药物安全与风险防范

药物安全与风险防范风险认识人类对风险的认识和掌握是一个漫长的过程居安思危防患于未然风险管理风险管理产生于20世纪初的西方工业化国家20世纪30年代以来风险管理逐步应用于政府、企业、学术界20世纪90年代美国首先在药品领域引入风险管理思想风险管理概述概念在医院内通过各种有效的措施，发现、评估、预防和控制药品风险，以实现患者用药收益（效益）最大化、风险最小化的动态管理过程。意义减少药学服务过程中的各类风险因素，确保药学服务的安全性和药物治疗的有效性，降低风险事件的发生。范围医院药品风险潜伏于药品在医院流通使用的整个周期，涵盖药品采购、储存、用药决策、药品调配、发药或护士对医嘱的执行及患者用药的依从性等环节。医院药品风险管理医院药事风险管理关注点Part1药品供应药品准入、采购制度、验收记录、储存养护药品监管特殊管理药品、易混淆药品、高危药品、抗菌药物管理等用药决策与药学监护处方点评、处方调剂与医嘱执行药品不良反应监测不良反应监测、药品召回管理药品信息药品信息管理、用药咨询服务医院药事管理具体内容药品准入采购与验收储存与养护药品短缺问题医院药品供应药品品种选择原则药品风险药品内在质量药品品种选择举例同类药品的综合评价药品准入药品品种选择原则医院等级评审中药品品规数西药≤1200中成药≤300基本药物优先使用医保药物优先选择来源：固有风险人为风险包括：已知的和未知的不良反应不合理用药药品质量问题用药差错认知局限--金少鸿，中国药品生物制品检定所化学药品检定首席专家药品风险羟乙基淀粉羟乙基淀粉40（价格较低，基药），分子量较低,

维持血容量时间短且动态不稳定，国外已不再使用。羟乙基淀粉130/0.4（价格较高），中等分子量，血浆扩容效力持久，药物蓄积倾向低，过敏反应低。国家食品药品监督管理总局发布第60期《药品不良反应信息通报》，提醒关注含羟乙基淀粉类药品对严重脓毒血症患者的肾损伤及死亡率增加风险。药品固有风险右旋糖酐40右旋糖酐40广泛应用于各种休克、血栓性疾病、肢体再植和血管外科手术等。由于临床应用广泛，不良反应时有发生，甚至发生严重的过敏性休克死亡，急性肾衰竭致死亡，孕妇引发死胎等严重事件。说明书中注明“肝功能不全者慎用”，肝胆胰脾疾病是发生过敏性休克死亡的高风险因素。严重胃肠道疾病本身可由于呕吐腹泻、胃黏膜水肿、体液丢失等症状引起休克，机体处于相对高敏状态，此时应用右旋糖酐40更易致敏，且过敏反应强烈易致恶化。不当联用（如复方丹参注射液、维脑路通注射液、丹参川芎嗪注射液等）亦可增加过敏性休克死亡的风险。妊娠患者会使过敏性休克死亡风险成倍增加，建议孕妇禁用。药品固有风险陈锡创.《右旋糖酐40致过敏性休克死亡危险因素的Logistic回归分析》，医药导报，2014.33（9）.药品标准国家标准《中华人民共和国药典》卫生部部颁标准和地方药材规范药品内在质量的外在形式包装、外观、口感影响药品内在质量的因素药品本身性质（氧化、吸湿）生产工艺厂房环境及设备设施辅料质量储存条件（温度、湿度、光）药品内在质量假劣药品是最为凶险的药品风险源钠钙玻璃瓶装碳酸氢钠注射液瓶内出现碎屑为何禁而不止？标准缺失我国对玻璃包材无明细法规要求唯成本论非PVC多层共挤膜+高阻隔膜袋（软袋）十几元/只中性硅玻璃瓶进口8元/只；国产4.5元/只普通钠钙玻璃瓶0.5元/只文件执行不力（132号文）未出台细则加强督察监管药品包材引入的安全隐患软袋液体漏液现象软袋液体出现渗漏、掉胶塞现象，造成用药安全隐患及工作量增大等问题。药品包材引入的安全隐患2012年11月、12月、2013年1月原装破损液体统计表厂家月份ABCD11月16289276604759091177412月1662597716784297117281月1229991185429153510964总数45215027231325174134466破损数32178137165破损率（‰）0.07080.65370.54424.7873液体一品多规现象同一品种、同一规格、多个厂家隐患增加差错几率降低工作效率，增加工作量占用过多人力物力药品品种选择举例注射用红霉素VS注射用阿奇霉素同属于大环内酯类抗菌药物，红霉素需一天多次给药，6h一次，注射时疼痛明显，患者耐受性差。阿奇霉素比红霉素抗菌谱广对非典型致病菌作用强于红霉素。氧氟沙星注射液VS左氧氟沙星注射液同属于喹诺酮类抗菌药，氧氟沙星是左旋和右旋的混合体，其药理作用主要显示于左旋体，故左氧氟沙星比氧氟沙星的抗菌作用增强，不良反应减少。药品品种选择举例药理作用同种口服药物不同剂型如薄膜衣片和胶囊剂选择依据：药品质量层次、价格因素、工信部企业排名变相换包装/换规格药品品种选择举例剂型因素长链脂肪乳VS中长链脂肪乳长链脂肪乳：新生儿和婴儿可用中长链脂肪乳：婴儿慎用/目前尚无将本品用于新生儿、婴幼儿或儿童的经验药品品种选择举例LCTMCT碳链长度16~246~12能量密度（kcal/g）99渗透压等渗等渗必需脂肪酸有无肉碱需要不需要氧化代谢率快更快生酮作用少多大量输注安全C8辛酸有神经毒性保障儿科用药甲硝唑注射液250ml:0.5g（2009版国家基本药物目录甲硝唑项下包括口服常释剂型、注射液）100ml:0.5g（2012版国家基本药物目录甲硝唑项下为片剂、胶囊：0.2g；氯化钠注射液：100ml:0.5g）药品品种选择举例基药优先不同厂家的同一药品阿托伐他汀立普妥（辉瑞制药）10mg*7粒零售价￥53.56尤佳（河南天方）10mg*7粒零售价￥29.90二甲双胍迪化糖锭（澳大利亚爱华）500mg*30粒零售价￥23.80格华止（上海施贵宝）500mg*20粒零售价￥29.10二甲双胍片（天津太平洋）250mg*100片零售价￥2.10卡托普利卡托普利（山东永宁）25mg*100片零售价￥2.70开博通（上海施贵宝）12.5mg*20片零售价￥22.10药品品种选择举例价格因素同类药品的综合评价应用科学方法对同类药品进行综合评价Meta分析检索英文数据库Pubmed、Cochrane图书馆、Embase、Medline，中文数据库中国知网、万方、维普全文期刊数据库，确定对照药物，搜集并筛选国内外关于目标药物与对照药物治疗相应疾病的随机对照试验的文献，采用RevMan5.0软件进行数据分析。经济学评价依据Meta分析与临床专家咨询对目标药物建立决策树模型，计算CER（成本效果比）、ICER（增量成本效果比），进行成本-效果分析，结合临床专家意见确定疗效期望值最高的药物。同类药品综合评价举例1：质子泵抑制剂（PPIs）兰索拉唑，与埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑进行比较评价。Meta分析共纳入11个随机对照试验，9345例患者，结果表明，治疗胃食管反流4w和8w后，兰索拉唑疗效均略差于其它PPIs（奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑）。四种PPIs的成本效果分析表明：奥美拉唑CER、ICER均最低，表明在本研究中奥美拉唑组为治疗胃食管反流疗效期望值最高的药物。同类药品的综合评价同类药品综合评价举例2：美罗培南与亚胺培南/西司他丁进行比较评价。Meta-分析共纳入5个随机对照试验，861例患者，结果表明治疗5~10天后，美罗培南与亚胺培南/西司他丁在治疗腹腔感染中的远期疗效无明显差异。两种药物的成本效果分析表明，亚胺培南/西司他丁组治疗腹腔感染CER、ICER均较低，故本部分研究中亚胺培南/西司他丁为治疗腹腔感染期望值较高的药物。同类药品的综合评价同类药品的综合评价DPP-4抑制剂抑酶活性降糖效力肝功能不全肾功能不全日金额（元）西格列汀24小时97%，24小时后91.7%单药强效降低HbAlc(糖化血红蛋白)1.0%（基线值为8.7%），联合二甲双胍比二甲双胍单药进一步降低HbAlc

0.9%（基线值为8.5%）轻、中度可用，重度不推荐使用轻度可用，中度1/2剂量，重度1/4剂量9.94维格列汀一天两次给药24小时90.6%联合二甲双胍临床研究结果显示比二甲双胍单药进一步降低HbAlc0.5%（基线值为8.1%）不推荐使用轻度可用，中、重度不推荐使用10.49沙格列汀24小时80%，24小时后73.5%单药降低HbAlc0.5%（基线值为8.1%），联合二甲双胍比二甲双胍单药进一步降低HbAlc0.4%（基线值为7.9%）轻度可用，中度慎用，重度不推荐使用轻度可用，中、重度1/2剂量9.94阿格列汀24小时90%，24小时后75%单药治疗和与二甲双胍联合治疗，阿格列汀25mg/日单药降低HbAlc0.58%，联合二甲双胍比二甲双胍单药进一步降低HbAlc0.69%。轻、中度可用，重度不推荐使用轻度可用，中度1/2剂量，重度1/4剂量4.50利格列汀单剂量24小时80%，给药2~5天95%单药降低HbAlc0.87%，联合二甲双胍治疗HbAlc较基线降低0.49%。可用可用10.43生产企业资质审核药品资质审核配送企业资质审核资质审核常见问题：资质过期或不全药害事件2006年，齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液导致多名患者肾功能衰竭，引发齐二药大案。2006年，安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖（欣弗）注射液药害事件。2007年，上海医药（集团）有限公司华联制药厂生产的注射用甲氨蝶呤药害事件。2007年，广东佰易药业有限公司生产的静注人免疫球蛋白携带丙肝病毒事件。2008年，江西博雅生物制药有限公司生产的静脉注射用人免疫球蛋白致死事件。2008年，黑龙江省完达山制药厂的刺五加注射液夺命事件。2009年，冒充广西平南制药厂的“糖脂宁胶囊”假药，导致糖尿病患者死亡事件。2009年，江苏爆人用狂犬疫苗造假大案，21万份问题狂犬疫苗流向27个省市。2010年，媒体爆称山西近百名儿童注射疫苗后或死或残，引发全社会关注。2011年，蜀中制药爆出以苹果皮为原料生产板蓝根的丑闻。药品资质档案药品采购药品采购制度基本用药供应目录临时采购药品按需采购药品抗菌药物药品验收药品采购与验收药品采购制度基本用药供应目录

山东大学齐鲁医院药品信息网站基本用药供应目录基本用药供应目录临时采购药品备案表临时采购药品管理临时采购药品管理医院内部网站按需采购药品备案表按需采购书面申请按需采购药品管理按需药品采购管理规范抗菌药物采购流程，减少抗菌药物滥用现象书面申请按需备案表目录外申请表药敏试验报告抗菌药物采购管理验收记录必须注明药品通用名称、剂型、规格、产品批号、有效期、生产企业、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收结论、验收人员签名等内容。验收入库记录保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。进口药品的验收要索取加盖供货公司红印章的《进口药品注册证》和《进口药品检验合格证》；生物制品的验收要索取加盖供货公司红印章的《生物制品批签发证》；需要冷藏的药品要检查药品运输的冷藏措施。有下列情况之一，应拒绝接受：发票数量与送货数量不符；药品破损；药品过期或接近失效期；运送条件不符，如：需冷藏的药品在运送过程中未冷藏保存。药品验收记录“分区分类、货位编号”的方法定位存放，实行色标管理按失效期远近顺序依次存放，以保证药品先进先出，近效期先出温湿度要求常温库温度应当保持在10-30℃；阴凉库温度不应超过20℃；凉暗处（避光并不超过20℃）；冷藏库（柜）温度应保持在2-8℃；仓库的相对湿度应当保持在35%-75%依据药品储存条件储存养护，每个工作日进行库存药品质量检查避光药品、急救药品、需冷藏药品麻醉药品、一类精神药品专库存放，双人双锁管理高危药品专架存放，设置统一警示标识毒性药品专柜加锁，专人保管温湿度检测、调节设施；防盗设施药品储存与养护质量控制指标药品供应满足率≥99%(按医院基本药品目录计)；饮片供应充足率≥99%；药品价格正确率100%；药库盘点帐物相符率100%；特殊药品账物相符率100%；85％以上药品库存周转率≤10～15日；药库库存药品合格率100%；药库出库药品合格率100%；抽检质量合格率≥99.8%；药品通用名称使用率100%；药品生产企业与院基本供应目录100%对应；中草药、免煎颗粒加成率25%，中成药、西药加成率15%；药品价格500元以上加价75元；常温库：10℃～30℃；阴凉库：不超过20℃冷处温度：2℃～8℃相对湿度：35～75%。冷链设施设备与规模和品种相适应的冷库用于冷库温度自动监测、显示、记录、调控、报警的设备冷库制冷设备的备用发电机组或双回路供电系统对有特殊低温要求的药品，应当配备符合其储存要求的设施设备冷藏车及车载冷藏箱或保温箱等设备储存、运输设施设备的定期检查、清洁和维护应当由专人负责，并建立记录和档案冷藏药品储存与流通--2013版GSP第49条、52条药品效期管理网上采购（采购员）验收登记（保管员）退回企业入库（保管员）配送企业配送少量、多次采购入库预警按规定上报、退货按规定上报、销毁效期小于6个月（含6个月）特需

定期盘点养护效期大于6个月效期小于6个月（含6个月）正常使用滞销过期失效药品效期管理处理流程药品储存与养护原料药短缺甲巯咪唑、依托泊苷、注射用绒促性素注册证到期利奈唑胺、尼可林包装质量问题碳酸氢钠注射液基本药物大幅涨价，不能正常配送叶酸、缩宫素价格超过省零售价普萘洛尔价格较低，厂家不再生产金刚烷胺、VitD3注射液生产企业GMP认证期间停产用药单元计划不周，请领不及时药品短缺药品短缺问题六部委文件《关于保障儿童用药的若干意见》（国卫药政发[2014]29号）指出：当前我国儿童用药适宜品种少、适宜剂型和规格缺乏、药物临床试验基础薄弱、不规范处方行为和不合理用药等问题突出。2012版《国家基本药物目录》中儿童用药化药部分有288种口服药物：儿童专用药物1种儿童可用药物207种（71.88%）含新生儿用药说明药物19种（6.6%）中成药部分9种儿童用药剂型以颗粒为主，共20种规格，其中9种为独家品种目前我国儿童可用的专用药品品种仅占药物总数的2%，且儿童用药大多缺少详细的用药信息，往往只能在成人用药的基础上“酌情减量”，易造成用药剂量不足或过量，存在严重的安全隐患。--李友佳，杨世民《国家基本药物目录》儿童用药分析及思考中国药事2014年第28卷第4期儿科药品短缺问题儿科药品短缺问题疾病名称所需研发或注册审批的药品名称类型该品种现状癫痫苯巴比妥21抽动症盐酸硫必利11婴儿痉挛ACTH11哮喘信必可（布地奈德福莫特罗）80/45mg31哮喘舒利迭（氟替卡杉/沙美特罗）50/100mg25/75mg31哮喘顺尔宁（孟鲁斯特）5mg/片31哮喘氨茶碱针剂21缺铁性贫血健脾升血果味11呼吸阿莫西林/克拉维酸果味11呼吸阿莫西林果味11呼吸红霉素针剂11营养脂溶性维生素21高胰岛素血症诺和生11高胰岛素血症低血糖二氮嗪11胃肠炎吗丁啉混悬液21备注：类型:1缺乏品种2缺乏剂型3缺乏规格4缺乏包装该品种现状：1国内外均为上市2国外已上市3国内已上市，但仅有进口品种4国内供应缺乏或停产我院组织对目前儿童用药的现状调研，结论如下：建议口味上有所改善，加适用于儿童口味（如草莓味）。‚建议剂型上考虑儿童用药剂量。ƒ生产时考虑儿童用药特点，选用混悬液或颗粒包装。目前临床上儿童用药缺少的品种、剂型、规格和包装（见下表）：特殊管理药品易混淆药品高危药品药品效期管理手术室基数药品管理其他药品监管特殊标识管理多种规格外形相似药名相似精、麻、毒类药品避光药品贵重药品化疗药品冷藏药品冷藏温度高危药品兴奋剂近效期药品标识应统一药品警示标识特殊管理药品（麻、精、毒、放）管理管理机构-制定规章制度、职责、监督、检查；药库管理-采购、验收、入库、出库、账册管理、报残损处理等；药房（调剂室）管理-确定合理基数、领药、入账、保管、核发、出账、处方管理、病区基数核查、空安瓿和废贴的回收与监督销毁等；病区基数管理-申请合理基数、领药、保管、使用登记、交接班登记等。特殊管理药品管理盐酸哌替啶注射液麻醉药品标识保险柜特殊管理药品警示标识特殊管理药品管理麻醉药品目录含麻醉药品的复方制剂管理2004年3月19日，国家食品药品监督管理局印发通知：每剂量单位含麻醉药品不得超过规定限量，且不含其他列入特殊管制药品的复方制剂按处方药管理。含可待因以含可待因碱计不超过15mg含双氢可待因以含双氢可待因碱计不超过10mg含羟考酮以羟考酮碱计不超过5mg含右丙氧芬以右丙氧芬碱计不超过50mg含麻醉药品的复方制剂管理氨酚羟考酮片（泰勒宁）成分：每片含盐酸羟考酮5mg（相当于羟考酮4.4815mg），对乙酰氨基酚325mg。羟考酮可引起呼吸抑制，年老体弱和不能耐受的患者在给与较大初始剂量的羟考酮或与其它呼吸抑制药物联用时，发生呼吸抑制危险性更高，其呼吸抑制作用可引起二氧化碳潴留和继发性脑脊液压力升高。含麻醉药品的复方制剂管理氯芬待因片（舒尔芬）成分：每片含双氯芬酸钠25mg（相当于羟考酮4.4815mg），磷酸可待因15mg。可待因大量使用可刺激大脑产生兴奋感，出现病态性嗜好等依赖性反应。含麻醉药品的复方制剂管理含麻醉药品的复方制剂由特殊管理药品转化为处方药管理，且多为常释剂型，从易获得性和药物剂型而言，误用、滥用的风险较大。--北京大学大三医院药剂科杨毅恒幻灯片53行政法规：《易制毒化学品管理办法》2005种类：麦角酸、麦角胺、麦角新碱类和麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质药品类易制毒化学品含麻黄碱类复方制剂的管理2012年9月4日国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部发布了《关于加强含麻黄碱类复方制剂管理有关事宜的通知》，将单位剂量麻黄碱类药物含量大于30mg（不含30mg）的含麻黄碱类复方制剂，列入必须凭处方销售的处方药管理。如盐酸麻黄碱滴鼻液由非处方药转换为处方药。含麻黄碱类复方制剂每个最小包装规格麻黄碱类药物含量口服固体制剂不得超过720mg，口服液体制剂不得超过800mg。麻黄碱注射液易制毒药品标识易制毒药品警示标识易制毒药品管理易混淆药品名称相似多种规格剂型不同易混淆药品管理看似标识看似标识西咪替丁注射液胞磷胆碱注射液易混淆药品易混淆药品管理药品名称相似（听似）药品包装相似（看似）药品包装相似（看似）药品包装相似（看似）注射用兰索拉唑（不同厂家）复方氨基酸（不同规格）转化糖注射液/转化糖电解质注射液甘露醇注射液/甲硝唑氯化钠注射液易混淆药品易混淆药品管理看似标识听似标识一品双规标识一品双规药品易混淆药品管理国际美国医疗安全协会(ISMP)于2003年创建高危药品目录，并定期更新。2008年，ISMP将100mL以上灭菌注射用水（供注射、吸入或冲洗用）列入高危药品目录。现行为2012年更新版本。国内2012年3月，中国药学会医院药学专业委员会参照美国ISMP2008年公布的19类及13种高危药品目录，制定了《高危药品分级管理策略及推荐目录》《目录》根据高危药品使用频率、用药错误后患者风险分为ABC三级，A级风险最高。将中国特有的中药注射剂归到C级高危药品；加入一个仅在国内应用的西药品种--凝血酶冻干粉。高危药品目录医药经济报2012年12月21日A02版高危药品标识化疗药品标识高危药品警示标识高危药品管理山东大学齐鲁医院高危药品目录

高危药品目录近效期药标识新批号新批号药品标识药品效期警示标识药品效期管理病区抢救车药品基数管理放射科、导管室、CT室、磁共振室大液体基数管理手术室药品长期滞纳不用药品缺乏统一管理缺少药师审方环节基数药品管理其他需要加强管理的药品细胞毒药品血液制剂生物制剂应急药品解毒药品化学危险品处方调剂处方点评医嘱执行用药监护用药决策与药学监护剂量差错剂型差错数量差错品种差错（易混淆药品、相邻药品）用法差错药师发药交代与指导（有没有，是否全面，患者能否理解）药品调配与核发四查十对自动发药设备自动发药设备自动发药设备依据《处方管理办法》，遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”、“临床路径”对临床超说明书用药的监控措施与记录建立临床用药监控和超常预警体系，干预临床超常用药趋势，制定改进措施，并对改进措施进行追踪评价，持续改进。定期进行处方质量检查不合理处方≤1%处方药品通用名使用率达到100%。处方点评遴选药物不适宜诊断与用药不符特殊人群用药给药途径不适宜载体/溶媒选择不适宜用法用量不适宜配伍禁忌操作失误处方点评遴选药物不适宜诊断：上呼吸道感染/用药：氨曲南上呼吸道感染主要是病毒，氨曲南只针对葛兰氏阴性菌，故无效。诊断：社区获得性肺炎/用药：头孢他定头孢他定对社区获得性肺炎常见的肺炎链球菌无效。诊断：疱疹性咽炎/用药：阿奇霉素，头孢曲松疱疹性咽炎由柯萨奇病毒引起，没有应用抗菌药物的指征诊断：急性乳腺炎/用药：氨曲南主要病原菌为金黄色葡萄球菌，氨曲南不能覆盖处方分析遴选药物不适宜患者女，孕妇，医生开具七味清咽气雾剂成分：山豆根射干玄参麦冬蟾酥麝香冰片处方中麝香为孕妇禁用药物，蟾酥、冰片为孕妇慎用药物，该药品为妊娠禁用药。处方分析给药途径不适宜头孢美唑2g肌肉注射喜炎平40mg灌肠头孢唑林1g外用庆大霉素8万u雾化吸入处方分析载体选择不适宜10%葡萄糖100ml

奥美拉唑40mgivdrip8am分析：氯化钠注射液的pH值为4.5～7.0，一般控制在6，奥美拉唑在pH值较高的0.9%氯化钠注射液中更为稳定。我国药典规定葡萄糖注射液pH值为3.2～5.5，一般控制在4左右，故应用0.9%氯化钠溶液稀释，此处方为不合格处方。处方分析载体选择不适宜

5%葡萄糖250ml

硫辛酸0.6givdrip8am

分析：硫辛酸可阻止蛋白质的糖基化作用，抑制醛糖还原酶，阻止葡萄糖或半乳糖转化成为山梨醇，可防止糖尿病、控制血糖及防止因高血糖造成的神经病变。

应用生理盐水稀释，故此处方为不合格处方。处方分析载体选择不适宜

0.9%氯化钠250ml

多烯磷脂酰胆碱10mlivdrip分析：多烯磷脂酰胆碱含有大量的不饱和脂肪酸（主要为亚油酸、亚麻酸和油酸），用于各种类型的肝病。与林格氏液、氯化钾等电解质溶液混合后输液会变浑浊或出现絮状物，因此只能用葡萄糖注射液进行稀释。禁用含电解质的溶液稀释,故此处方为不合格处方。处方分析用量不适宜患儿，8个月，蒲地蓝消炎口服液，口服5mL/次。药物用量过大，依据《临床用药须知》小儿药物剂量的换算，8个月小儿用药剂量相当于成人用量的1/7~1/5，约1.5~2mL。处方分析用量不适宜

10%葡萄糖500ml

维生素C2g

维生素B60.2g

10%氯化钾2g

ivdrip

分析：10%氯化钾的输液浓度应为3

‰

，500ml液体内最多加10%氯化钾1.5g，故此处方为不合格处方。处方分析配伍禁忌

10%葡萄糖500ml

维生素C2g

胰岛素

4单位ivdrip8am

分析：维生素C为氧化还原剂,与胰岛素合用可影响胰岛素效价，故此处方为不合格处方处方分析

配伍禁忌生理盐水250ml

维生素B60.2g

地塞米松

5mgivdrip8am

分析：维生素B6用于维生素B6的缺乏及治疗，地塞米松属糖皮质激素，此类药物可拮抗维生素B6或增加维生素B6经肾排泄，可引起贫血或周围神经炎，两者不可同时配伍，故此处方为不合格处方。处方分析

配伍禁忌5%葡萄糖250ml

三磷酸腺苷二钠40mg辅酶A200iu

维生素B6注射液0.2g)ivdripqd8am分析：三磷酸腺苷二钠在pH8-11时稳定，遇酸性则产生沉淀，维生素B6为水溶性盐酸吡多辛，pH3-4，可使前者产生沉淀。处方分析配伍禁忌5%葡萄糖500ml三磷酸腺苷二钠40mg

辅酶A100iu氯化钾注射液0.2givdripst

肌苷0.4g分析：辅酶A（浓度为50iu/ml，pH5.5）与肌苷注射液（浓度为50mg/ml，pH8.8-9.1）混合后，药物的稳定性下降。处方分析操作失误

5%葡萄糖250ml

二羟丙茶碱500givdrip

分析：二羟丙茶碱规格为250mg/支，最大用量为3支，此处方应录入500mg，错录入500g，故此处方为不合格处方。医师处方转抄（录）错误处方分析溶媒选择错误奥沙利铂加入0.9%氯化钠注射液

分析：奥沙利铂属于草酸铂，与氯化钠注射液合用时氯离子发生取代反应，同时进行水合反应，生成类似顺铂的二氨二氯铂及水化后的杂质，从而使奥沙利铂疗效降低，不良反应增加。静脉用细胞毒药物不合理医嘱分析沈鸿.静脉用细胞毒药物的不合理医嘱分析.医药导报2014.33（9）.溶媒选择错误依托泊苷加入5%葡萄糖注射液中分析：依托泊苷在5%葡萄糖注射液中不稳定，可形成细微沉淀，疗效降低。静脉用细胞毒药物不合理医嘱分析沈鸿.静脉用细胞毒药物的不合理医嘱分析.医药导报2014.33（9）.溶媒选择错误紫杉醇脂质体加入0.9%氯化钠注射液中分析：脂质体结构在0.9氯化钠注射液等电解质中会被破坏，导致药物发生聚集，对人体产生危害，使用时应用葡萄糖注射液稀释。静脉用细胞毒药物不合理医嘱分析沈鸿.静脉用细胞毒药物的不合理医嘱分析.医药导报2014.33（9）.溶媒量选用不当吉西他滨加入0.9%氯化钠注射液500ml中分析：吉西他滨说明书中明确指出单次静脉滴注时间通常为30min，延长滴注时间可加重不良反应。长春瑞滨加入0.9%氯化钠注射液500ml中分析：长春瑞滨说明书中指出药物必须溶于0.9%氯化钠注射液并于短时间内（15~20min）静脉输注，且溶媒量过大，药物浓度降低，影响治疗效果。静脉用细胞毒药物不合理医嘱分析沈鸿.静脉用细胞毒药物的不合理医嘱分析.医药导报2014.33（9）.药物用法不当环磷酰胺加入0.9%氯化钠注射液40mL，静脉滴注分析：应为静脉推注，若需滴注则应以100mL或250mL的溶媒量为宜。静脉用细胞毒药物不合理医嘱分析沈鸿.静脉用细胞毒药物的不合理医嘱分析.医药导报2014.33（9）.前列地尔适应症：治疗慢性动脉闭塞症（血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等）引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。脏器移植术后抗栓治疗，用以抑制移植后血管内的血栓形成。动脉导管依赖性先天性心脏病，用以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机手术治疗。用于慢性肝炎的辅助治疗（不同的说明书有差异）。超说明书用药超说明书使用案例患者张某，女，27岁，2014.6.6-6.24入住ICU。因既往反复口腔溃疡病史4年，恶心、呕吐、尿少伴发热5天入院。入院时查血肌酐值Cr518.9μmol/L，使用前列地尔注射液2ml+10mlNSivbid（6.6-6.13），Cr值变化如下：6.6Cr518.9μmol/L6.9Cr189μmol/L6.12Cr79μmol/L6.13Cr54μmol/L治疗有效，但是超出说明书规定适应症范围。超说明书用药注射用乌司他丁适应症：急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎、急性循环衰竭的抢救和辅助用药、全身炎症反应患者、脓毒症患者、CPB及CPB围术期等的炎症反应、术后炎症反应造成肺损伤患者、需要CPB术的患者用法用量：每次10万U溶于500ml5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液静脉滴注每日1-3次，或每次10万U溶于2ml0.9%生理盐水注射液中，每日缓慢静脉推注1-3次。超说明书用药超说明书使用案例乌司他丁15万U溶于100ml0.9%NS静滴[1]乌司他丁20万U，tid（日剂量60万U）[2]首先应用乌司他丁20万U加入生理盐水30ml中静脉推注，再用乌司他丁100万U持续微量泵入，速度为5万U/h，连用7d[3]《危重病例救治与分析》建议乌司他丁用量定为200万-400万U/d，6h一次。超说明书用药[1].毛一雷.《胰蛋白酶对肝切除患者肝功能和炎症因子的影响》[2].林洪远等.《乌司他丁、α1胸腺肽联合治疗严重脓毒症—一种新的免疫调理治疗方法的临床研究》[3].钟德福.《大剂量乌司他丁治疗感染性休克临床观察》.超说明书使用案例硫辛酸注射液适应症为糖尿病周围神经病变引起的感觉异常，但目前广泛应用于手术后患者，其适应症并未涵盖诊断病症。注射用香菇多糖用法用量：静注。一次1～2mg，一周2次，用2ml注射用蒸馏水振摇溶解，加入250ml生理盐水或5%葡萄糖注射液中静脉滴注，或用5%葡萄糖注射液5～10ml完全溶解后静注。临床用于心肺功能不全患者需控制输液总量时，医师处方中常将溶媒减至100ml静脉滴注。超说明书用药《药品说明书和标签管理规定》第九条规定，药品说明书的基本作用是指导安全、合理使用药品。药品说明书是载明药品重要信息的法定文件，是选用药品的法定指南，是药品情况说明重要来源之一，也是医师、药师、护师和病人治疗用药时的科学依据。思考1：超说明书用药能否保证药品使用的安全和有效？思考2：有明确证据支持的超说明书用药应如何规范使用？超说明书用药药液配制专用溶媒有些药品例如奥美拉唑和硫普罗宁须用专用溶媒溶解，否则会影响药物稳定性。特殊要求5%葡萄糖注射液：吡柔比星、高三尖杉酯碱、奥沙利铂、紫杉醇脂质体0.9%氯化钠注射液：长春瑞滨、吉西他滨、依托泊苷、环磷酰胺、氟达拉滨包材选择PVC材料输液器对多西他赛、紫杉醇、硝酸甘油注射液等药物有较大吸附性，应选择非PVC给药设备。给药途径TPN应经中央静脉滴注，否则易引起脂肪栓塞医嘱执行医嘱执行静脉滴注速度例如：喹诺酮类药品滴注时间不得低于2h，应注意监控滴速药品化学性质冷藏药品（例如：前列地尔注射液、胰岛素）避光药品（例如：左氧氟沙星注射液、维生素K1注射液）现用现配（例如：青霉素、阿霉素）*冷藏药品、现用现配药品若未及时用药或未严格按时间段用药，都可导致药效降低医嘱执行输注有配伍禁忌的两种药品时应更换输液器患者常应用二联抗生素如：头孢菌素类药品与氨基苷类药品，但应用两类药品时不得使用同一输液管道，否则会增加肾毒性，故在更换两类药品之间应冲洗或更换输液器。医嘱执行关于头孢类抗生素皮试的探讨头孢菌素类药物使用前是否做皮试，长期以来临床上一直存在争议。司延斌、赵志刚[1]对国内32家医院调查结果为：对所有头孢菌素使用前先皮试的占56.2%，仅对青霉素过敏者使用头孢菌素前皮试的占40.4%。在医院不同病区中，以拟用头孢菌素原液做皮试的占69.7%，以青霉素做皮试液的占12.0%。而相当多的医院则以一种价格便宜的头孢菌素皮试液替代所有头孢菌素进行皮试。药品说明书规定不一有的药品说明书注明使用前应进行皮试，而大多数药品说明书中注明对头孢菌素过敏者及青霉素过敏性休克或即刻反应史者禁用。[1]司延斌，赵志刚.对全国部分地区医疗机构头孢类抗菌药物皮肤过敏试验的调查与分析[J].中国临床药理学杂志，2009，2（52）：161-162.头孢米诺（哈尔滨誉恒）说明书中规定应进行皮试头孢尼西说明书中规定对头孢菌素类过敏禁用；青霉素或其他过敏史者慎用头孢哌酮钠舒巴坦钠（哈药集团）说明书中规定已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其它头孢菌素类抗生素过敏者禁用关于头孢类抗生素皮试的探讨教科书《基础护理学》、《新编护理学基础》均规定：头孢菌素类药物因可引起过敏反应，用药前须做皮肤过敏试验，但《中国药典》和药品说明书等具有法律效力的标准中未作明确规定，临床执行混乱，随意性大[2]。头孢类药物皮试液的浓度和配制方法均无统一标准[2]头孢菌素致敏现状[3]收集国内头孢菌素3年的不良反应共330例，其中变态反应有131例，占39.7%。头孢唑林发生变态反应的例数最多。头孢菌素的致死过敏性休克死亡共5例，占1.52%。[2]乔庆月.头孢菌素药物皮试的研究进展[J].

《中国医学创新》,2014,11(16):154-156.[3]毛路涵.头孢菌素类药物的皮试现状及必要性的研究[J].大家健康，2013，7（10）：217-218.医嘱执行医嘱执行关于头孢类抗生素皮试的探讨查阅近五年关于头孢菌素类皮试研究的文献33篇，问题集中于：是否做皮试，用什么药做皮试，皮试液的浓度和配制方法无法定标准原药稀释做皮试会造成药品浪费，增加患者经济负担如果进行头孢菌素皮试，必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也不能用某一种头孢菌素配制成皮试液替代所有头孢菌素类药物进行皮肤过敏试验。[2]乔庆月.头孢菌素药物皮试的研究进展[J].

《中国医学创新》,2014,11(16):154-156.细胞毒药物监测血药浓度监测，指导临床剂量调整，降低严重不良反应发生率氟尿嘧啶对超出5-FU治疗安全窗的患者，适当降低下一周期5-FU应用剂量；对低于5-FU治疗安全窗的患者，适当增加下一周期5-FU应用剂量。紫杉醇控制药物暴露靶向范围，以避免或降低紫杉醇导致的严重不良反应。治疗药物监测细胞毒药物监测基因检测二氢嘧啶脱氢酶（DPD）活性及基因多态性检测在患者应用氟尿嘧啶前行DPD活性及基因多态性检测，对存在DPD活性降低或DPD杂合突变或纯合突变的患者不用或减量应用氟尿嘧啶。治疗药物监测力克舒+散利痛诱发过敏体质患者发生剥脱性皮炎前列地尔导致患者胃出血镇静药品(咪达唑仑、氯丙嗪)可产生中枢抑制作用，导致血压降低，出现血栓、昏迷等不良后果用药监护液体外渗普通液体外渗高渗液体外渗化疗药物外渗报告医生对症处理或遵医嘱液体外渗处理普通药物外渗刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、辅助治疗的药液，可以用湿热敷，或用95%的酒精、50%的硫酸镁湿敷。高渗液体外渗可以用马铃薯片，654-2液外敷。化疗药外渗立即停止滴入，用生理盐水皮下注射加以稀释，并局部冷敷，以防止局部疼痛、肿胀、坏死。液体外渗处理开放环境洁净环境职业防护防护到位一次性防护服（使用不得超过3h）双层手套（一副戴在袖口内，一副戴在袖口外）双层口罩防护眼镜大/小剂量化疗药溢出包职业防护

目前卫生部医院管理研究所药事管理研究部、中国医院协会药事管理专业委员会和苏州大学附属第一附院合作开展的“多中心PIVAS集中调配人员抗肿瘤药物职业暴露评估研究”课题于2013年10月启动，全国共有10家医院参与，齐鲁医院参加了本课题的研究并按计划完成。课题组已于2014年11月15日在苏州结题。该课题主要对PIVAS洁净区和一般工作区的物体表面抗肿瘤药物残留进行评估、工作人员尿液样本检测与生物效应检测，包括8-OHdG浓度测定（DNA损伤）、淋巴细胞凋亡测定（氧化损伤）、Ames实验（尿液浓缩物致突变）以及应采取的职业暴露防护措施。旨在加强工作人员职业防护意识，改善工作环境和防护措施，对PIVAS工作人员给予应有的保健保障。职业防护不良反应监测召回药品管理药品不良反应监测药品不良反应报告程序医护人员如发现可能与用药有关的不良反应与药害事件，应首先对患者进行积极救治。并详细记录、调查、分析、评价，保留原始记录，将患者发生的药品不良反应如