人类辅助生殖病历首页

人类辅助生殖病历首页日期

病历号女方姓名年龄职业文化程度民族身份证〔护照〕号码:丈夫姓名年龄职业文化程度民族身份证〔护照〕号码:通讯地址：邮政编码：联系电话：主诉：现病史：既往病史：肝炎：口无口有，结核：口无口有，肾脏疾病：口无口有，心血管疾病：□无口有，泌尿系感染：□无口有，性传播疾病史：□无口有，阑尾炎：口无口有，盆腔炎：口无口有，手术史：□无□有，其它：个人史：吸烟：口无口有一支/天，酗酒：口无口有，吸毒：口无口有，习惯用药：□无□有，药物过敏史：□无口有，重大精神刺激史：□无口有TOC\o"1-5"\h\z健康状况：过去一现在一一出生缺陷：口无口有一。月经史：初潮―岁，月经周期/，经量：□正常口多口少痛经：口有口无婚育史：近亲结婚：口是口否；再婚：口否口是;妊娠口否口是，末次妊娠时间年——月；孕—产—，人工流产次，自然流产—次，药流次，引产次，早产——次，宫外孕：左—次，右—次足月产一次，现有子女—人，领养子女：口否口是名。TOC\o"1-5"\h\z家族史：遗传病史口无；□有（详述）不孕不育病史口无；□有（详述）

女方姓名人类辅助生殖病历（2）病历号一般情况：T℃,P次/分，R次/分，BPKPa身高cm，体重kg,体重指数营养：口正常□异常发育：□正常□异常精神：口正常□异常毛发：口正常□异常皮肤粘膜：口正常□异常体淋巴结：口正常□异常格乳房：□正常□异常溢乳：口有□无检心：口正常□异常查肺：口正常□异常肝：口正常□异常脾：□正常□异常肾：□正常□异常脊柱四肢：口正常□异常其他：外阴：口正常□异常妇阴道：口正常□异常科宫颈：□光滑□糜烂（□轻□中□重）纳氏囊肿（□无□有）肥大（□有口无）检子宫：口前位□后位□平位大小：□正常□异常质地：□软□中□硬活动度：□活动□受限□固定压痛：□有口无查附件：左侧：□正常□异常—右侧：□正常□异常—滴虫：□有□无霉菌：□有□无清洁度：i度、n度、m度

其他:人类辅助生殖病历（人类辅助生殖病历（3）助孕前常规检查血常规血红蛋白g/L红细胞计数X1012/L白细胞计数X109/L血细胞容积％血小板X109/L血沉mm/H尿常规血型型Rh因子凝血功能PTKPTT基础内分泌FSHmiu/mlE2pg/mlPng/mlPRLng/mlLHmiu/mlTng/mlTORCH弓形虫巨细胞病毒风疹病毒单纯疱疹病毒乙肝HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHBcAb-IgMHCVHCVAbHIVHIVAb：梅毒抗体血清抗精子抗体肝功GPTU/LGOTU/L肾功血肌酐血尿素氮染色体宫颈刮片宫颈涂片衣原体子宫内膜活检宫腔镜腹腔镜子宫输卵管通液子宫输卵管造影子宫形态左侧输卵管右侧输卵管心电图女方姓名病历号

妇科B超人类辅助生殖病历（4）女方姓名病历号诊断：诊疗计划：医师：病程记录：要特别注意，实施人类辅助生殖技术过程中发生的各种操作、手术和实验室操作、知情同意、疑难病历讨论、病情的变化和治疗的过程等必须要有详细记录，必要时要有专页记录。止匕外，还应填写男方病历。缶七加々女方姓名人类辅助生殖男方病历（1）病历号姓名年龄职业文化程度民族身份证〔护照〕号码：通讯地址：邮政编码：联系电话：初诊时间：年月日主诉：现病史：既往病史：肝炎：口无□有结核：口无口有，心血管疾病：口无□有，，性传播疾病史：口无口有，泌尿生殖病史：口无□有，其它：个人史：吸烟：口无口有一支/天，酗酒：口无口有，吸毒：口无口有，习惯用药：□无□有，药物过敏史：□无口有，重大精神刺激史：□无口有健康状况：过去现在出生缺陷：口无口有。婚姻史：近亲结婚：口是口否；再婚：口否口是；家族史：遗传病史口无；□有（详述）不孕不育病史口无；口有（详述）

一般体格检查：身高cm体重Kg血压Kpa指距cm上下身比人类辅助生殖男方病历（2人类辅助生殖男方病历（2）女方姓名.

病历号生殖系统专科检查第二性征胡须：口有□无喉结：口正常□异常阴毛：口正常□异常乳房：口正常□异常生殖系统检查阴茎长度：cm睾丸：体积：左ml质地：左口正常口异常右ml右口正常□异常附睾：左口正常□异常右口正常□异常输精管:左口正常□异常右口正常□异常精索静脉：左□正常□异常右口正常□异常前列腺：□正常□异常其它精液常规分析日期年月日禁欲天数天液化时间min色量ml粘稠度PH密度x106/ml存