深静脉穿刺要点

深静脉穿刺要点深静脉穿刺是内科医生必备的基本功之一，以颈内、锁骨下、股静脉穿刺为多。如何有效提高深静脉穿刺成功率，减少各种并发症是临床医师的关注重点。现以锁骨下静脉穿刺为例，整理了穿刺过程中的重点问题及并发症的处理等，希望对大家有所帮助。1、锁骨下静脉穿刺适应证锁骨下静脉（SCV）穿刺常常用于以下情况：短时间内需大量补液或输血而外周静脉穿刺困难者、中心静脉压测定、临时起搏电极植入术、永久起搏器置入术等。2、锁骨下静脉解剖结构锁骨下静脉是自第1肋骨外缘由腋静脉延续而成，全长约3〜4cm，宽约1〜2cm，呈轻度向上的弓形结构，与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。在胸锁关节上缘SCV与颈内静脉汇合成头臂静脉注入上腔静脉，其近心端距末端约2cm处有1对静脉瓣。SCV管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相附着，其位置恒定，不易发生移位利于穿刺；但同时管壁不容易发生回缩，容易进入空气从而导致气栓。3、锁骨下静脉毗邻关系锁骨下静脉前上方有锁骨及锁骨下肌，后方为锁骨下动脉，动静脉之间内由厚约0.5cm的前斜角肌隔开，下方是第1肋；内后方则为胸膜顶，锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm。4、穿刺要点01.术前准备无特别提示，永久起搏器植入无菌要求高，注意清理皮肤污垢，严格消毒。02.体位平卧位，肩胛间垫枕，头后仰转向对侧，其作用是颈部肌肉对锁骨的提拉使锁肋间隙增大的效果便于穿刺；对于休克或者血容量不足患者下肢抬高可以增加SCV的充盈度，提高穿刺成功率。03.穿刺部位常规穿刺位置锁骨中点下2〜3cm处，穿刺针方向对准胸骨上窝，其实喉结到锁骨上窝连线的区域都可以作为进针方向，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°。实际穿刺位置随个体有所变化（1）肥胖或胸肌发达者，穿刺点在常规位置再低1cm；（2）COPD患者穿刺尽量贴着锁骨下缘穿刺，很多时候要小于1cm，避免气胸的发生；（3）起搏器植入患者穿刺点适当锁骨中点偏外，过分靠内，电极导线在狭窄的锁骨和第一肋骨间隙通过受挤压，造成所谓锁骨下静脉挤压综合征，日后可能导致导线断裂；（4）体型偏瘦者，穿刺点就在常规位置即可，穿刺时与皮肤角度尽量小，接近于0°。5、穿刺细节确定穿刺点后，局部麻醉，排空穿刺针筒，可以先针尖触及锁骨下缘，用拇指稍为向下压针尖，使其恰能通过锁骨下间隙，放平针体角度，紧靠胸锁内下缘对准胸骨上窝徐徐推进，针尖的斜面朝向心脏方向，以免送导丝时进入颈内静脉。边进针边轻轻抽吸保持负压，进入后不要在深部组织中调整方向，否则即使顺利进入导丝，置入导管也比较困难。进针不宜过深，从皮肤至锁骨下静脉，成人4〜7cm，儿童1〜3cm。当回抽不到血液时，可调整针尖方向指向喉结与胸骨上窝之间，多能穿刺到。当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时一定要用手固定好穿刺针，避免移位导致穿刺失败。取下注射器，手指堵住针孔（避免空气栓塞的发生），送入导丝，撤出穿刺针，沿导丝置入导管，如果是置入临时起搏电极，就置入鞘管，回抽并排空鞘管内空气，用针线固定，完成穿刺。术后局部覆盖无菌纱布。注意事项：回抽不畅不放导丝，导丝末端不露头不放导管。术后常规透视，观察导管位置，有无气胸等并发症发生。6、并发症及处理01.导丝误入颈内静脉表现为送导丝时主诉脖子疼，耳朵疼。对策：调整针尖斜面朝向心脏方向；塑形钢丝弯钩也朝心脏方向；如果失败可以重新穿刺，穿刺点可以向后移位，避开导丝送入血管时进入颈内静脉的开，使导丝顺着惯性进入上腔静脉。02.误穿锁骨下动脉为常见并发症，误穿锁骨下动脉判断非常重要，根据回血的颜色和压力一般不难判断误穿。只要不置入导管，穿刺针损伤一般不会导致严重后果。对策：立即拨出穿刺针，局部用力按压动脉5min以上未见出血即可。03.气胸穿刺时回抽为气体时就要想到穿刺到肺尖了，术后也需常规透视，以便及时发现气胸并发症。由于穿刺针比较细，气胸基本上不太严重。对肺压缩＜30%患者，观察为主，若不能吸收再行闭式胸腔引流术；对肺压缩30%〜50%患者行胸腔穿刺抽气术，若不能有效缓解再行闭式胸腔引流术；对肺压缩＞50%患者，直接行闭式胸腔引流，复查X线胸片提示无气胸征象为治愈。气胸易见于COPD患者，另外女性、锁骨与胸骨间夹角＜60°者易出现气胸并发症。心肺功能差，肺气肿明显者一旦发生气胸，由于代偿能力差，可能很快导致死亡，穿刺前一定要评估手术危险性，此类患者穿刺入路不要首选锁骨下静脉。04.导丝送入困难针尖在血管真腔多数情况下是针尖朝向问题，旋转针尖方向多可顺利送入；少数情况下进入分支或其它血管；如果送入一段以后再遇到阻力，可能是血管迂曲或进入边支，必要时通过穿刺针血管造影了解血管情况，再调整导丝方向。针尖不在血管内这种情况也很常见，可能是针尖固定不牢，回抽不见回血。再将针尖前送或后退，只要回血顺畅，固定好穿刺针，送入导丝即可。针尖进入假腔（内膜下）此时只能凭手感，只能重新穿刺，不可硬来。05.心律失常由导丝或导管进入过深刺激心肌造成，最常见的是室性心律失常和窦性心动过速。穿刺时应密切观察心电监护或询问患者感受，一旦发现心律失常，应停止操作，并将导丝或导管稍加撤出即可消失，多数无需用药物终止。总结锁骨下静脉穿刺术前一定要评估病情，根据心肺功能选择入路，根据身体状况选择穿