支气管肺炎临床路径

10支气管肺炎临床路径一、支气管肺炎临床路径标准及住院流程〔一〕适用对象第一诊断为支气管肺炎〔二〕诊断依据。病史2较急，早期消灭上呼吸道感染的病症，局部可有高热、精神不振、食欲减退，小婴儿可有呕吐、腹泻等消化道病症，重症患儿消灭精神萎靡、烦躁担忧、气促、喘息，甚至发绀、呼吸困难。体征呼吸频率增快；鼻翼煽动和〔或〕吸气性三凹征，重者表现为呼吸困难；肺部听诊闻固定中细湿罗音，局部可有哮鸣音。关心检查病毒感染时外周血白细胞总数多正常或降低，淋巴细胞比例增高；细菌感染时外周血白细胞多上升，中性粒细胞比例增加，严峻感染者可消灭杆状核细胞增高〔核左移菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等。咽拭子病毒检测常见为呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A/B、副流感病毒、人类偏肺病毒等。感染支原体、衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、嗜肺军团菌等时，其血清学抗体滴度在急性期明显上升。发生菌血症或败血症血培育可阳性。病情较重的患儿血气分析可有呼吸性酸中毒，甚至发生Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。胸部X线早期肺纹理增加，透光度减低，以后两肺下野、中内带消灭大小不等的斑点或斑片状影，或融合成大片阴影，可有肺气肿、肺不张；合并脓胸、脓气胸X部位和范围以及推断是否有无纵膈内病变患儿可行胸部CT及治疗意义，其适应症包括：①肺不张及大片肺实变；②局限性肺气肿；③节段性或大叶性支原体感染者急性期小气道存在堵塞性通气障碍；较重患儿可显示气道堵塞和肯定程度的限制性通气障碍。临床严峻程度的评估年龄期轻度支气管肺炎重度支气管肺炎婴幼儿1、腋温＜38.5℃2、呼吸增快，但每分钟＜703、正常进食1、腋温≥38.5℃2、每分钟RR≥70〔除外发热、哭吵等影响〕3、胸壁吸气性凹陷4、鼻翼扇动、发绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟5、拒食年长儿1、腋温＜38.5℃2、呼吸增快，但每分钟＜503、无脱水征象1、腋温≥38.5℃2、每分钟RR≥55〔除外发热、哭吵等影响〕3、鼻翼扇动、发绀、呼吸呻吟 4、有脱水征象 〔三〕治疗方案的选择。保持呼吸道通畅予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通畅。解痉平喘：当患儿有明显喘息时可使用支气管扩张剂，如吸入短效β2受体感动剂〔如沙丁胺醇、特布他林〕和胆碱能受体拮抗剂〔异丙托溴铵溶液等〕可使喘息病症得到改善，也可联合应用吸入性糖皮质激素加强解痉平喘的疗效，亦可应用茶碱类药物解痉平喘。〔或〕H受体阻滞剂，也可选用黏液溶解剂。抗病原药物治疗：抗病毒治疗：主要是加强护理、对症支持治疗。抗生素治疗1〕轻度支气管肺炎可以口服抗生素治疗。1~3SP选大环内酯类抗生素。4~5头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素可作为替代选择。多见，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。假设起病急、伴脓痰，SP2〕重度支气管肺炎可以首选以下方案之一，胃肠道外给药：阿莫西林/克拉维酸钾〔2:1〕或氨苄西林/舒巴坦头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；疑心金黄色葡萄球菌肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；考虑合并有肺炎支原体或肺炎衣原体肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。目标治疗——病原菌一旦明确，选择抗生素就是针对该病原。肺炎链球菌：青霉素敏感型肺炎链球菌〔PSSP〕首选青霉素，青霉素中介型肺炎链球菌〔PRSP〕首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。//2~3代头孢菌素或一代大环内酯类。葡萄球菌：甲氧西林敏感型金黄色葡萄球菌MSS1~2萄球菌〔MRSA、甲氧西林耐药型凝固酶阴性的葡萄球菌〔MRCNS〕首选万古霉素。肠杆菌科细菌〔大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、变形杆菌等β-内酰胺酶AmpC〔AmpCAmpC。铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴3那，鉴于药物可能引起不良反响，使用前应告知家长、征得同意并签署知情同意书。B单核细胞增多性李司特菌：首选阿莫西林、氨苄西林。嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联合利福平。百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类，84〕抗菌药物疗程7-10MSSA14MRSA21-2814-2121-2821-28体差异而确定其疗程。4、糖皮质激素全身性糖皮质激素并不常规用于支气管肺炎，以下状况时可短疗程〔3-5〕使用糖皮质激素：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者。〔注：须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素。有急性肺损伤或全身炎性反响综合征者。胸腔短期有较大量渗出者。肺炎高热持续不退伴过强炎性反响者。5、生物制品治疗 感染中毒病症重及喘憋严峻的患儿可静脉注射免疫球蛋白〔IVIG〕400mg/kg·d3~56、支气管镜治疗 可经支气管镜吸痰、灌洗、经气管内局部给药可提高治疗效果。〔四〕标准住院日7-14〔五〕入院标准已明确诊断为支气管肺炎，门诊治疗效果不佳。合并肺脓肿、脓胸、脓气胸、败血症、急性呼吸衰竭等并发症需入院处理。〔六〕进入路径标准1、第一诊断必需符合支气管肺炎。、当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特别处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3PaO＜60mmHg〔或〕2＞50mmHg，进入二级临床路径治理。21.必需的检查工程：1〕血常规、尿常规、大便常规+潜血。2〕C〔CRP、降钙素原〔PCT。肝肾功能、心肌酶谱。血电解质。呼吸道细菌培育及药敏。血肺炎支原体抗体IgM。胸正位片〔CT、心电图。2.依据患儿病情可选择：血气分析、血沉〔ESR、血培育+药敏、卡介菌衍生物试验、衣原体抗体检测、D〔乙肝两对半、丙肝、梅毒、艾滋病抗体、免疫球蛋白水平、淋巴细胞亚群检测、肺功能、超声心动图。〔八〕药物选择与使用时间。使用抗菌药物，首先依据阅历选择抗生素，原则应兼顾球菌、杆菌及厌氧菌，之后依据治疗反响状况及药敏结果选择抗生素。1、感染指标不高，暂对症支持治疗，之后依据治疗反响状况及病原学结果调整治疗方案。2、抗病原药物治疗。〔九〕可复查的检查工程1+CRP，降钙素原〔PCT。2、痰涂片找革兰阳性和〔或〕阴性菌、痰培育+药敏。、胸正侧位片/CT。〔十〕ICU1ICU〔PICU〕进展性呼吸急促，吸氧下不能维持正常的血氧饱和度，吸入氧浓度〔FiO〕≥0.6，2≤0.92〔海平面。2休克〔或〕意识障碍。呼吸频率加快，脉速伴严峻呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2

上升。由严峻、潜在生命危急或不稳定的肺部疾病导致并需要呼吸、循环支持。2ICU〔PICU〕24小时，并无其他严峻并发症。病因得到明显订正或治愈，血气分析大致正常。二氧化碳潴留和低氧血症订正，稳定24小时。不吸氧或连续吸氧状况下能满足机体根本需要，不再需要机械通气治疗。〔十一〕出院标准1722、呼吸道病症减轻，肺部体征明显改善。3、没有需要住院治疗的并发症和〔或〕合并症。4、试验室炎症指标恢复正常。5、胸部影像学显示炎症吸取好转。〔十二〕常见并发症及处理/有创关心通气。、并发心力衰竭，有根底心脏病患者应准时赐予吸氧、冷静、利尿、强心及扩血管等治疗。3、并发感染性休克应准时液体复苏，有效抗感染、应用血管活性药物、激素等治疗。4、并发中毒性肠麻痹，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明或多巴胺。5、并发稀释性低钠血症，原则为限制液体入量，补充高渗盐水。6、并发脓胸、脓气胸，应准时处理，包括胸腔抽气、抽脓、闭式引流。〔十三〕谈话要点1、患儿入院时，存在严峻并发症或病情快速进展时，进展重大操作、检查、治疗〔如胸腔穿刺、纤维支气管镜、肺CTIVIG〕时，准时和监护人沟通，将患儿病情告知监护人。25并呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克等。3、血常规、CRP、粪便和尿常规、XCT、支气管镜、腹部立位平片等检查。、支气管肺炎诊断的主要依据是临床表现及相应的试验室检查，但需排解可能存在的免疫功能低下、气道畸形、支气管哮喘等并存症。、治疗主要是镇咳、平喘、化痰、促进痰液排出等对症支持治疗，必要时赐予短疗程的激素、抗生素等，病情严峻者可能需要机械通气等生命支持治疗。6、支气管肺炎主要表现为发热、咳嗽、三凹征、呼吸困难，严峻者可消灭呼吸、循环持协作。7-101-2周，乐观平喘、化痰、保持呼吸道通畅、及适当的护理是治疗的关键，一旦消灭并发症必需准时处理，帮助患儿渡过危急期。8、交代此次住院的估量费用及天数。〔十四〕随访知道11-2嗽、咳痰等病症，有无消灭闭塞性细支气管炎、迁延性支气管肺炎等。2、消灭以下紧急状况需准时返院或到当地医院治疗消灭反复严峻的咳喘、发热等病症。精神萎靡、喷射性呕吐、抽搐、腹胀、气促、发绀、四肢湿冷等表现。皮肤黏膜瘀斑、脏器出血等表现。消灭药物不良反响。3、安康宣教学问。良症。在流感及呼吸道感染流行时要少到公共场所。按打算免疫接种。如消灭生命体征不稳定等紧急状况，建议马上到当地医院进展治疗，以免加重病情。〔十五〕变异及缘由分析1、患儿入院时或入院后并发呼吸衰竭可进入二级临床治理路径，导致住院时间延长、增加住院费用。、体温反复，炎症指标未掌握，肺部影像学持续特别甚至加重，需要乐观查找病因，并处理干预。3、特别病原如甲氧西林耐药型金黄色葡萄球菌MRSA、铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌等感染相关肺炎可致住院时间延长，增加住院费用，应向监护人解释并告知病情。4、患儿入院时中毒病症明显，发生中毒性脑病、脓胸、脓气胸、败血症、急性呼吸衰增加住院费用等。支气管肺炎一级临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管肺炎患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：7–14天日期 入径〔入院〕第1天 入径〔入院〕期间主管医生 主管医师□初次评估，评估包括生理〔养分、苦痛等、 □再评估，留意病情变化并准时处理心理、社会和经济因素 □完成病程记录及上级医师查房记录等病历书写□询问病史及体格检查 □完成入院后检查〔危重病人离开病区检查须有□完成入院医嘱和病历书写 主管医师伴随，评估关心检查的结果□执行诊疗方案，观看病情及诊疗效果 □执行诊疗方案、观看病情及诊疗效果□完成危急值的报告、登记及处理 □复查相关特别检查〔pH＜7.2，PaO2

＜8kPa，PaCO2

>□疾病学问宣教6.66kPa，WBC＞30.0×109/L〕 □向患儿监护人交代病情及其留意事项，签署书面知情同意书专科主治医师 □完成危急值的报告、登记及处理主要□再评估，确定诊断诊疗□制订诊疗打算

专科主治医师工作□明确是否使用激素、限制级抗生素等特别药物治□24疗 □病情再评估，依据病情变化调整治疗方案□入院谈话及签署书面知情同意书 □观看药物不良反响□向患儿监护人告知病重或病危，签署病重或病危□完成专科间会诊告知书 □评估治疗效果□危急值的分析和处理□完成专科间会诊 专科主任医师□48专科主任医师 □专科再评估：消灭呼吸衰竭转入二级路径□专科评估、制订诊疗方案 □调整及完善诊疗打算□评估消灭呼吸衰竭转入二级路径 □明确是否使用激素、特别级抗生素、丙种球蛋白等特别药物治疗长期医嘱□支气管肺炎护理常规□依据病情选择护理级别□依据病情选择禁食、普食、流质、半流质、鼻饲□低/中/高流量给氧〔可选〕□吸痰护理

长期医嘱□支气管肺炎护理常规□依据病情选择护理级别□依据病情选择禁食、普食、流质、半流质、鼻饲□抗生素使用〔可选〕重 □吸入性激素和〔或〕短效β

受体感动剂和〔或〕2

1、指征：明确合并细菌感染〔培育及药敏〕点 胆碱能受体拮抗剂雾化〔可选〕医 □抗病毒治疗嘱 □肺部物理治疗□超声雾化〔可选〕□茶碱类药物注射或口服〔可选〕□口服冷静止咳药物〔可选〕□全身糖皮质激素注射或口服〔可选〕□口服白三烯受体拮抗剂〔可选〕

2、其他条件：有高热伴炎性指标如CRP、降钙素原增超群显等。3、按《抗菌药物分级指导原则》选用抗生素临时医嘱□血常规+CRP〔可选〕□血气分析〔可选〕□电解质〔可选〕□长效β

受体感动剂口服或外用〔可选〕2

□心脏超声心动图〔可选〕□黏液溶解剂注射或口服〔可选〕 □免疫球蛋白、补体水平〔可选〕□口服H1受体阻滞剂〔可选〕□抗生素使用〔可选〕1、指征：明确合并细菌感染2、其他条件：有高热伴炎性指标如CRP、降钙素原明显增高等3、按《抗菌药物分级指导原则》选用抗生素临时医嘱□血常规+C-反响蛋白〔CRP〕□尿常规□大便常规+潜血□肝肾功能+心肌酶谱□血气分析□电解质分析□降钙素原□痰培育+药敏□痰涂片找革兰阳性、阴性细菌□痰涂片找抗酸杆菌□胸正侧位片/胸部CT□心电图□血肺炎支原体IgM□血培育+药敏〔可选〕□咽拭子呼吸道病原检测〔可选〕□凝血功能〔可选〕□红细胞沉降率测定ES〔可选〕□感染性疾病筛查〔可选〕□肺功能〔可选〕□卡介菌衍生物试验〔可选〕□麻醉科会诊〔苦痛评分＞4分〕□养分科会诊〔养分评分＞3分〕□衣原体抗体检测〔可选〕□痰涂片找菌丝+孢子〔可选〕入院护理评估入院宣教：介绍病房环境、设施和设备及使用方法、主任、护士长、主管医生、主管护士、陪人探视制度、防跌倒、告知估量住院天数主要□评估发热程度、呼吸频率、咳嗽的程度、痰液性护理工作质、喘息的状况等□指导发热处理的方法：多饮水、温水擦浴等□指导雾化、拍背排痰等方法及留意事项□完成标本的留取及送检□心理护理，稳定患儿及家属心情，消退恐惊

□淋巴细胞亚群检测〔可选〕□真菌D〔可选〕□血清过敏原检查〔可选〕□支气管镜术〔可选〕□静注人免疫球蛋白〔可选〕□专科间会诊〔可选〕□专科宣教：纤支镜术后护理、饮食指导、用药指导、咳嗽、咳痰、喘息状况的观看□专科评估：发热程度、呼吸频率、咳嗽的程度、痰液性质、喘息的状况等□专科护理活动：吸氧、心电监测、吸痰、雾化、拍背排痰、静脉补液治疗、物理治疗病情□无□有，缘由：□无□有，缘由：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名时间 出院前1天 入径〔入院〕第7-14天〔出院日〕主管医师完成病程记录及上级医师查房记录养分再评估主 □开预出院、带药医嘱要 专科主治医师诊疗 □评价治疗效果工 □确定预出院

专科主治或以上医师□明确出院□交代出院后随访打算□审核出院小结主管医师□完成出院记录、病案首页、出院小结等作 □针对患儿具体状况对监护人进展重点安康宣教 □出院宣教：向患儿监护人交代出院留意事项，专科主任医师□专科评估□制订出院后治疗方案和随访打算长期医嘱：支气管肺炎护理常规□二级护理□依据病情选择流质、半流质或饮食临时医嘱：重胸正侧位片/胸部CT〔可选〕要□血常规+CRP〔可选〕医□血气分析〔可选〕嘱□电解质〔可选〕□养分再评估□安康宣教□预出院□预出院带药专科宣教：饮食指导、用药指导、咳嗽状况及痰液的变化观看主要 □专科评估：咳嗽状况及痰液性质护理 □专科护理活动：雾化、拍背排痰、静脉补液治工作 疗、物理治疗

如随访工程、间隔时间、观看工程等□预约门诊复诊日期出院医嘱：□今日出院□出院带药□出院宣教□门诊随诊□对患儿监护人进展出院预备知道和出院宣教：复查时间、饮食指导、用药指导、疾病预防指导□帮助患儿监护人办理出院手续□拔留置针、剪除腕带□对患儿及其监护人进展预出院宣教和出院宣教 □预约复查时间及留意事宜□做好出院记录病情□无□有，缘由：□无□有，缘由：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名支气管肺炎二级临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管肺炎，且合并急性呼吸衰竭患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日1日期主要诊疗工作重点医嘱

专科主任医师□专科评估□重制订诊疗打算〔是否需要机械通气治疗等〕□确定激素、特别级抗生素、丙种球蛋白等特别药物的使用专科主治医师□专科再评估□确定审核治疗方案的实施□补充相关关心检查□向患儿监护人交代病情，签署病重或病危通知书□完成有创操作和药物使用知情同意书□完成专科间会诊□危急值的分析和处理主管医师□生命体征、养分、苦痛评估□评估喘息、呼吸窘迫等呼吸系统病症□完成转入医嘱和病历书写□执行诊疗方案、观看病情及诊疗效果□评估关心检查的结果，向上级医师报告长期医嘱□急性呼吸衰竭护理常规□重症监护/一级护理□心电监护、血氧监测□气道护理24□无创关心通气/高流量给氧：高流量吸氧下，血气 PaO60-80mmHg和〔或〕2PaCO40-50mmHg2□有创关心通气/无创关心通气：高流量吸氧下，血气PaO＜60mmHg和〔或〕PaCO2 2＞50mmHg□抗生素〔可选〕1、遵药敏结果选用敏感抗生素2、选用过敏风险较低的抗生素3、分级使用抗生素临时医嘱□气道开放体位/引流体位□血气分析□电解质□呼吸道细菌培育及药敏□血常规+CRP□胸正位片□吸入型激素和〔或〕β2受体感动剂和〔或〕胆碱能受体拮抗剂雾化□ICU〔可选〕□CPAP/BiPAP〔可选〕□气管插管机械通气〔可选〕□全身糖皮质激素〔可选〕□静注人免疫球蛋白〔可选〕入院护理评估〔养分、苦痛、跌倒和坠床风险〕宣教、过敏史评估宗教需求效劳□专科宣教：发热的护理；雾化吸入的留意事项；吸氧的留意事项；饮食、休息及活动指导；疾病相关学问的安康宣教主要 □专科评估：观看患儿呼吸功能；留意观看咳喘等相关病症的状况；观看患儿生命体护理 征、意识状况、尿量及末梢循环；苦痛评估工作□专科护理：一级护理；体位摆放；心电血氧监测；机械通气的护理；雾化吸入的护理；苦痛护理；饮食、休息及活动指导；动/静脉取血，用药指导；保持静脉通道通畅，予补液；帮助患儿完成试验室检查及关心检查；增加巡察频率；预防褥疮/跌倒及坠床□做好护理记录□无□有，缘由：病情1.变异2.记录护士签名医师签名时间 入径期间 转出日〔回一级临床路径治理〕专科主任医师 调整及完善诊疗打算〔是否需要机械通气治疗等〕专科再评估：呼吸衰竭订正可预出院或转回一级路径□明确是否使用特别级抗生素、免疫球蛋白等特别药物治疗专科主治医师□再评估尤其是呼吸道窘迫状况主□危急值的分析和处理要□向患儿监护人交代病情及其留意事项，签署书诊疗 面知情同意书工 □完成有创操作和药物使用知情同意书作 □观看药物不良反响和评估治疗效果□完成必要的专科间会诊主管医师□再评估生命体征及病情变化□执行诊疗方案、观看病情及诊疗效果□完成病程记录及上级医师查房记录等病历书写□完成进一步关心检查，评估检查的结果，向上级医师报告□复查相关特别检查〔血常规、血气分析和电解质等〕长期医嘱：急性呼吸衰竭护理常规□重症监护/一级护理□心电监护、血氧监测□气道护理□无创关心通气/高流量吸氧：高流量吸氧下，血PaO60-80mmHg〔