糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖状态

糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖状态一、糖尿病酮症酸中毒空腹血糖标准为，进食后不应当超过11.1mmol/l。胰腺B细胞分泌胰岛素，胰腺a细胞能够分泌胰高血糖素，两者共同调控血糖。糖尿病酮症酸中毒（DKA）以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现，I型糖尿病和II型糖尿病均可发病（I型糖尿病多发），诱因包括：急性感染、胰岛素减量或中断、饮食不当等。DKA中，胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当，两者不匹配，导致了代谢紊乱（脂肪酸分解产生酮体）。DKA常急性发病，可有多尿、烦渴、恶心、头疼、呼吸深快、烂苹果味呼吸等临床表现，严重脱水可引起意识障碍、休克。DKA的诊断需采用血清酮体，一般N3mmol/l可诊断，但无法监测血酮体的时候，可监测尿酮体。尿酮体阳性（++以上）可诊断DKA。如果血糖升高超过33.3mmol/l伴渗透压升高（有效渗透压N320，血浆渗透压N350，尿素氮不是有效渗透压），考虑存在糖尿病高渗高血糖状态（HHS）。DKA依据化验情况分为三个程度，具体见下。11*h岐病啊邪快中为中皿昕逾畦牝应1OKAirnmal/U瀚IfcltlnH血击:1清甜aH粟亩袖圈irnmot/lj'神泾枳崟网?.25^,3O碾常性>107.Q£r<7„Z5可登沽擀JF音睡1',®<7.0»<10阳性>12注I就当也:反煎甘注I，血圮疔锥潍?S也的的可片imnwHAhsflWS的it/代i-lOFCb]扣unw“|[DKA应当快速补液、纠正缺水、降低血糖，同时治疗诱因。补液要先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20ml・kg-1・h-1（一般成人1.0~1.5L），随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24h内补足预估的液体丢失量，当DKA患者血糖W13.9mmol/L时，可使用糖水。前四个小时补液量可为：1-3L、1L、0.5L、0.5L，随后每4小时补充1L，当然，具体要依据患者情况分析。有教科书建议DKA按照体重10%补液，在12小时内纠正缺乏的一半，随后补充另一半。胰岛素的使用原则应当是小剂量持续静脉滴注，一般为0.1U・kg-1・h-1（可先予0.1U・kg-1的负荷量）。当血糖降低至13.9mmol/L，胰岛素要减量至0.05~0.10U・kg-1・h-1并加用糖水。DKA救治缓解的指标有：血糖＜11.1mmol/L，血清酮体＜0.3mmol/L，血清HCO3-N15mmol/L，血pH值＞7.3，阴离子间隙W12mmol/L。在电解质方面，如果尿量正常，血钾低于5.2mmol/l即应当静脉补钾。酸碱方面，在pH＜7.0的患者考虑适当补碱治疗，维持pH7.0以上即可，要每2小时测定血气分析，追踪酸碱情况°DKA处理流程见下图。向庄下注射映岛素的转跖思&健进检，血pl/L可皮下注射映岛素，肯次皮下注始何效拔岛案60mln｛超短灿1。min）蓿停锁液却临味滴汪城岛*.二、糖尿病局渗局血糖状态少量胰岛素即可抑制酮体的增加，因此高渗高血糖状态（HHS）的患者一般只有轻度酸中毒。在HHS早期，细胞内液会转移至细胞外液，以补充有效循环血容量。但到晚期后，细胞内外均会脱水。如果在HHS晚期，单独使用胰岛素，会降低血糖，导致循环中血糖下降、渗透压下降，以至于循环中液体会转移至细胞内，导致循环血容量更低。纠正血糖的时候，要关注血钠和血钾，一般血糖降低5.5mmol/l会使血钠上升2.4mmol/l，24小时波动不宜超过10mmol/L治疗HHS，需要知道以下几点：1.监测患者对治疗的反应，包括（1）监测患者的血浆渗透压来确定患者对治疗的反应；（2）控制渗透压的降低速度在3-8mOsm/kg/ho2.补充液体和胰岛素，（1）使用0.9%的生理盐水作为主要液体来补充血容量；（2）单纯的补充液体就会降低血糖；（3）静脉补液不能降低血糖的时候，加用胰岛素（除非是酮症酸中毒）；（4）可以预测在补液过程中血钠会上升，但这并不意味着可以使用低渗液体；（5）补液之前使用胰岛素可能是有害的。3.需注意：（1）需要糖尿病专