XX省健康促进学校申报表_第1页
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XX省健康促进学校申报表申报学校（盖章）：填表日期：年月日一、学校基本情况申报学校全称申报等级学校地址已获奖牌的种类及日期校长姓名联系电话E-mail校医室负责人姓名联系电话E-mail在校学生数专职健康教育老师或保健老师人数教职工数学校是否已被当地卫健委门命名为无烟学校？创建期间，学校是否发生过集体食物中毒？是否发生过传染病暴发流行？是否发生过学生和教职工的重大伤残或死亡等意外事故？二、学校创建情况创建工作领导小组成立时间创建工作实施小组成立时间组长姓名小组成员数组长在学校担任的职务小组成员分别来自哪些部门？是否做过基线调查？是否已制定创建工作计划？一年中召开创建工作会议次数有无会议记录？一年中组织健康促进活动次数有无照片？创建工作资料是否设有专人兼管？创建工作资料是否分门别类、建立档案？对照评价标准创建工作档案是否完整？三、学校申报简要理由四、市教育局审核意见年月日五、市卫健局审核意见年月日六、省级专家组审查意见年月日七、省健康促进学校工作指导委员会审查意见

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