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文档简介

——2———1—中医诊所备案信息表诊所名称诊所地址〔个人举办不填写此项〕法人资质证明编号〔个人举办不填写此项〕法定代表人〔个人举办不填写此项〕

姓 名身份证号码姓 名身份证号码

编号：联系联系主要负责人 医师资格证编码医师执业证编码执业类别姓名执业类别执业范围

执业范围执业证书编码其他医师〔可另附页〕姓名药学人员〔选填，可另附页〕姓名护理人员〔选填，可另附页〕医技人员 姓名〔选填，可另附页〕

执业证书编码专业〔或其他资质证书编码〕专业 执业证书编码专业 执业证书编码〔或其他资质证书编码〕诊所房屋平面布局图〔可另附页〕诊所设备清单〔可另附页〕全部制形式经营性质诊疗范围中医诊疗技术和方法技术除外〕备案人签字〔盖章〕托付办理人签字

国有□ 集体□ 股份□私有□ 其它□营利性□ 非营利性□诊疗科目中医〔专长〕医师执业范围本机构〔人〕承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。备案人〔盖章〕 签字：年 月 日签 字：年 月 日县级人民政府中医药主管部门意见 备案机关盖章： 审核人签字：年 月 日注：1、本表格一式三份。一份由申请人〔申请机构〕留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。2、执业人员依据实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。说 明人机构举办中医诊所，均需填写此表。一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码全都。参照原卫生部《卫位。其中，备案编号中反映卫生气构〔组织〕类别的代码〔4〕D218。原有的D212〔综合〕诊所的代码。二、具体填写工程说明〔一〕诊所名称命名的要求。〔二〕诊所地址为诊所所在的具体地址。〔三〕法人名称不填写此项。〔四〕法人资质证明编号和行业组织登记证书等。个人举办诊所的，不填写此项。〔五〕法定代表人个人举办诊所的，不填写此项。〔六〕主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。〔聘任〕的诊所负责人，并符合《中医诊所备案治理暂行方法》规定要求。〔七〕诊所房屋平面布局图平面布局图。〔八〕诊所设备清单全都。〔九〕全部制形式个人举办诊所的，全部制形式为私人全部制；法人机构举办诊所的，全部制形式依据法人机构全部制形式〔国有、集体、股份、私有等〕确定。〔十〕经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。〔十一〕诊疗范围诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围依据1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。〔专长〕中医〔专长〕医师资格考核确定的执业范围进展备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。〔专长医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医〔专长〕医师的执业范围。〔十二〕中医诊疗技术和方法〔专长〕医控的医疗安全隐患和风险的技术。〔十三〕备案人签字的，由法人机构的法定代表人签字。〔十

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