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文档简介

学号：130145136姓名：肖刘鑫班级：工业工程A美国航空191号航班案例分析事故简介时间：1979年5月25日地点：奥黑尔国际机场飞机机型：DC-10-10事件后果：机毁人亡

伤亡人数：273人主要原因：维修程序错误使支架产生裂缝模型分析—SHEL模型S:软件H:硬件E:环境L:人LHELS差错容易在以人为中心的与硬件、软件、环境及其人之间的接点上模型分析—SHEL模型人—硬件：把引擎和支架一齐拆下来并且搁放了一夜才装回去，以致在支架和机翼接合区造成裂缝。人—软件：麦道公司并未为DC-10客机提供足够的设计细节及维修说明。飞机指示系统未准备显示状况。模型分析—SHEL模型人—环境：为了省下200多小时的维修工时及金钱人—人：1.放行人员没有检查出裂缝，维修经理没有纠正错误的维修程序。2.塔台人员没有及时告诉机长左发掉落。3.发动机维修必须在交接之前完成。模型分析—SHEL模型找到人与各界面的不匹配之处消除引起的原因减少差错的发生改进措施人-硬件：

按手册规定进行正确完整维修程序。人-软件：

制定标准维修手册，完善飞机指示警告系统。人-环境：

应用合理的方法减少维修成本，而不是投机取巧。人-人：管理层应监督制止不规范的行为，放行

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