应激性溃疡及其防治策略方案

应激性溃疡及其

防治策略1解建应激性溃疡(StressUlcer，SU)是机体在严重应激状况下发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，严重者可以并发出血(SUB)。合并SUB的重症病人，其死亡率可高达80%。2解建在休克、创伤、烧伤、重症感染、重要脏器功能衰竭，以及多器官功能障碍综合征(MODS)等严重应激情况下，患者在数小时到数天内即可发生SU，内镜检查：此类患者SU的发生率几乎可以高达100%，SUB发生率为2%～10%。SU发生率3解建危重患者SU发生率颅脑创伤

10.4%～73.6%大面积烧伤

18.9%～37.0%脑血管意外

14.7%～55.6%MODS

43.5%～85.0%4解建年龄65岁以上，特别是合并糖尿病者严重烧伤，面积>30%严重感染弥散性血管内凝血(DIC)严重创伤和大型手术休克或持续低血压状态SU的高危因素5解建长期应用损伤胃粘膜的药物心脑血管意外其他各种严重疾患如中毒等急性呼吸窘迫综合征(ARDS)行机械通气3d以上MODSSU的高危因素6解建SU发病机制中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82(14):1000-1001胃粘膜屏障功能削弱胃粘膜损伤因子作用增强神经内分泌失调通常认为应激状态下三大因素对SU的形成起主要作用7解建各种原因引起胃粘膜微循环障碍，导致粘膜屏障功能降低。中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82(14):1000-1001①胃粘膜屏障功能削弱8解建主要是胃酸分泌异常增加其次是胃蛋白酶原分泌增多，以及各类炎性介质的过度释放。②胃粘膜损伤因子作用增强中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82(14):1000-10019解建下丘脑、室旁核和边缘系统是应激调节中枢，如功能异常可导致神经系统功能紊乱及甲状腺素释放激素(TRH)、5羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺等中枢性介质过量释放，从而引发SU。③神经内分泌失调中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82(14):1000-100110解建SU下丘丘脑脑-垂垂体体-肾上上腺腺皮皮质质系系统统机体体严严重重的的应激激反反应应交感感神神经经强烈烈兴兴奋奋导致致SU的的各各种种诱诱因因TRH、、5-HT、、儿茶茶酚酚胺胺增增多多胃肠肠黏黏膜膜缺缺血血、、黏液液分分泌泌减减少少迷走走神神经经兴兴奋奋胃酸酸、、胃蛋蛋白白酶酶增增多多11解建建胃液液(pH≈≈2)粘液液-碳碳酸酸氢氢盐盐屏屏障障(pH≈≈7.4)粘液液胃粘粘液液-碳碳酸酸氢氢盐盐屏屏障障碳酸酸氢氢盐盐12解建建SU起起病隐隐袭，，部分患患者出出现嗳嗳气、、反酸酸、腹腹痛、、腹胀胀等，，但多多无明明显临临床症症状，，往往在在出现现呕血血/黑黑便后后才被被发现现，因因此SUB常为为SU的首首发症症状及及主要要表现现。SU临临床表表现13解建SU一般发发生于烧伤、脓毒毒症后的3～5d创伤和大手手术后的7～10d脑血管病变变和心梗的的数小时至至2周的时时间内14解建病情愈重，，发病率越越高一旦并发SUB，死死亡率很高高一般无明显显前驱症状状主要临床表表现：出血、严重重可致休克克黏膜病变多多数在7～～14d内内恢复SU临床特特点15解建主要依靠病病史和临床床表现，对具有发生生SU高危因因素且出现嗳气、反酸酸、腹痛等症状的患患者，应该高度警警惕SU的的可能性。。胃镜检查及及X线钡餐餐透视为确诊的重重要手段。。SU的诊断断16解建凡在严重应应激状况下下突然出现呕血、黑便便甚至休克克者，应首先考虑虑SUBSUB的诊诊断辅助检查胃镜检查阳性率80%～90%选择性动脉脉造影阳性率50%～77%X线钡餐透透视有活动性出出血不宜进进行放射性核素素扫描17解建病变形态缺血、充血血水肿、糜糜烂、溃疡疡、出血、、穿孔。SU及SUB胃镜特特点病变部位胃体最多，，十二指肠肠、食管、、空肠。18解建SU胃镜所所见19解建②处理原发疾疾病、终止止病理环节节①对高危人群群进行胃肠肠道早期监监护(一)一般性预防防胃液pH或胃黏黏膜pHi。胃液、呕吐吐物、大便便潜血。③维持血液动动力学稳定定和水电酸酸碱平衡SU的预防防与治疗20解建刺激消化液液和胃肠道道激素的分分泌，提高免疫功功能，促进胃肠蠕蠕动维持胃肠粘粘膜细胞结结构与功能能的完整性性，防止肠道细细菌、内毒毒素移位明显减少肠源性感染染的发生④早期肠内营营养改善营养状状况，防止并发症症21解建⑤应用谷氨酰酰胺保护肠屏障障功能防止内毒素素、菌群易易位提高免疫功功能免疫及胃肠肠细胞能量量来源22解建呼吸衰竭(机械通气气超过72ｈ)凝血机制障障碍，一年年内有消化化性溃疡或或上消化道道出血史脊髓损伤一般认为，，具有以下一项危危险因素以以上的患者者应采取药物物预防措施施GCS评分分≤10(二)药物的应用用SU的预防防与治疗23解建烧伤面积>35%器官移植，，部分肝切切除术多发伤(创创伤程度积积分≥16)肝肾功能严严重不全应用大剂量量皮质激素素对确诊或高高度怀疑为为SU者应立即进行行药物治疗疗24解建抗酸剂氢氧化铝凝凝胶、5%碳酸氢钠钠质子泵拮抗抗剂(PPI)奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑、、潘拖拉唑唑H2受体阻断剂剂(H2-RA)西咪替丁、、雷尼替丁丁、法莫替替丁黏膜保护剂剂硫糖铝、米索前列醇醇抑酸剂①抑酸、抗酸酸与胃粘膜膜保护剂SU的预防防与治疗25解建PPI的抑酸作用用最强其疗效明显显优于H2-RA、抗抗酸剂和黏黏膜保护剂剂H2-RA的疗疗效稍优于于黏膜保护护剂和抗酸酸剂但医源性肺肺炎的发生生率较高26解建抗酸剂已被黏膜保保护剂取代代，临床应应用逐渐减减少黏膜保护剂剂通过吸附胃胃蛋白酶和和胆酸、改改善胃黏膜膜血流、保保护胃黏膜膜屏障来达达到防治SU的目的的。由于对对胃内酸度度影响较小小，因此其其医源性肺肺炎发生率率低27解建胃粘膜保护护剂PPIH2RA西咪替丁口服200mg或静滴400mg，qid，，连续4周周雷尼替丁口服150mg或静滴50mg，bid，连连续3周法莫替丁口服20mg或静滴20mg，bid，连连续2周药物具体使使用方法洛赛克40mg静静滴，q12h，连连续1～2周硫糖铝1g，tid～qid，连续4～6周28解建17.9%0胃内pH<4胃内pH>4201612840预防SU，，胃内pH一定要>4MartinLF，MaxMH，，PolkHGJr.FailureofgastricpHcontrolbyantacidsorcimetidineinthecriticallyill;availdsignofsepsis.Surgery，，1980，88(1)59-68溃疡发发生率率%29解建不同胃胃内pH时时SUB发发生率率MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59例数SUB发生率率(%)pH<4.0pH>4.039例例55077例例18030解建预防应应激性性溃疡疡，全全面持持久抑抑酸是是关键键。31解建中国应应激性性溃疡疡防治治建议议中华医医学杂杂志编编辑委委员会会.应应激激性溃溃疡防防治建建议.中中华医医学杂杂志2002;82(14):1000-1001对严重重创伤伤、高高危人人群应应作为为预防防的重重点，，应在疾疾病发发生后后静脉脉滴注注PPI(如洛洛赛克克40mgq12h)，，使胃内内pH迅速速上升升至4以上上。32解建②微循环环改善善剂硝酸甘甘油莨菪碱碱类SU的的预防防与治治疗前列腺腺素E133解建SUB一旦旦发生生病情情凶险险，必须高高度警警惕、、及早早治疗疗。一一旦发发现胃胃液呈呈咖啡啡色、、鲜红红色或或大便便为柏柏油样样，即使生生命体体征平平稳，，也应立立即开开始治治疗。。SUB的治治疗34解建一般治治疗适当应应用止止血剂剂，纠正凝凝血障障碍加强营营养支支持，，大量出出血者者应禁禁食放置胃胃管，，充分引引流胃胃液停用胃胃黏膜膜损害害药物物维持有有效血血容量量(输血血、补补液)35解建迅速提提高胃胃内pH，，使之之>6药物治治疗药物治治疗的的目的的迅速止止血并并防止止溃疡疡进一一步出出血36解建pH对对止血血过程程的影影响GreenFW，，etal，1978pH4.0以以下下纤维蛋蛋白血血栓溶溶解止血过过程为为高度pH敏敏感性性反应应，酸酸性环环境不不利止止血pH6.8以以下下止血反反应异异常pH7.0止血反反应正正常pH5.4以以下下血小板板聚集集及凝凝血不不能pH6.0以以下下血小板板解聚聚凝血血时间间延长长使胃内内pH持续续维持持在6以上上可以以持续阻阻止胃胃酸分分泌使胃蛋蛋白酶酶失活活，稳稳定已已形成成的血血栓使凝血血反应应得以以正常常进行行部分恢恢复血血小板板聚集集功能能38解建病灶处处血栓栓形成成是止止血的的关键键，而胃蛋白白酶可以溶溶解血血栓，，但胃蛋白白酶的的活性性呈pH依依赖性性。胃蛋白白酶在在pH为1～4时才才有活活性，，pH为4～6时失失活，，pH>6时被被彻底底破坏坏。39解建pH1～4之之间有两两个个最最适适pH，，可溶溶解解血血栓栓pH=4时时活性性明明显显降降低低pH>6时时活性性完完全全丧丧失失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋蛋白白酶酶最最大大活性性%1234胃液液pHpH与与胃胃蛋蛋白白酶酶活活性性40解建建血小小板板的的聚聚集集对对血血栓栓形形成成起起重重要要作作用用。。血小小板板聚聚集集也呈呈高高度度的的pH依依赖赖性性，，血血小小板板在在pH>6时时才才能能聚聚集集，，血血小小板板聚聚集集的的最最佳佳状状态态为为pH7～～8，，血血栓栓才才能能有有效效形形成成。。因因此此，，只有有使使胃胃液液的的pH持持续续>6才才能能控控制制SUB。。41解建建(FromgreenFW，，etal，，1978不同同pH下下血血小小板板的的聚聚集集率率02040608010077241306.1(pH)血小小板板聚聚集集率率(%)42解建建在酸酸性性环环境境中中胃胃蛋蛋白白酶酶增强强血血小小板板解解聚聚将胃胃内内pH仅仅提提高高到到4以以上上仍仍不不够够理理想想010203040506070血小小板板解解聚聚率率(%)pH=7.3pH=4.8对照照胃蛋蛋白白酶酶43解建建药物物种种类类SUB的的治治疗疗①PPI②H2RA③黏膜膜保保护护剂剂④抗酸酸剂剂⑤止血血剂剂44解建建2004年年中中国国急急性性非非静静脉脉曲曲张张性性上上消消化化道道出出血血诊诊治治指指南南明明确确指指出出:诊断断明明确确后后推推荐荐使使用用大大剂剂量量PPI(如如洛赛赛克克80mg静静推推后后，，以以8mg/h输输注注持持续续72h)①PPI洛赛赛克克首剂剂80mg静静推推后后，，40mg静静推推，，q8hSUB的的治治疗疗45解建04812162012.63±2.32(h)19.48±1.63(h)洛赛克40mg，，q8h洛赛克80mg+8mg/h24h胃内内pH>6的时间(P<0.006)两种不同剂剂量洛赛克治疗SUB比较研究究LATERREPF，HorsmansY.Intavenousomeprazoieincrticallyillpatients:arandomized，crossoverstudycomparing40with*)mgplus8mg/houronintragastricpH.CareMed.2001，29:1931-546解建05152025治疗后3d内治疗后7d内治疗后30d内洛赛克显著减少SUB再出血率10再出血率(%)洛赛克80mg+8mg/h安慰剂LauJY,SungJJ,LeeKK,etal..Effectofintravenousomeprazoleonrecurrentbleedingafterendoscopictreamentofbleedingpepticulcers.NEnglJMed.2000,343:310-6P<0.00147解建Davidsonetal.DrugDevelopmentandIndustrialPharmacy1996;22(12):1173-85.2040608010080604020100奥美拉唑胶胶囊(海南南三叶)奥克(常州州制药)辽宁锦州洛赛克降解物含量量%活性成分%洛赛克与仿仿制品活性成分的的稳定性与与降解程度度的比较020406080100有效率%53%中华内科杂杂志1999；38：533-536奥美拉唑胶胶囊奥克洛赛克74%100%三种药物最最高血药浓浓度比较49解建洛赛克*********0123456780123456789101112131415161718192021222324Time(h)pH奥克奥美拉唑胶囊中华内科杂杂志1999；38：533-536三种药物24h内平平均胃内pH*p<0.05、**p<0.01洛赛克起效效快速起效：服药药后pH升至4以以上并持续续至少30min中华内科杂杂志1999；38：533-536各组之间具具有高度显显著性差异异P<0.001)1002003004005000150min366min486min洛赛克奥克奥美拉唑(河南)51解建52解建西咪替丁200mg静滴，q6h雷尼替丁50mg静静滴，q8h法莫替丁20mg静静滴，bid②H2RASUB的治治疗53解建PPI与H2RA预防SUB效果果比较LevyMJetal.DigDisSci.1997;42:1255-1259.%Patients54解建不同药物具具有不同的的胃内酸度度控制ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-1655解建洛赛克、H2拮抗剂比较较洛赛克H2受体拮抗剂剂抑制质子泵泵(泌酸的的最终环节节)拮抗组胺受受体，对胃泌素和和乙酰胆碱受体无无作用作用强大，，完全阻止各各种抑抑酸能力力有限刺激引起的的胃酸分泌泌持续用药无无耐受性迅速产生耐耐受性作用持久、、递增，3~5d用用药12h后作作用减弱、、后达稳态增增加加剂量不能能克服胃内pH维维持平稳胃胃内pH波动较大大DavidC.Metz，MDUniversityofPennsylvania56解建丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞PPI不同抑酸剂剂的作用机机理57解建胃管内注入入，q3～～4h，30ml/次，注入入后夹闭胃胃管30min，使使胃内pH>6q4～6h，1g/次SUB的治治疗③粘膜保护剂剂--硫糖铝④抗酸剂--5%碳酸氢氢钠溶液58解建肾上腺素1～2mg+冰水50ml/次，3～～4次/d，胃管注注入，多用用于出血量量较大时凝血酶500～1000U胃管内注注入，4～～6次/d⑤局部止血剂--凝血酶、肾肾上腺素SUB的治治疗59解建43岁，女女性，因车车祸伤入院院低血容量性性休克诊断腹部外伤胃破裂十二指肠破破裂两侧肾脏搓搓裂伤ARDS胰腺搓裂伤伤多处软组织织搓裂伤60解建术后发生MODS、、肾性高血血压并反复复SUB在应用质子子泵拮抗剂剂、黏膜保保护剂、止止血剂及生生长抑素的的同时局部部应用凝血血酶，胃腔腔内虽形成成大量的血血凝块，但但出血并未未停止61解建其他治疗不不变，改凝凝血酶为肾肾上腺素2mg+冰冰水50ml，q6h，胃管管注入。24h后出出血明显减减少，72h后出血血基本停止止，肾上腺腺素+冰水水连续应用用10d62解建63解建建③生长长抑抑素素抑制制胃胃酸酸、、胃胃蛋蛋白白酶酶及胃胃泌泌素素的的释释放放分分泌泌收缩缩内内脏脏血血管管，，降低低门门脉脉压压力力，，减减少少出出血血减少少组组胺胺等等应应激激性性因因素素的的作作用用刺激激胃胃黏黏液液释释放放，，保护护胃胃粘粘膜膜SUB的的治治疗疗64解建建善宁宁0.1mg皮皮下下注注射射，，q8～～q6h思他他宁宁250ug静静脉脉注注射射，，然然后后250ug/h静静滴滴和宁宁250ug静静脉脉注注射射，，然然后后250ug/h静静滴滴65解建建生长长抑抑素素治治疗疗SUB的的临临床床效效果果0246810输血血量量止血血时时间间生长长抑抑素素雷尼尼替替丁丁生长长抑抑素素控控制制SUB效效果果优优于于雷雷尼尼替替丁丁JLBalibreaCancereetal12P<0.06P<0.0566解建建67解建建男，，78岁岁，，大面面积积心心梗梗合合并并呼呼衰衰于于2005年年2月月14日日入入院院。。既既往往有有喘喘息息性性支支气气管管炎炎、、慢慢阻阻肺肺、、胰胰腺腺炎炎和和冠冠心心病病史史。。呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，，后后行行气气管管切切开开。。治疗疗中中曾曾先先后后3次次发发生生SUB，并发发MODS(心心、、肺肺、、肾肾、、消消化化道道)。。68解建建肝素素抗抗凝凝，500U/h，，48h后后出出现现柏柏油油样样便便，，血色色素素从从13g降降至至8g，，大便便潜潜血血(+++)凝血血酶酶500U，，q6h胃胃管管注注入入洛赛赛克克40mg，，q8h静静脉脉推推注注硫糖糖铝铝1g，，q6h胃胃管管注注入入3d后后出出血血停停止止，，5d停停凝凝血血酶酶，，洛赛赛克克q8h和和q12h分分别别应应用用7d，，硫糖糖铝铝应应用用21d第一一次次SUB及及治治疗疗69解建建因肺肺内内感感染染给给予予抗生生素素控控制制感感染染，，3d后后出出现现柏柏油油样样便便，，血色色素素从从12g降降至至8g，，大便便潜潜血血(+++)第二二次次SUB及及治治疗疗2d出出血血停停止止，，3d停停凝凝血血酶酶，，洛赛赛克克q8h应应用用7d，，q12h应应用用5d，，硫糖糖铝铝持持续续应应用用凝血血酶酶500U，，q6h胃管管注入入洛赛克克40mg，q8h静脉脉推注注硫糖铝铝1g，q6h胃管管注入入70解建因肺部部毛霉霉菌感感染应应用两性霉霉素B，第4天