医学基本功抗菌药物

医学基本功抗菌药物第一页，共五十七页，2022年，8月28日

突出问题：不合理应用、日益上升的耐药趋势。细菌耐药性的迅速上升、新型抗菌药的不断减少、部分退市，新抗菌药物研发进入了瓶颈阶段2011年世界卫生日主题：“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天将无药可用”。2011年启动抗菌药物专项整治活动：促进合理应用，控制细菌耐药第二页，共五十七页，2022年，8月28日主要内容一抗生素、抗菌药物与分类二抗菌药物分级管理三Ⅰ类切口预防用抗菌药物四喹诺酮类药物临床应用五PK/PD与临床应用第三页，共五十七页，2022年，8月28日一抗生素、抗菌药物与分类抗生素

由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）所产生的具有抑制其它类微生物生长、生存的一类次级代谢产物，以及用化学方法合成或半合成的类似化合物。

抗菌药物（抗细菌药物）

指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。第四页，共五十七页，2022年，8月28日按照化学结构分类β-内酰胺类抗菌药物青霉素类：青霉素、苄星青霉素、阿莫西林、哌拉西林等；头孢菌素类：头孢唑林、头孢硫脒、头孢呋辛、头孢替安、头孢西丁、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢吡肟等；头孢拉定、头孢氨苄（口服）等单环β-内酰胺类：氨曲南氧头孢烯类：拉氧头孢β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸钾、舒巴坦、他唑巴坦等第五页，共五十七页，2022年，8月28日碳青霉烯类：亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆、厄他培南氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、安妥沙星大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、克林霉素、阿奇霉素等糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁磺胺类：复方磺胺甲恶唑、柳氮磺吡啶硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑第六页，共五十七页，2022年，8月28日四环素类：多西环素、替加环素林可霉素类：克林霉素、林可霉素其它：利奈唑胺、磷霉素、夫西地酸、利福霉素抗真菌药物：

咪唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等多烯类：两性霉素B、制霉菌素棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净第七页，共五十七页，2022年，8月28日各类抗菌药物作用特点与给药方案抗菌谱与体内组织发布剂量途径次数疗程联合用药第八页，共五十七页，2022年，8月28日青霉素类特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广安全、低毒对敏感菌感染疗效肯定药物纯度、稳定性与过敏反应有关第九页，共五十七页，2022年，8月28日青霉素类的抗菌谱

不产酶G＋ 产酶葡 肠球 大肠、流感、 绿脓 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++第十页，共五十七页，2022年，8月28日耐酶青霉素

产酶葡 链球菌 肠球菌 苯唑 ++ ++ － 氯唑 +++ ++ － 双氯 ++++ ++ － 氟氯 +++~++++ ++ － 青G ± ++++ + 第十一页，共五十七页，2022年，8月28日氨基青霉素

氨苄西林 阿莫西林金葡、链球、大肠 相似 相似流感杆菌、厌氧菌 相似肠球、沙门、幽门 强杀菌作用 稍强、快峰浓度(0.5) 5 10生物利用度（口服） 高皮疹等(%) 10~20 5第十二页，共五十七页，2022年，8月28日5种广谱青霉素抗菌作用比较

羧苄替卡阿洛美洛哌拉葡（酶一）＋＋＋＋＋＋＋～＋＋葡（酶＋）－－－－－链球菌＋～＋＋＋＋＋＋＋＋＋肠球菌±－＋＋＋＋～＋＋肠杆菌科＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋＋绿脓杆菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋第十三页，共五十七页，2022年，8月28日头孢菌素类特点具有青霉素类优良属性（同一大类）广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸、稳定性过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差第十四页，共五十七页，2022年，8月28日头孢菌素抗菌谱

G+G-一代++++二代++++三代++++四代++++++第十五页，共五十七页，2022年，8月28日第二代头孢菌素G+

一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代

头孢呋辛低毒、耐酶、入脑头孢替安难入脑头孢孟多出血倾向第十六页，共五十七页，2022年，8月28日第三代头孢菌素

肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他噻肟 +++ + 耐 肾 肝内代谢哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向曲松 ++~+++ ++ 耐

肝胆 半衰期长， 肾

入CSF多他啶 +++ ++++

耐 肾 免疫缺陷 者感染第十七页，共五十七页，2022年，8月28日主要抗G+菌药物比较

万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF达有效浓度达有效浓度

极少极少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部疼痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需第十八页，共五十七页，2022年，8月28日碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南帕尼培南

G++++~++++~+++

肠杆菌科+++++++++~++++

绿脓杆菌++~++++++++

厌氧菌+++++++++

对肾肽酶不稳稳定尚稳中枢毒性+++

+第十九页，共五十七页，2022年，8月28日氟喹诺酮类广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等

胞内病原抑/杀菌剂：抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药第二十页，共五十七页，2022年，8月28日大环内酯类阿奇霉素组织与细胞内浓度较同期血药浓度高，缓慢外排，作用持久。血浆T1/2

为24h，组织T1/2可达72h，连续三日给药，停药七天，仍可使组织中保持有效浓度。一日1次给药第二十一页，共五十七页，2022年，8月28日肾功能减退者药物

特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄原剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5-FC、伊曲康唑肾毒性药物避免应用，确有指征必须用时，严格减量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用第二十二页，共五十七页，2022年，8月28日

肝功能减退者药物特点肝减者给药青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑氟罗沙星、5FC、伊曲康唑肝、肾双途径排泄严重肝病者慎用林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄减量慎用红霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当量经肝泄或代谢避免应用第二十三页，共五十七页，2022年，8月28日二抗菌药物分级管理《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）

总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。

第二十四页，共五十七页，2022年，8月28日特殊使用级非限制使用级限制使用级安全性、疗效、细菌耐药性、价格等第二十五页，共五十七页，2022年，8月28日抗菌药物应用实行分级管理

指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用级第二十六页，共五十七页，2022年，8月28日抗菌药物应用实行分级管理指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。限制使用级第二十七页，共五十七页，2022年，8月28日抗菌药物应用实行分级管理特殊使用级1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。第二十八页，共五十七页，2022年，8月28日限制级非限制特殊级高级任职资格的医师中级以上任职资格的医师初级任职资格的医师第二十九页，共五十七页，2022年，8月28日我院在用抗菌药物分类非限制使用级（苄星）青霉素，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸头孢氨苄，头孢拉定，头孢呋辛，头孢克洛，头孢曲松，头孢唑肟庆大霉素，阿米卡星红霉素，罗红霉素，阿奇霉素（口服）克林霉素诺氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星甲硝唑，奥硝唑制霉菌素，特比萘芬磷霉素第三十页，共五十七页，2022年，8月28日我院在用抗菌药物分类限制使用级美洛西林，哌拉西林/他唑巴坦，哌拉西林/舒巴坦，阿莫西林/舒巴坦头孢硫脒，头孢替安，头孢克肟，头孢他啶，头孢地尼，头孢唑肟，头孢地嗪，头孢甲肟，头孢他美酯，头孢西丁，头孢哌酮/舒巴坦，头孢哌酮/他唑巴坦阿奇霉素（注射），莫西沙星，安妥沙星氟康唑（注射），伊曲康唑（口服胶囊）利福霉素第三十一页，共五十七页，2022年，8月28日我院在用抗菌药物分类特殊使用级头孢吡肟美罗培南，亚胺培南/西司他丁氨曲南万古霉素，去甲万古霉素伏立康唑（口服、注射）第三十二页，共五十七页，2022年，8月28日严格控制特殊使用级抗菌药物使用12特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具第三十三页，共五十七页，2022年，8月28日感染科呼吸科微生物ICU药学高级职称会诊人员第三十四页，共五十七页，2022年，8月28日越级使用用药指证，1天的量24h后补办手续第三十五页，共五十七页，2022年，8月28日病程记录中要有明确的用药依据及分析！注意！第三十六页，共五十七页，2022年，8月28日三、围手术期预防用抗菌药物目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血液和组织中有效的抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。第三十七页，共五十七页，2022年，8月28日围手术期抗菌药物应用方法

首剂用药时机极为关键术前0.5～2h开始给药，或麻醉开始时首次给药，保证在发生污染前血液及组织中药物已达到有效浓度（剖宫产手术在结扎脐带后给药）

在手术室给药而不是在病房给药首选选用杀菌药物（头孢类）应静脉给药，20～30min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。第三十八页，共五十七页，2022年，8月28日应用时间的选择手术时间较短(<2h)的清洁手术，术前用药一次即可。常用β-内酰胺类抗生素半衰期为1～2h，若手术超过３h，或失血量大于1500ml)，应给第２个剂量，如选用半衰期长达7～8h的头孢曲松，则无需追加剂量。预防用药最长不超过48h。第三十九页，共五十七页，2022年，8月28日循证医学证据:术前（2～24小时）给药，其手术感染率为3.8％术后（3～24小时）、术中（开始手术0～3小时）给药的手术感染率分别为3.3％和1.4％而术前2小时内给药的感染率仅为0.6％反映术前2小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范。第四十页，共五十七页，2022年，8月28日常见手术预防用抗菌药物表第四十一页，共五十七页，2022年，8月28日常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素肝胆手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，哌酮，哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;＋甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢噻肟,曲松＋甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素;环丙沙星妇科手术剖腹产第一、二代头孢菌素或头孢曲松或噻肟;＋甲硝唑(涉及阴道)第一代头孢菌素(结扎脐带后给药

)注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。第四十二页，共五十七页，2022年，8月28日Ⅰ类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、创伤大、污染机会增加涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉分流术、脾切除术等）Ⅰ类切口清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅰ类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的手术需要预防用抗菌药物的情况第四十三页，共五十七页，2022年，8月28日Ⅱ类、部分Ⅲ类污染切口手术：上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药。需要预防用抗菌药物的情况第四十四页，共五十七页，2022年，8月28日围手术期选药的原则临床围术期选药要结合手术部位常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素；头孢菌素类抗菌药物为首选(清洁手术推荐使用头孢唑啉)；头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁-污染手术的预防；泌尿外科手术还可选择环丙沙星、颅脑手术还可选头孢曲松。第四十五页，共五十七页，2022年，8月28日短时间预防性应用抗菌药物的优点

减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担减少护理工作量第四十六页，共五十七页，2022年，8月28日四、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高；医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。经验治疗应用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染、泌尿系统感染。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。第四十七页，共五十七页，2022年，8月28日五、PK/PD与临床应用PK(Pharmacokinetics)是研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程及人体在不同生理病理状态下对这一动力过程的影响—药代动力学（药动）。PD（Pharmacodynamics）是药物对机体或病原体所产生的效应—药效。抗菌药物治疗的最终目的是清除特定感染部位的致病菌，而药代动力学是决定药物在感染部位是否可达有效浓度的重要因素。（部位、时间、浓度）第四十八页，共五十七页，2022年，8月28日PAE（抗生素后效应）细菌与抗生素接触后，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制效应。机理：抗生素与细菌靶位持续性结合，引起细菌非致死性损伤，当药物清除后，细菌恢复生长时间延长；抗生素后促白细胞效应：抗生素与细菌接触后，细菌变形，易被吞噬细胞识别，促进吞噬细胞的趋化，产生抗生素与白细胞协同效应。影响因素：细菌种类、抗菌药物种类和浓度、细菌与药物接触时间、联合用药等。意义：血药浓度低于MIC时可产生持续抑菌作用。第四十九页，共五十七页，2022年，8月28日抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度>致病菌4-5倍MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对该类药物应提高T>MIC这一指标来增加临床疗效。50时间依赖性抗菌药物第五十页，共五十七页，2022年，8月28日时间依赖性抗菌药物β-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类PAE较短：β-内酰胺类、林可霉素类PAE较长：碳青霉烯类、糖肽类、唑类增加药物剂量缩短给药间隔/增加给药频率延长点滴时间或持续给药第五十一页，共五十七页，2022年，8月28日浓度依赖性抗菌药物喹诺酮类，氨基糖苷类，两性霉素B、甲硝唑等评价本类药物PK/PD相关参数：

AUC/MIC（AUIC）>125Cmax/MIC>10-12.5

52第五十二页，共五十七页，