大四下课件-耳鼻喉科学

南京医科大学第二临床学院耳鼻咽喉头颈外科TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity刘炜Email:2290287487@鼻科学本节课程内容1.鼻的应用解剖学及生理学2.外鼻的炎症3.急慢性鼻炎4.急慢性鼻窦炎鼻的应用解剖学外鼻鼻腔鼻窦在面部中央，向前突。气道门户。外鼻三棱椎体的外观

1.标志一.外鼻externalnoseNasalrootNasalbridgeNasalapexColumellanasiNasaldorsumNasolabialfoldAlaenasiAnterialnares外鼻：上1/3由骨组成，下2/3由软骨组成。鼻腔：鼻前庭-皮肤覆盖，长有鼻毛。鼻阈-鼻前庭与鼻腔之交界。内壁：鼻中隔-黎氏血管丛。外壁：上中下鼻甲，上中下鼻道。鼻腔黏膜：呼吸区黏膜+嗅黏膜。鼻窦：额窦、上颌窦、筛窦、蝶窦四对大翼软骨鼻骨上颌骨额突

右鼻腔前面观

上窄下宽,前鼻孔anteriornaris连外鼻,后鼻孔posteriornaris通鼻咽.由鼻中隔nasalseptum分左右两侧,由内鼻孔

(鼻阈limennasi)分前后二部：鼻前庭，固有鼻腔。鼻窦accessorynasalsinuses为鼻旁颅骨中的含气空腔。左右成对，共四对，开口于鼻腔。

鼻窦的面部投影正位侧位鼻窦的应用解剖

额窦：居额骨中，2岁时开始发育。前壁较厚，后壁较薄，为颅前窝前壁；底壁为眼眶及前筛房顶壁。额窦开口位置不尽相同。筛迷路，居筛骨中，内含大小及数目不等的气房，由中鼻甲的筛窦：亦称附着缘分隔为前后两组，前筛房位于中鼻甲基板前下，后筛房位于基板后上。筛窦约呈长方形，顶为筛板及筛顶与颅前窝相隔；底为中鼻道；内侧即鼻腔外侧壁的上部，外侧为菲薄的板。鼻内筛窦手术中，应特别注意筛窦顶壁内外侧部并非在同一平面，内侧的筛板约12％常低于外侧筛顶8mm，80％低4～8mm，仅8％在同一平面。上颌窦：位于上颌骨体内，为鼻窦中最大者，左右各一，两侧大致对称。上颌窦呈锥体形，有5个壁：内侧壁即鼻腔外侧壁下部，相当于锥体的底，内上方有骨裂口称上颌窦裂孔，由粘膜封闭，中有上颌窦开口；顶壁为眶底，与眼眶相隔；底壁即上颌牙槽突，为各壁最厚者，与上列第二尖牙及第一、二磨牙根部有密切关系；前壁形成尖牙窝，窝内有上颌动脉终末支-眶下动脉。上颌窦成人容积平均15ml

。蝶窦：居蝶骨体内，有6个壁：上壁，与颅前窝、视神经交叉及脑下垂体相隔；外侧壁与颅中窝相隔，在骨壁与硬脑膜间从上至下有海绵窦、颈内动脉及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经。骨壁常有视神经和颈内动脉压迹；内侧壁为窦间隔；后壁较厚，其后方为桥脑及基底动脉；前壁外与筛窦相邻，内为鼻咽顶；下壁亦为鼻咽顶的一部分，其外下方有蝶腭动脉经过。鼻的生理学呼吸功能：鼻阻力（占呼吸道阻力的40%~50%）胸腔负压，肺泡扩张生理性鼻甲周期（鼻周期）：两侧下鼻甲黏膜内容量血管呈交替性和规律性收缩与扩张，表现为两侧下鼻甲大小和鼻腔阻力呈交替性改变，鼻总阻力保持相对的恒定，2~7小时出现一个周期。保护功能：清洁滤过，加温，保湿，防御。鼻毛，粘液毯，（溶菌酶，干扰素，分泌性IgA抗体）纤毛嗅觉功能共鸣作用鼻的反射功能鼻肺反射喷嚏反射鼻黏膜的其他功能免疫功能吸收功能排泄泪液鼻的症状学鼻塞nasalobstruction:

婴儿及儿童—先天性鼻部畸形、腺样体肥大、鼻腔异物等。成人—各种鼻炎、鼻窦炎、鼻腔肿瘤、鼻中隔偏曲等。鼻塞的性质：间歇性、交替性、阵发性、进行性、持续性；可为单侧，也可为双侧。鼻溢(rhinorrhea):水样鼻溢—急性鼻炎早期，变应性鼻炎发作期。黏液性—急性鼻炎、鼻窦炎等。黏液脓性—急性鼻炎恢复期、慢性鼻炎、鼻窦炎。脓性—较重的鼻窦炎血性—鼻及鼻窦炎症、外伤、异物、结石、肿瘤等。脑脊液鼻漏—先天性、颅底骨折；手术损伤等。嗅觉障碍(olfactorydysfunction)呼吸性嗅觉减退和失嗅—鼻塞所致感觉性嗅觉减退和失嗅—嗅黏膜、嗅神经及末梢的病变或受病变侵犯不能感受嗅素所致。嗅觉官能症—嗅中枢及嗅球受刺激或变性所致。鼻出血(epistaxis)喷嚏(sneezing)鼻源性头痛(rhinogenicheadache)共鸣障碍(resonancedysfunction)鼻前庭炎（nasalvestibulitis)鼻前庭皮肤的弥漫性炎症，有急慢性之分。病因鼻腔分泌物刺激:如急慢性鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎等。长期粉尘环境工作其他：如挖鼻鼻前庭炎临床表现急性—鼻前庭剧痛红肿，糜烂。慢性—痒，灼热，鼻毛稀少，局部皮肤增厚，结痂常见鼻前庭炎改变

鼻前庭炎治疗去除病因局部涂抗菌素油膏，可以考虑局部湿热敷和局部理疗急性者酌情应用抗菌素

鼻疖（furuncleofnose）鼻前庭、鼻尖和鼻翼的毛囊、皮脂腺、汗腺的局限性急性化脓性炎症，以鼻前庭最常见。病因

皮肤损伤，继发感染，糖尿病和抵抗力弱者易患本病鼻前庭疖临床表现局部症状鼻前庭红肿痛—溃破出脓，同侧上唇、面颊部、下睑红肿。全身症状低热不适高热寒颤外鼻的静脉回流

面部静脉无瓣膜，血液可正逆向流动挤压疖海绵窦血栓性静脉炎治疗：原则—严禁挤压，未熟忌切开引流，大力控制感染未成熟局部热敷（包括各种局部照射）10%鱼石脂油膏或抗生素软膏。全身足量抗菌素或中药辅助疖已成熟：待其穿破或用尖刀挑破脓头，钳出脓栓，吸出脓液，忌挤压。疖溃破后：局部消毒清洁，促进引流，涂抗生素油膏。鼻尖鼻小柱鼻前庭炎症鼻腔炎症性疾病

定义：病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎症性疾病，是一组发病率最高的临床疾病。

分类根据病程分急性鼻炎慢性鼻炎根据致病因素和发病机理感染性鼻炎病毒性细菌性其他病原体鼻黏膜高反应性鼻炎变应性间歇性持续性特发性（血管运动性鼻炎）非变应性鼻炎伴嗜酸细胞增多综合征职业性鼻炎药物性鼻炎阿司匹林或者其他药物内分泌性其他因素刺激性物食物情感性萎缩性干燥性急性鼻炎（Acuterhinitis）

定义：是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎症性疾病。俗称“伤风”、“感冒”。一年四季均可发病，冬季更多见病因

致病微生物为病毒，最常见的是鼻病毒，其次是流感、副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等临床表现

潜伏期1~3天，整个病程分为三期：前驱期：数小时或1~2天。鼻内有干燥、燥热感或异物感、痒感，患者畏寒、全身不适；鼻粘膜充血、干燥。卡他期：约2~7天。鼻塞、打喷嚏，流清水样鼻涕，伴嗅觉减退，闭塞性鼻音。发热（低热）、疲倦、食欲减退和头痛等。鼻粘膜弥漫性充血、肿胀、总鼻道或鼻腔底充满水样或粘液性分泌物。恢复期：清鼻涕减少，逐渐变为粘液脓性，合并细菌感染时，鼻涕变为脓性，全身症状逐渐减轻。如无并发症，7~10天后痊愈。急性鼻炎并发症鼻窦炎其中以上颌窦炎和筛窦炎多见急性中耳炎感染经咽鼓管向中耳扩散急性咽炎、喉炎、气管及支气管炎，还可并发肺炎鼻前庭炎感染向前直接蔓延结膜炎，泪囊炎感染经鼻泪管引起，较少见治疗

以支持和对症治疗为主，并注意预防并发症

全身治疗早期用发汗疗法，减轻症状，缩短疗程解热镇痛药合并细菌感染或有可疑并发症时，全身应用抗菌药物治疗局部治疗糖皮质激素鼻喷剂血管收缩剂滴鼻提倡正确的擤鼻法慢性鼻炎

（chronicrhinitis）

鼻腔黏膜及黏膜下的慢性炎症，持续三个月以上，或炎症反复发作，间歇期内亦不能恢复正常，称为慢性鼻炎。主要特点是鼻腔黏膜肿胀，分泌物增加。慢性鼻炎常伴有不同程度的鼻窦炎。病因局部因素

感染因素，病毒、细菌等病原微生物引起的急性鼻炎反复发作或者治疗不彻底，变为慢性鼻炎。鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄、鼻腔异物、肿瘤妨碍鼻腔通气引流鼻腔用药不当长期使用血管收缩剂滴鼻鼻腔及鼻窦慢性炎症，鼻黏膜长期受脓性分泌物刺激职业及环境因素全身因素许多全身疾病的局部表现，如贫血、结核、风湿病营养不良，维生素缺乏，烟酒过度内分泌失调，如甲减免疫功能障碍，艾滋病、器官移植或肿瘤患者长期使用免疫抑制剂临床表现鼻塞间歇性和交替性持续性流涕耳鸣、听力减退慢性咽喉炎头痛、头昏、失眠、精神萎靡正常下鼻甲肿胀下鼻甲使用减充血剂后的下鼻甲治疗根除病因，矫正鼻腔畸形，恢复鼻腔通气功能。病因治疗，积极治疗全身疾病。局部治疗1.局部糖皮质激素鼻喷剂2.减充血剂3.鼻腔冲洗全身治疗：炎症比较明显并伴有较多分泌物，可以口服小剂量大环内酯类抗生素，连续使用1~3个月。．手术治疗冷冻，激光，电凝，射频鼻窦炎症性疾病

鼻窦炎是指鼻窦粘膜的化脓性炎症。前组鼻窦发病率最高，其中上颌窦最为常见，鼻窦炎可发生于一侧或双侧，可限于一窦或多窦。如一侧各窦均发病，则为“全组鼻窦炎”（pansinusitis）鼻及鼻窦的临床解剖急性鼻窦炎（acutesinusitis）

急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦粘膜的急性卡他性炎症和化脓性炎症，严重者可累及骨质，并可引起周围组织和邻近器官的并发症病因

全身因素

过度疲劳受寒受湿营养不良、维生素缺乏特应性体质全身性疾病如贫血、糖尿病以及甲状腺、脑垂体或性腺功能不足上呼吸道感染和急性传染病，如流感、麻疹、猩红热和白喉局部因素

鼻腔疾病邻近器官的感染病灶直接感染鼻腔堵塞物留置时间过久鼻窦气压骤变致病菌

多为化脓性球菌，如肺炎双球菌、溶血链球菌、葡萄球菌。其次为杆菌，如流感杆菌、变形杆菌等，厌氧菌感染亦不少见。应注意多为混合感染

临床表现

全身症状

畏寒发热食欲减退周身不适小儿患者可出现呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和呼吸道症状局部症状鼻塞流涕嗅觉障碍鼻出血局部痛和头痛鼻腔检查：中鼻甲、中鼻道粘膜粘膜充血、肿胀。中鼻道和嗅沟积聚粘脓涕、脓涕有时可主要表现为中鼻甲粘膜充血肿胀检查ＣＴ：粘膜增厚，密度增高，液平诊断症状＋检查治疗原则：根除病因，引流通畅，控制感染，预防并发症一般治疗抗炎治疗：足量抗生素，中药（鼻窦炎口服液、鼻渊舒口服液等）局部治疗０.５％-１％呋麻滴鼻剂促排药物：吉诺通、沐舒坦抗组织胺药或激素慢性化脓性鼻窦炎

急性慢性临床表现局部症状1．脓涕，粘脓涕多2．鼻塞3．嗅觉减退或消失检查鼻粘膜慢性充血，中鼻甲肥大，息肉样变。中鼻道狭窄，中鼻道嗅沟有脓涕。体位引流—脓涕检查同侧上列567牙。Ｘ线，CT，排除肿瘤治疗局部治疗０.５％-１％呋麻滴鼻剂促排药物：吉诺通、沐舒坦抗组织胺药或激素手术治疗（１）改善鼻腔通气，如息肉等摘除（２）鼻窦手术：功能性，根治性鼻息肉、鼻窦炎CT表现本节课程内容1.变应性鼻炎2.鼻出血3.鼻腔鼻窦肿瘤变应性鼻炎（allergicrhinitis,AR）

变应性鼻炎是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病，以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀等为主要特点。变应性鼻炎的发病与遗传及环境密切相关分型：常年性变应性鼻炎（perennialallergicrhinitis,PAR）季节性变应性鼻炎（seasonalallergicrhinitisSAR），又称“花粉症”接触过敏原后，由IgE介导产生鼻黏膜炎症，从而表现出鼻部症状的一种疾病。属于“I型变态反应”的一种。发病率：国外10%~25%，中国6.3％分类：间隙性和持续性轻度和中-重度间隙性症状发生的天数＜4天/周或病程＜4周持续性症状发生的天数＞4天/周或病程＞4周轻度睡眠正常日常活动正常工作、学习正常无令人烦恼症状中-重度不能正常睡眠日常活动受影响不能正常工作、学习有令人烦恼症状上呼吸道感染渗出性中耳炎哮喘变应性鼻炎及相关疾病鼻息肉鼻窦炎变应性鼻炎变应性鼻炎、皮疹、哮喘

在8-13岁儿童中的流行病学调查*BMJ1992流行病学依据

变应性鼻炎患者中支气管哮喘的发病率哮喘的发病率%3－5%38%流行病学依据

哮喘患者中变应性鼻炎的发病率变应性鼻炎的发病率%5-20%78%鼻粘膜肿胀和分泌物潴留导致鼻腔阻塞鼻呼吸改为口呼吸为主干冷空气直接对下呼吸道的刺激增加了变应原和污染物的吸入诱发哮喘变应性鼻炎后鼻部分泌物倒流变应性鼻炎与哮喘的关系过敏性鼻炎与气道疾病的相关性？(南京市106例哮喘调查)南京市106例哮喘病人调查：发病年龄1~60岁过敏性鼻炎发生率：70/106=66%儿童?成人?家族气道疾病发生率：36/106=34%治疗现状: 其中经正规糖皮质激素治疗哮喘 仅15例 正规鼻用糖皮质激素治疗鼻炎 仅1例

原因：1、对治疗丧失信心2、医生没给建议全世界哮喘患者超过1.5亿！

——— 欧洲哮喘伴过敏性鼻炎=100%

———

过敏性鼻炎≧1.5亿过敏性鼻炎发生率（2004年5月：南京市1000例9岁学龄儿童调查结果）过敏性鼻炎发生率：(经医院确诊)

过敏性鼻炎 发生率=5.3%鼻窦炎发生率=4.5% 鼻疾总发生率9.8%过敏性鼻炎气道疾病伴发率: 支气管哮喘：5.3% 气道疾病：7.9% 支气管扩张：1.6%患儿接受治疗的现状： 对孩子进行过“正规”积极治疗 54%

使用过鼻用糖皮质激素治疗 1.2%变应性鼻炎发病机制变应原特异性素质个体特异性IgE肥大细胞和嗜碱性细胞致敏靶细胞变应原与致敏靶细胞表面IgE结合致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质肥大细胞、嗜酸/碱性粒细胞储备的介质新合成的介质组胺缓激肽白三烯血小板活化因子前列腺素D2毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增多鼻痒喷嚏流涕鼻塞*医学免疫学

常见、主要吸入变应原有：

灰尘、螨、昆虫、羽毛、上皮、花粉、真菌、枕垫料、床垫料等植物纤维和化学物质食物中常见的致敏原如面粉、奶、蛋、鱼、虾、花生、大豆和某些水果和蔬菜等接触物中有化妆品、假手饰、油漆等临床表现鼻痒喷嚏鼻涕鼻塞嗅觉减退

鼻粘膜苍白水肿或淡灰色。对“麻黄素”反应明显，严重则差。鼻分泌物：嗜伊红细胞升高。变应原皮肤试验。特异性IgE(+)检查治疗原则：避免与过敏原接触，正确使用抗组胺药和类固醇激素。药物疗法局部：抗组胺药或含类固醇激素喷雾剂等口服（1）抗组胺药（2）类固醇激素：严重时短期应用免疫疗法其他疗法：冷冻、激光、射频等过敏性鼻炎的处理

及其对哮喘的影响变应性鼻炎的阶梯式治疗方案轻度间歇性中-重度间歇性轻度持续性中-重度持续性鼻内糖皮质激素口服、局部抗组胺药（新一代）鼻内减充血制剂（<10天）或口服减充血制剂避免接触过敏原或刺激物免疫治疗WHO19942001年推荐的GINAARIA指南局部糖皮质激素为一线用药！治疗过敏性鼻炎最佳方案？诊断1.典型症状和病史2.局部检查3.皮肤试验4.血清特异性IgE测定鉴别诊断血管运动性鼻炎（血管舒缩性鼻炎）与普通感冒相鉴别感冒为急性发病，一般持续7~10天。感冒开始可以为水样清涕，后期为黄色粘稠脓性涕。感冒常伴有全身症状，如：头痛、发热、肌肉关节疼痛等鼻出血

(Epistaxis;nosebleed)

涕中带血大量出血病因一．局部原因1．外伤2．鼻中隔和鼻部各种炎症3．肿瘤（鼻腔、鼻窦）：良性：出血性息肉，血管瘤，鼻纤维血管瘤恶性：鼻窦癌，鼻咽癌二．全身原因1．急性传染病：流感等，发热性疾病2．心血管疾病：高血压及血管硬化等（老年人多见）3．血液病4．营养障碍或维生素缺乏：C、K、P或Ca5．肝脾肾慢性疾患及风湿热6．内分泌失调7．其他：如化学物中毒—磷、汞等8．地方病：水蛭，高原干燥血管瘤纤维血管瘤鼻腔子宫内膜异位治疗一般处理：体位取坐位或半坐位；必要时可给予镇静剂

常用止血方法烧灼法：适用于反复小量出血且能找到固定出血点者；如YAG激光、射频、或微波止血方法填塞法：适用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者鼻腔可吸收物填塞如明胶止血海绵鼻腔纱条填塞如凡士林油纱条、碘仿纱条全身治疗和其他处理应用镇静剂—安定、鲁米那钠等。应用止血剂—安络血、止血敏、6-氨基己酸等。应用维生素—维生素C、K、P等。其他处理（1）补液，输血等。（2）血管结扎术—中甲下缘以下：上颌动脉、颈外动脉结扎；中甲下缘以上：筛前动脉结扎；鼻中隔前方：上唇动脉结扎。鼻腔填塞法鼻及颅面外伤鼻骨骨折:临床表现:局部疼痛,肿胀,出血,鼻部变形,如鼻中隔脱位可有鼻塞。

诊断：病史，症状，体征及影象学检查治疗：1.抗炎治疗

2.骨折复位

3.鼻中隔血肿，脓肿处理鼻窦外伤

1额窦骨折：前壁，后壁，底壁，复合

2筛窦骨折：鼻-额-筛-眶复合骨折

3上颌窦骨折：前壁-眶下孔-额突骨折

4蝶窦骨折：颅底，后筛骨折，视神经管和颈内动脉

脑脊液鼻漏CSF经破裂缺损脑膜和颅底骨板-鼻腔鼻窦额窦后壁，前后筛板，蝶窦及咽鼓管-鼻腔临床表现：1、间断或持续鼻流清水，低头，用力或压颈流液增加。

2、流液葡萄糖定量检查（定性）

3、颅底影象学检查（定位）鼻腔鼻窦肿瘤鼻前庭囊肿nasalvestibularcyst病因（1）腺体潴留（2）先天性异常临床表现：一侧鼻翼附着处隆起，鼻内及上唇胀痛，若并发感染，囊肿迅速长大，局部疼痛加重。检查及诊断（1）一侧鼻前庭鼻翼附着处隆起，囊肿较大时鼻唇沟变浅。（2）触诊：肿物柔软有弹性，一般无触痛。（3）穿刺可抽出透明或半透明黏液或浆液性液体治疗：手术—剥离囊肿，彻底切除囊壁鼻腔鼻窦乳头状瘤主要发生在鼻腔鼻窦多见于40岁以上单侧发病与乳头状瘤病毒感染有关内翻性乳头状瘤又称为边缘性肿瘤、癌前状态、潜在性恶性肿瘤临床表现内翻性乳头状瘤：