三种常见病的诊疗常规

水肿病（肾病综合症）中医诊疗方案［诊断］一、临床表现常有前驱感染，多于上呼吸感染或过度劳累后发病；全身或局部有程度不等的水肿，最初多见于踝部，呈凹陷性，晨起时颜面浮肿，渐及全身；严重者有胸、腹腔积液或心包积液；血容量严重不足的病人可出现体位性低血压，如四肢厥冷、静脉充盈不佳、头晕等。年龄在50岁以上，有大量蛋白尿的病人易于合并特发性急性肾功能衰竭，表现为突然发生的少尿、无尿和肾功能急骤恶化。二、检查（一）尿常规检查尿蛋白定性检查+++-++++,24h尿蛋白定量与.5g多为非选择性；部分病人合并有血尿。（二）血生化检查血浆总蛋白降低，血清白蛋白＜3.0g/L；（三）血脂检查血胆固醇和甘油三脂升高，亦有部分病人血脂不增高；（四）病人常有血IgG和补体水平的下降；（五）特殊检查肾脏组织活检是获得正确病理诊断和指导治疗的必要手段，根据肾活检的病理特点，原发性肾病综合征主要分为以下几种类型：.微小病变性肾病光镜下肾小球基本正常；免疫荧光检查无免疫球蛋白或补体的沉积；电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合。.系膜增生性肾小球肾炎以弥漫性肾小球系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多主要特征。肾小球毛细血管壁及基底膜无异常。根据其免疫病理可分为IgA肾病（以IgA沉积为主）和非IgA肾病两大类型。.局灶节段性肾小球硬化主要特征是部分肾小球的局灶性病变以及受损肾小球的节段性损害，玻璃样物质特征性地沉积于受损毛细血管袢的内皮细胞下。肾小管常有病变，表现为基底膜的局灶增厚和肾小管萎缩。.膜性肾病其主要病理特点是肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚。一般无系膜、内皮及上皮细胞的增生。.系膜毛细血管性肾炎主要病变部位是肾小球基底膜和系膜区，表现为肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质扩张。部分病人伴有持续性低补体血症。三、诊断标准（一）大量蛋白尿；（二）低蛋白血症；（三）水肿；（四）高脂血症；其中第（一）、（二）项为必需。要确立原发性肾病综合征诊断，首先必须排除继发性肾病综合征。［治疗］一、中医治疗：（一）、辨证分型.风水泛滥症状：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌红，脉浮滑数；偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。如水肿较甚，亦可见沉脉。证候分析：风邪袭表，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，故见恶风发热，肢节酸楚，小便不利，全身浮肿等症；风为阳邪，其性轻扬，风水相搏，推波助澜，故水肿起于面目，迅及全身；若风邪兼热则咽喉红肿热痛，舌红，脉浮滑数；若风邪兼寒，邪在肌表，卫阳被遏，肺气不宣，故见恶寒发热，咳喘；若肿势较甚，阳气内遏，则见沉脉，或沉滑数，或沉紧。.湿毒侵淫症状：眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚者溃烂，恶风发热。舌红，苔薄黄，脉浮数或滑数。证候分析：肌肤乃肺脾所主之域，湿毒侵淫，故肌肤疮痍；湿毒未能及时清解消散，内归脏腑，使中焦脾胃不能运化水湿，失其升清降浊之能，使肺不能通调水道而小便不利；风为百病之长，故病之初起，多兼风邪，是以肿起眼睑，迅及全身，有恶风发热之象；舌红苔薄黄，脉浮数或滑数，是风邪夹湿毒所致。.水湿浸渍症状：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶。苔白腻，脉沉缓。起病缓慢，病程较长。证候分析：水湿之邪，浸渍肌肤，壅滞不行，以致肢体浮肿不退;水湿内聚，三焦决读失司，膀胱气化失常，故小便短少，水湿日增而无出路，横溢肌肤，所以肿势日甚，按之没指；牌为湿困，阳气不得舒展，故见身重神疲，胸闷，纳呆，泛恶等症；苔白腻，脉沉缓，亦为湿胜脾弱之象；湿为黏腻之邪，不易骤化，故病程较长。.湿热壅盛症状：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。苔黄腻，脉沉数或濡数。证候分析：水湿之邪，郁而化热，或湿热之邪壅于肌肤经隧之间，故遍身浮肿而皮肤绷急光亮；由于湿热壅滞三焦，气机升降失常，故见胸脘痞闷；若热邪偏重者，津液被耗，故见烦渴，小便短赤，大便于结；苔黄腻，脉沉数或濡数，均为湿热之征。以上四型为水肿之阳水。5脾阳虚衰症状：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，院腹胀问，纳减便溏，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少。舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。证候分析：中阳不振，健运失司，气不化水，以致下焦水邪泛滥，故身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起；脾虚运化无力，故脘门纳减，腹胀便搪；脾虚生化无权，阳不温煦，故面色萎黄，神疲肢冷；阳不化气，则水湿不行，而见小便短少；舌淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱是脾阳虚衰，水湿内聚之征。.肾阳衰微症状：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滞或?s白。舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。证候分析：腰膝以下，肾气主之，肾气虚衰，阳不化气，水湿下聚，故见腰以下肿甚，按之凹陷不起；水气上凌心肺，故见心悸气促；腰为肾之府，肾虚而水湿内盛，故腰痛酸重；肾与膀胱相表里，肾阳不足，膀胱气化不利，故尿量减少，或因下之不固而多尿.故有浮肿与多尿并见；肾阳亏虚，命门火衰，不能温养，故四肢厥冷，怯寒神疲；阳气不能温煦上荣，故面色灰滞或眈白；舌淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力，均为阳气虚衰，水湿内盛之候。以上二型为水肿之阴水。【分型治疗】.风水泛滥治则：散风清热，宣肺行水。方药：越婢加术汤加减。麻黄9克生石膏30克（先煎）白术15克茯苓12克泽泻12克浮萍12克生姜3片大枣7枚甘草3克随症加减：咽喉肿痛者，加板蓝根15克、桔梗6克、连翘9克，以清咽散结解毒；热重尿少者，加鲜茅根30克，以清热利尿；风寒偏盛者，去石膏，加苏叶9克、防风9克、桂枝9克，以助麻黄辛温解表之力；咳喘较甚者，加前胡9克、杏仁12克，以降气止喘。.湿毒侵淫治则：宣肺解毒，利湿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。麻黄9克杏仁12克桑白皮12克连翘9克赤小豆15克金银花9克野菊花9克蒲公英15克紫花地丁15克紫背天葵15克随症加减：脓毒甚者，重用蒲公英至30克、紫地丁30克；湿盛而糜烂者，加苦参9克、土茯苓12克，以清热燥湿；风盛而瘙痒者，加白鲜皮12克、地肤子12克，以祛风燥湿止痒；大便不通者，加大黄9克（后下）、芒硝9克（冲），以清热通腑。.水湿浸渍治则：健脾化湿，通阳利水。方药：五皮饮合胃苓汤。桑白皮12克陈皮9克大腹皮12克茯苓皮12克生姜皮3克白术12克茯苓12克苍术9克厚朴9克猪苓15克泽泻15克桂枝9克随症加减：肿甚而喘者，可加麻黄9克、杏仁12克、莱菔子15克，以宣肺泻水而平喘；胸脘病问，纳呆者，加杏仁12克、砂仁3克、蔻仁3克，以宣畅气机。.湿热壅盛治则：清热利湿，分消水邪。方药：疏凿饮子加减。羌活6克秦艽9克大腹皮12克茯苓皮12克生姜皮3克泽泻12克木通3克椒目6克赤小豆30克商陆6克槟榔9克随症加减：腹满，大便不通者，可加大黄9克（后下）、防己9克、葶苈子12克，以助攻泄之力，使水从大便而泄。.脾阳虚衰治则：温运脾阳，以利水湿。方药：实脾饮加减。附子9克（先煎）干姜3克草果6克白术12克茯苓12克大腹皮9克木瓜9克木香6克厚朴9克大枣7枚甘草3克随症加减：气虚乏力者，可加黄芪12克、党参12克，以健脾补气；小便短少者，可加桂枝9克、猪苓15克、泽泻15克，以助膀胱化气行水。.肾阳衰微治则：温肾助阳，化气行水。方药：济生肾气丸合真武汤加减。熟地12克淮山药12克山茱萸9克丹皮9克茯苓12克泽泻15克附子9克肉桂3克牛膝12克车前于15克（包煎）白术12克白芍12克生姜3片随症加减：小便清长量多者，去泽泻、车前子，加补骨脂12克、菟丝子12克，以温固下元；心悸，唇绀，脉虚数或结代，水邪上逆凌心，瘀血内阻者，宜重用附子，加桂枝9克、丹参15克、炙甘草9克，以温阳化瘀；喘促，汗出，脉虚浮而数，水邪凌肺，肾不纳气者，宜加人参9克、五味子9克、牡蛎30克，益气摄纳，以防虚脱之变。（三）、中成药.左归丸每次4.5克，每日2次。.济生肾气丸每次4.5克，每日2次。.大补阴丸每次4.5克，每日2次。（四）、简便方.黄茂45克、薏苡仁15克、地龙15克、丹参15克、益母草15克、金银花9克，水煎服。.玉米须15克，西瓜皮15克，冬瓜250克，扁豆50克，车前草25克，水煎服，每日2次。（五）、其他疗法针灸疗法：选穴肾俞、水分、气海、三焦俞、三阴交等，每日1次，10日为一个疗程。食疗：（1）黄芪30克、云茯苓25克、赤小豆30克、砂仁6克、生姜9克，以适量水煎30分钟后，将已去内脏并洗净的250克鲤鱼入药同煎，不加盐，以文火炖40分钟，吃鱼喝汤，每日或隔日1次。（2）黄芪60克、母鸡1只，放入沙锅内加水共炖烂食用。（3）每日早晨可喝牛奶250毫升，加鸡蛋1只。（4）甲鱼1只清炖，不加盐可加少许冰糖食用。中药灌肠：大黄30克、地榆15克、木香9克六月雪30克，共煮成药汁200毫升，灌注肠道，一般温度37℃〜40℃,灌肠使药液存留于乙状结肠段以上，药液灌完后，适当抬高臀部，慢慢拔出肛管，嘱患者平卧休息半小时。药液在肠道保留时间越长，效果越好。二、西医治疗1、饮食和休息肾病综合征病人应注意休息，减少外界接触和预防感染。病情稳定者适当活动是必需的，以防止静脉血栓形成。水肿明显者应适当限制水钠的摄入。肾功能良好者不必限制蛋白的摄入，但肾病综合征病人摄入高蛋白饮食会导致蛋白尿的增加，加重肾小球的损害，因此，多数学者不主张进高蛋白饮食。2、利尿一般病人在使用激素后，经过限制水、盐的摄入可达到利尿目的。对于水肿明显，限钠、限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。利尿剂根据其作用部位可分为：.渗透性利剂甘露醇、低分子右旋糖酐、高渗葡萄糖等。.袢利尿剂夫睡咪(速尿，20〜100mg/d,口服或静脉注射，严重者可用100〜400mg静脉点滴)、布美尼(丁尿胺，1〜5mg/d)；.睡嗪类利尿剂双氢氯睡嗪(75〜l00mg/d)；.抗醛固酮类利尿剂安体舒通(20〜120mg/d)和氨苯碟啶(150〜300mg/d),此类药物单独使用效果欠佳，与睡嗪类合用可增强利尿效果，并减少电解质紊乱；.白蛋白多用于低血容量或利尿剂抵抗的病人。由于静脉使用白蛋白可增加肾小球滤过和肾小管上皮细胞损害，现多数学者认为，非必要时不宜多用。3、激素和细胞毒药物糖皮质激素和细胞毒药物仍然是治疗肾病综合征的主要药物。.糖皮质激素激素的使用原则为剂量要足(每日1.0mg/kg体重)，疗程要足够长(连用6〜8周)，减药要慢(每1〜2周减10%)。目前常用的激素有泼尼松、泼尼松龙及甲基泼尼松龙。地塞米松由于半衰期长、副作用大，现已较为少用。.烷化剂主要用于“激素依赖型”或“激素无效型”，协同激素治疗。可供临床使用的药物有：环磷酰胺、氮芥及苯丁酸氮芥。临床多使用环磷酰胺，其剂量为每日100〜200mg,分次口服或200mg,隔日静脉注射，总量不超过150mg/kg体重。使用过程中应定期观察血常规和肝功能。.环抱素A可用于激素不敏感或激素依赖的肾病综合征病者，首始剂量为每日3〜5mg/kg,然后根据血环抱素A浓度进行调整。一般疗程为3~6个月。长期使用有肝肾毒性。.霉酚酸酯（MycophenolateroofellMMF）MMF是一种新型有效的免疫抑制剂，主要是抑制T、B淋巴细胞增殖。可用于激素抵抗的肾病综合征，推荐剂量为1.5〜2.0g/d,其确切的临床效果还需要更多的临床资料的证实。4、降脂治疗高脂血症可加速肾小球疾病疾病的发展，增加心、脑血筲疾病的发生率，因此，应予以积极治疗。常用药物包括①3—羟基—3—甲基戊二酰单酰辅酶A（HMCCCoA）还原酶抑制剂：洛伐他汀（美降脂，lavastatin,20〜60mg/d）、辛伐他汀（舒降脂，simvastatin,20〜40mg/d）。疗程为6—12周。②纤维酸类药物（fibricacid）：非诺贝特（fenifibrate,100mg/次,每日3次）、吉非罗齐（gemifibrozil,30〜60mg/次，每日2次）等。③丙丁酚8加^^儿0.5/次，每日2次）。5、抗凝治疗有学者建议当血浆白蛋白低于20g/L时应常规使用抗凝剂。至于肾病综合征病人是否需要长期使用抗凝剂尚需要更多临床资料的证实。三、疗效评价标准1、诊断依据①水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢、全身。②轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。③严重者可见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，齿衄鼻衄，甚则头痛，抽搐，神昏谵语等危象。④可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚史。⑤应作尿常规，24小时尿蛋白定量，血常规，血沉，血浆白蛋白，血尿素氮，肌酐，体液免疫，以及心电图，心功能测定，B超等实验室检查，以助明确诊断。2、疗效评定①治愈：水肿全部消退，其他症状消失，实验室检查恢复正常。②好转：水肿及其他症状减轻，实验室检查有改善。③未愈：水肿及其他症状和实验室检查无变化。四、疗效评估2011年，我科共收治水肿病人360例，其中肾病综合征病人256人。238例参与了此项研究。全部病人在西医治疗的基础上，均按中医诊疗方案诊治肾病综合症患者，配以针灸、食疗等中医特色疗法，疗效显著，治愈率及好转率达到98%以上，临床症状好转明显。高于全省平均水平。辨证分型：本组病人入院辨证分型以脾阳虚衰及肾阳衰微最多见，占72.69%，其它占27.31%。辩证准确率为98.76%。中药参与率100%。中医药的治疗关键在于：1、分阶段诊治：大多数水肿（肾病综合征）的发病经过水肿期及水肿消退期。初期即水肿期，辩证多属阴水，其病机为脾肾阳虚，阴精亏耗，气化不利，水液代谢紊乱。治疗当抓住气化不利和阴精亏耗两个要点，大量蛋白尿，致血浆白蛋白降低，，类似于祖国医学之阴精亏耗，若单用温阳利水，则水肿难愈。我科采用鲫鱼汤以补阴精。中药以真武汤加减。尤以熟附子为主药，其用量从 6g可渐加至30-50g，大剂量应先煎0.5h，以缓其毒性。水肿消退期蛋白尿成为主症，此期病机特点为正气未复，邪气未消。病邪以湿滞血瘀多见。由于阴精丢失，加之应用温热、利尿药物伤阴，故以阴虚多见。治疗当以补肾祛邪为基本疗法。予同济肾康胶囊2号方。2、重视其他疗法：（1）食疗：赤小豆30克、砂仁6克、生姜9克，以适量水煎30分钟后，将已去内脏并洗净的250克鲤鱼入药同煎，不加盐，以文火炖40分钟，吃鱼喝汤，每日或隔日1次。（2）中药灌肠：大黄30克、地榆15克、木香9克六月雪30克，共煮成药汁200毫升，灌注肠道，一般温度37℃〜40℃,灌肠使药液存留于乙状结肠段以上，药液灌完后，适当抬高臀部，慢慢拔出肛管，嘱患者平卧休息半小时。药液在肠道保留时间越长，效果越好。（1）中医治疗肾病综合征的优势显而易见，但由于目前缺乏统一的、有客观指标的分型标准，影响了许多宝贵经验和有效方剂的推广，也是目前中医治疗肾病综合征的疗效不很理想、各地报道差异显著的主要原因。而肾病综合征之所以成为临床医师较为棘手的一大难题，从中医的角度来观察，关键在于蛋白尿持续难消。而持续存在着的蛋白尿，一方面证明患者肾脏损害存在，说明脾肾的固摄功能失职；另一方面，长期不退的蛋白尿，又可作为一个刺激因素，进一步损害肾小球，使得肺脾肾气化功能进一步低下，体内正气愈加虚弱，湿、热、瘀、浊等邪为患更甚。（2）因中药需煎煮，且有一定味道，故患者依从性较差。为了进一步发挥中医药在治疗肾病综合征中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科提出如下解决措施及思路：（1）针对肾病综合征的这一特点，应有组织地验证在临床上确有疗效的复方单方、验方，进一步挖掘民间验方，并在现代医学免疫理论的指导下，加快在中草药中筛选出针对性强、疗效确凿的药物，尽快地推广于临床，以提高临床疗效。我科在此基础上自拟了“同济肾康方”系列治疗肾病综合征。（2）以便于推广应用为目标，提高有效性、安全性为要求，进行药物剂型改革研制胶囊、丸剂等新剂型。关格病（慢性肾衰竭）中医诊疗方案［诊断］一、临床表现临床表现十分复杂，基本可以分为代谢紊乱和各系统症状两大组。但两者亦互为因果，许多代谢紊乱可以是系统症状的基本原因，反过来，各系统脏器因代谢异常而导致毒性代谢产物潴留，影响脏器功能，从而加剧代谢紊乱。慢性肾衰竭患者无明显特异性的体征，主要根据患者的原发病及控制情况、肾功能损害、并发症、生活方式的调节等不同而表现各异，如水肿、高血压、皮肤改变等。二、检查（一）尿常规检查可有程度不等的蛋白尿、血尿、管型尿，也可无明显尿检异常，以24h尿肌酐计算肌酐清除率，有明显下降。（二）血常规检查有红细胞、血红蛋白、红细胞压积的明显下降，部分患者可有白细胞和血小板的减少；肾功能有尿素氮及血肌酐的明显升高，达到失代偿指标；早期患者可呈低钙高磷，在合并甲状旁腺功能亢进时可呈高钙高磷，慢性肾功能不全患者应注意血钾水平的变化及酸中毒状态的纠正；血脂水平为甘油三酯的中度升高及胆固醇在不同脂蛋白的分布异常；血02-微球水平可反映肾小球的滤过功能通常可升高，血碱性磷酸酶升高，钙磷乘积升高。病因诊断时述可以检查血糖、血尿酸、免疫指标等项目。（三）影像学检查包括B超、ECT、心脏超声、X线摄片等。（四）肾活检一般来说，慢性肾衰竭不是肾活检的适应证。三、诊断标准参照中华内科杂志编委会肾脏病专业组1993年拟定标准制定。（一）内生肌酐清除率Ccr<80ml/min；（二）血肌酐Scr〉133Pmol/L；（三）有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史。四、临床分期标准（一）肾功能不全代偿期：Ccr80〜50ml/min,Scr<1331pmol/Lo（二）肾功能不全失代偿期：Ccr50〜25ml/min,Scrl33〜2211Pmol/L。（三）肾功能衰竭期：Ccr25〜l0ml/min,Scr221〜4421Pmol/Lo（四）尿毒症期：Ccr<10ml/min,Scr>4421pmol/Lo［治疗］一、中医治疗：（一）、辨证分型1、脾肾阳虚症状偏于脾阳虚者，少气乏力，面色无华，唇甲色淡，形寒腹胀，晨起眼睑浮肿，午后足肿明显，纳谷不香，泛恶，呕吐频作，尿量减少，舌淡苔薄，脉濡细。偏于肾阳虚者，神疲倦怠，面色胱白，四肢不温，腰膝酸冷，浮肿以腰以下为重，甚至全身浮肿，不思饮食，泛恶呕吐，少尿或无尿，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细证候分析脾主运化，气血生化之源，脾阳不振则运化无权；气血来源不足故少气乏力，面色少华，唇甲色淡；水湿不运则浮肿尿少；脾气不足，水湿内生致使水浊上逆而见泛恶呕吐；舌脉所见乃脾阳虚之象。肾阳虚衰不能温煦形体，振奋精神故腰膝酸冷，四末不温，神疲倦怠，面色胱白；命门火衰，阳不化水，水湿泛滥则浮肿，腰以下为甚；下元虚惫，气化无权则少尿或无尿；舌脉乃肾阳亏耗之象。2、浊泛三焦（1）浊泛中焦症状偏于浊邪困脾者，神疲乏力，面色萎黄无华，恶心呕吐，厌食腹胀，四肢困重，口腻而甜，舌淡胖，苔腻，脉濡细。偏于浊邪犯胃者，恶心，干呕或呕吐频作，纳呆腹胀，便秘或便溏，苔黄，脉弦数或舌淡胖，脉濡细证候分析 脾阳亏损，阳不化湿，湿浊内生，浊邪困脾，运化失健，脾胃互为表里，浊邪乘之，困脾而犯胃，因此浊邪困脾与浊邪犯胃往往互见。脾阳不足则神疲乏力，面色少华，四肢为脾所主，湿浊侵袭故四肢困重；呕吐腹胀口甜苔腻均为浊泛中焦之象;舌淡胖，脉濡细乃湿困脾阳之征。脾主升，胃主降，浊邪犯胃，胃气上逆则恶心，呕吐频作；湿困脾阳故便溏；胃之受纳功能障碍可有纳呆腹胀；湿郁化热或有便秘、苔黄、脉数等（2）浊泛上焦症状偏于痰浊壅肺者，咳嗽气急，痰声漉漉，呼吸低微或深慢，肢冷形寒，汗出，皮肤皱瘪，舌淡苔薄，脉沉细；偏于邪陷心包者，神昏谵语，烦躁不安，牙宣或皮肤紫斑，舌红苔黄，脉细数。或心悸胸闷，气急不能平卧，汗出如雨，肢冷，甚痉厥，尿闭，昏迷，脉微欲绝证候分析脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾阳虚，痰浊内生，上贮于肺，肺失宣肃则咳嗽气急而见痰声；肺主气，肾主纳气，脾肾阳虚，气不摄纳故呼吸低微或深慢；痰盛气脱可有肢冷，汗出；尿多则皮肤皱瘪；痰蒙心窍而神昏谵语；痰浊化热，热扰营养而牙宣、皮肤紫斑；正不胜邪，心阳欲脱故气急倚息，汗出如雨，昏迷，脉微欲绝，甚则气脱阳亡，阴阳决离（3）泛浊下焦症状偏于肝风内动者，手指颤抖，头痛，尿闭，皮肤瘙痒，烦躁不安甚则神昏抽搐，舌红少津，舌抖或卷缩，脉细弦数。偏于命门耗竭者，少尿或无尿，全身浮肿，气急不续，四肢绝冷，口中尿味，舌苔灰或黑，舌质白如玉，脉沉细欲绝证候分析阳损及阴，阴分耗竭，肝失所养，虚风内动故手指颤抖；阴不潜阳，阳亢于上故头晕且痛，甚则血苑于上而神昏，抽搐；阴不敛阳，阳越于外则烦躁；血虚生风而皮肤瘙痒，命门火衰，气血不行，水道不通故无尿、浮肿，厥冷，面白；舌脉所见乃肾竭之象（二）、分型治疗.脾肾阳虚治则：温补脾肾。方药：（1）偏于脾阳虚者，理中丸加减。人参15克白术15克干姜15克黄芪30克茯苓12克薏苡仁12克肉桂6克苍术12克甘草6克（2）偏于肾阳虚者，肾气丸加减。熟附子10克肉桂10克生地1克5山茱萸15克炒山药15克泽泻12克茯苓12克牡丹皮12克枸杞15克白术15克甘草6克.浊泛中焦治则：健脾和胃，理气化浊。方药：温脾汤加减。人参15克白术15克熟附子10克干姜15克黄芪30克茯苓12克大黄6克薏苡仁12克肉桂6克半夏12克苍术12克甘草6克草果15克吴茱萸12克.浊泛上焦治则：(1)偏于痰浊壅肺者，健脾渗湿，温化痰饮。方药：苓桂术甘汤加减。人参15克白术15克生姜15克葶苈子30克茯苓12克薏苡仁12克肉桂6克半夏12克苍术12克甘草6克桑皮15克黄苓6克。(2)偏于邪陷心包者，宣利气机，开窍醒神。方药：苏合香丸合独参汤加减。人参30克白术15克木香6克香附10克朱砂3克诃子10克檀香6克沉香3克麝香6克丁香10克苏合香6克甘草6克4.浊泛下焦治则：(1)偏于肝风内地者，平肝熄风。方药：镇肝熄风汤加减。牛膝18克龙骨30克白芍10克天冬18克麦芽18克代赭石18克牡蛎30克玄参18克川楝子10克茵陈10克甘草6克龟板18克(2)偏于命门耗竭者，温肾壮阳。方药：地黄饮子加减。生地18克巴戟天18克山茱萸克15克石斛15克肉苁蓉12克五味子10克肉桂10克茯苓12克麦冬12克附子6克石菖蒲12克远志10克薄荷6克甘草6克.（三）、中成药.参苓白术片每次4片，每日3次。.知柏地黄丸每次4.5克，每日2次。（四）、简便方.猎茯苓各30克、鲜车前草30克、玉米须30克，水煎服。适用于浮肿患者。.大小蓟各30克、鲜白茅根60克、仙鹤草60克，水煎服。适用于有尿血患者。（五）、其他疗法单方验方加味肾气丸附子60g，茯苓、泽泻、肉桂、牛膝、车前子、山药、山茱萸、牡丹皮各30g，熟地黄15g。上为末，蜜丸如梧子大。空心米饮下，每服70丸或100丸。治疗肾阳虚不能行水者。大腹水肿气息不通方牛黄0.6g，椒目0.9g，昆布、海藻、牵牛子、桂心各2.4g，葶苈子1.8g。上7味为末，另捣葶苈如膏，蜜和丸如梧子。口服，1日2次，每服10丸，小便利为度。针灸取穴中脘、气海、足三里、三阴交、肾俞、三焦俞、心俞以补益；取穴关元、中极、阴廉、肾俞、三焦俞以促进排尿。隔药饼（附子、肉桂、黄芪、当归、补骨脂、仙茅、大黄、干地龙等研粉制成）灸，取穴大椎、命门、肾俞、脾俞、中脘、中极、足三里、三阴交，以补益脾肾。穴位贴敷将药物(益母草、川I芎、红花、透骨草、白芷、丹参等各30g)用水浸湿，置于布袋中，用蒸锅蒸20〜30min,然后将药袋取出直接热敷于双肾俞及关元穴，外加热水袋保温，1日1〜2次，3个月为1个疗程，可达和营活血、温阳利水之功。药浴中药洗浴是治疗CRF的辅助方法。其方主要由麻黄、桂枝、细辛、羌活、独活、苍术、白术、红花各30g,布袋包好后置于汽疗仪内，1次蒸洗30〜45min,达到出汗目的，以不疲劳为最佳时间，每周3次，可进一步排泄毒素，纠正高血压及氮质血症。灌肠可分为机器弥散灌肠和人工插管灌肠，治疗原则为活血清利、泄浊排毒。常用方：大黄15〜30g,蒲公英30g,煅牡蛎30g,六月雪30g等。人工灌肠药液尽量保留体内45min左右，1日1次；机器灌肠原理与人工灌肠相同，但其通过机器将药液自肛门输入，荡涤肠道，药液与肠道接触面积轻较大，有利于从肠道排出更多的毒素，每周3次。三、疗效评价标准1、诊断依据疾病诊断：(1)中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB/T16751.1-1997)。(2)西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996年)及美国肾脏基金会2002年制订的K/DOQI/慢性肾脏病临床实践指南”（王海燕，王梅，译.慢性肾脏病及透析的临床实践指南H,人民卫生出版社，2005年。病期诊断：（1）代偿期:肾单位受损超过50（GFR50-80ml/min血肌酐维持在133-177umol/L，临床上无症状。（2）失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50%（GFR50-20ml/min）血肌酐达186-442umol/L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。（3）衰竭期：血肌酐升至451-707umol/L，病人出现贫血，代谢性酸中毒；钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。（4）尿毒症期：血肌酐达707umol/L,肌酐清除率在10ml/min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。2、疗效评定临床实验室疗效评定标准：《参照中药新药临床研究指导原则》。显效：内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加三30%,血肌酐降低三30%；有效：内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加三15%,血肌酐降低三15%；稳定：内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加<15%,血肌酐无增加，或降低<15%；无效：内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低，血肌酐增加。四、疗效评估2011年，我科共收治关格病人273例，全部病人在西医治疗的基础上，均按中医诊疗方案诊治关格患者，配以针灸、中药灌肠等中医特色疗法，疗效显著，有效率达到93%以上，临床症状好转明显。高于全省平均水平。辨证分型：本组病人入院辨证分型以脾肾阳虚最多见，占

69.72%，其它占30.28%。辩证准确率为99.50%。中药参与率100%。中医药的治疗关键在于：1、对于慢性肾衰氮质血症期及肾功能衰竭期患者，本病的基本病机为脾肾虚损，湿毒内盛，阴阳气血逆乱。本着急则治其标的原则，当以化湿解毒，和胃降逆为主要原则。湿毒去路有三，或化解于内，或从尿液排出，或从后阴而去，我科自拟苏叶解毒汤，法从吴鞠通之苏叶黄连法，重用苏叶，既能化湿解毒，又能和胃降逆，为本方主药，白术、车前子、泽泻健脾利湿排毒。佛手、大黄枳壳行气降浊，使毒邪从后阴而泄。2、重视其他疗法：（1）针灸取穴中脘、气海、足三里、三阴交、肾俞、三焦俞、心俞以补益；取穴关元、中极、阴廉、肾俞、三焦俞以促进排尿。隔药饼（附子、肉桂、黄芪、当归、补骨脂、仙茅、大黄、干地龙等研粉制成）灸，取穴大椎、命门、肾俞、脾俞、中脘、中极、足三里、三阴交，以补益脾肾。（2）穴位贴敷将药物（益母草、川I芎、红花、透骨草、白芷、丹参等各30g）用水浸湿，置于布袋中，用蒸锅蒸20〜30min,然后将药袋取出直接热敷于双肾俞及关元穴，外加热水袋保温，1日1〜2次，3个月为1个疗程，可达和营活血、温阳利水之功。（3）药浴中药洗浴是治疗CRF的辅助方法。其方主要由麻黄、桂枝、细辛、羌活、独活、苍术、白术、红花各30g,布袋包好后置于汽疗仪内，1次蒸洗30〜45min,达到出汗目的，以不疲劳为最佳时间，每周3次，可进一步排泄毒素，纠正高血压及氮质血症。（4）灌肠可分为机器弥散灌肠和人工插管灌肠，治疗原则为活血清利、泄浊排毒。常用方：大黄15〜308，蒲公英30g,煅牡蛎30g,六月雪30g等。人工灌肠药液尽量保留体内45min左右，1日1次;机器灌肠原理与人工灌肠相同，但其通过机器将药液自肛门输入，荡涤肠道，药液与肠道接触面积轻较大，有利于从肠道排出更多的毒素，每周3次。五、中医治疗难点分析中医药治疗慢性肾衰竭方法众多，多采用综合疗法，疗效较好，尤其对早中期肾衰竭患者，亦能改善替代治疗患者的症状和治疗并发症。虽然如此，由于地域差异，医生经验偏颇，不是所有的治疗方法能全面推广应用。而且目前存在着大量问题，如：疗效判定标准是否统一，实验研究、机理研究的报道相对较少，科研设计不严密，证型繁多。重复性不大，且未注明疾病程度如何，相互间难以作横向比较，选择的中医治疗方法是否合理，其毒副作用如何，医疗费用的统计是否全面，生存质量的分析是否使用统一的量表，无菌操作是否得到保证，这些问题都直接影响对研究结果的客观评价。为了进一步发挥中医药在治疗关格中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科提出如下解决措施及思路:故在今后关格的临床研究中，应积极开展设计比较严谨的前瞻性研究，加强实验研究，积极探讨机理研究，从而寻求治疗关格的有效方药。此外，还应加强中医药治疗关格药理、药效研究，中医复方制剂研究，单味有效药的剂量及用法研究、中草药的毒副作用研究等。对于慢性肾衰的疗效判断应采用综合的、动态的、远期的标准，包括进展速度、生存质量、存活时间等。综上所述，在以上基础上我科研制出了“苏叶解毒汤”等有效方剂，并且在应用中不断完善。我们相信，我们一定能在慢性肾衰竭的防治研究中有所作为。热淋（急性肾盂肾炎）中医诊疗方案［诊断］一、临床表现（一）典型表现.泌尿系统症状上急性起病，尿频、尿急、尿痛，耻骨上部不适，持续性腰痛，出现尿浑浊和肉眼血尿，部分患者出现腹或下腹的疼痛。.全身感染症状寒战、发热、头痛、恶心及呕吐，全身乏力。（二）体检肋脊角和输尿管点压痛，肾区压痛和叩击痛。二、检查（一）血常规白细胞升高，中性粒细胞比例增高。（二）尿液常规表现为脓尿，离心后尿沉渣镜下白细月生5个/高倍视野；尿蛋白微量为一〜十；部分病人有血尿。（三）尿细菌学检查.清洁中段尿培养尿中含菌量N105/ml为真性菌尿，104〜105/ml为可疑阳性，＜104可能是污染。球菌N104为阳性。.尿涂片检查未离心尿作革兰氏染色，在显微镜下平均每个视野N1个细菌，为真性菌尿。（四）亚硝酸盐还原试验大肠杆菌等革兰氏阴性细菌使尿内的硝酸盐还原为亚硝酸盐，可与Griess试剂反应显红色。（五）影像学检查X线或B超检查可发现肾脏是否有结石、梗阻、返流、畸形或肿瘤。三、诊断标准（一）急性起病，尿频、尿急、尿痛，发热>38oC,肋脊角疼痛、压痛和肾区叩击痛，血白细胞升高，尿细菌定量培养示尿含菌量>105/ml（二）如全身中毒症状或肾区压痛、叩击痛不明显，则用下述方法帮助定位：.膀胱冲洗后尿细菌培养法；.免疫荧光检查尿沉渣中抗体包裹细菌；.影像学发现肾盂异常；.短疗程抗菌治疗失败；其中l最可靠，其余可供参考。［治疗］一、中医治疗：（一）、辨证分型（1）湿热下注症状：小便淋沥频数，尿急，尿痛，尿道口有灼热感，排尿不畅，或尿少，腰部疼痛拒按苔黄腻，脉儒数或脉滑数。证候分析：湿热毒邪下注膀胱，气化受阻，下窍不利，故小便淋沥频数、尿急、尿痛、尿道口有灼热感、排尿不畅、尿少；腰为肾府，湿热下迫，伤及于肾，故腰部疼痛拒按；苔黄腻、脉儒数或脉滑数是为湿热内阻之象。（2）热郁少阳症状：小便热涩混浊，尿急，尿痛，小腹胀痛不适，寒热往来，胁肋胀痛，心烦口音，默默不欲饮食。苔薄黄，脉弦数。证候分析：肝脉过少腹、绕阴器，肝胆湿热下注，故小便热涩混浊、尿急、尿痛、小腹胀痛不适；肝失疏泄汽郁化热，上犯少阳，故寒热往来、胁肋胀痛、心烦口苦、默默不欲饮食；苔薄黄、脉弦数乃是少阳郁热之象。（3）湿热中阻症状：寒战高热，午后为甚，小溲黄赤，尿时涩疼，口气秽浊，院腹满闷，饥不欲饮，大便或秘或溏，腰腹疼痛。苔黄腻，脉滑数。证候分析：湿热中阻，热积于内测见寒战高热；湿为阴邪，故发热午后为甚；湿热下迫膀胱，水道不利，故小溲黄赤、尿时涩疼；湿热阻于中焦，气机不利，故口气秽浊、脘腹满问。饥不欲饮、腹痛；热结肠府，则便秘；湿热下迫肠道则便溏；湿热之邪淫伤于肾，故腰疼；苔黄腻、脉滑数是为湿热中阻胃肠之象。（二）、分型治疗（1）湿热下注治则：清热利湿通淋。方药：八正散加减。锐蓄9克瞿麦9克车前子30克（包煎）木通6克滑石30克栀子9克大黄9克灯心草3克甘草梢3克随症加减：热甚者，加金银花9克、连翘9克、蒲公英30克，以加强清热之功；少腹坠胀痛者，加川楝子9克、乌药9克，以理气；尿血者，加生地炭12克、茅根30克，以止血尿；尿少者，加泽泻15克，猪苓、茯苓各12克，以利水渗湿。（2）热郁少阳治则：清肝利胆通淋。方药：小柴胡汤合龙胆泻肝汤加减。柴胡9克龙胆草6克黄苓9克栀子9克车前子30克（包煎）泽泻12克木通3克滑石30克生地15克当归9克甘草梢3克。随症加减：胁痛甚，加延胡索9克、川楝子9克，以疏肝理气;口苦便秘者，加生大黄9克，以清热通便；尿痛较剧者，加黄柏9克、鸭跖草15克、蒲公英30克，以清利下焦湿热。（3）湿热中阻治则：清热化湿通淋。方药：三仁汤合导赤承气汤加减。杏仁9克竹叶6克白蔻仁6克半夏9克厚朴9克薏苡仁15克滑石30克木通3克白通草6克车前子15克（包煎）生地15克黄苓9克黄连3克黄柏9克甘草梢3克随症加减：便秘者，加生大黄9克，以泻火通便；便溏者，加山药15克、茯苓15克，以健脾止泻；脘腹满闷者，加枳实12克、陈皮6克，以理气。（三）、中成药.穿琥宁注射液每次20毫升，每日1次，静脉滴注。.左归丸每次4.5克，每日2次，口服。.黄葵胶囊每次4粒，每日3次，口服。（四）、简便方1、篇蓄、霍麦、穿心莲、鸭跖草各15克，水煎服，每日1次。2、鲜芹菜250克，生甘草10克，加水煮汤喝，每日1次。3、.将50克赤小豆加水煮熟，再纳入15克鸡内金细末，混匀后食用，每日1次。（五）、其他疗法针灸疗法：选穴肾俞、三阴交、关元、飞扬、复溜、归来，平补平泻；配耳针肾区、膀胱区、肾上腺区等；隔日1次，10日为一个疗程。食疗：（1）绿豆芽250克，加调料炒熟后食用。（2）马兰头500克，切碎，加盐、味精、麻油拌匀后生食用。（3）生藕500克、甘蔗500克、鲜荸荠500克，均绞汁；混合饮用，每日1次。（4）甲鱼1只约250克，加适量葱、姜、黄酒、盐等清蒸食用。服用碳酸氢钠，每次1克，每日3次，可碱化尿液，减轻膀胱刺激症状。中药熏洗：苦参30 黄柏30 大黄30 荆芥30防风30 花椒30水煎取汁300ml外洗，日一剂‘三、西医治疗（一）高热时，予以退热，头痛、腰痛明显时给予止痛。（二）碱化尿液，口服碳酸氢钠1.0，每日3次，能减轻膀胱刺激症状。（三）抗菌治疗（1）轻型非复杂急性肾盂肾炎 采用2周疗程，SMZco2片/次，2次/每日；或氧氟沙星0.3g/次，2次/每日；或羟氨苄西林0.5g/次，4次/每日。如未显效，应按药物敏感试验结果换药。（2）复杂性急性肾盂肾炎发热＞38oC、白细胞升高等全身感染中毒症状较明显。采用肌肉或静脉注射抗菌药物2周疗程，可用氨苄青霉素2g，每6小时1次；头抱唑啉钠0.5g，每8小时1次；必要时用头抱睡圬钠2g,，每8小时一次。注射用药至病人退热72小时后，可改用口服有效抗生素，完成2周疗程。若72小时疗效欠佳，根据药敏报告改用敏感的抗生素治疗2周。（3）重症急性肾盂肾炎 均有寒战、高热、血白细胞显著升高、核左移等严重全身感染中毒症状。在未能获得药敏结果前，选用以下抗菌药联合治疗，疗程2周：1、半合成青霉素 氧哌秦青霉素40mg/kg，每6小时静滴1次；苯咪唑青霉素50mg/kg，每6小时静滴1次。2、氨基糖苷类抗生素庆大霉素、妥布霉素均为1.7mg/kg，每8小时1次；丁胺卡那霉素6mg/kg，每8小时1次。3、第3代头抱菌素类头抱睡圬30mg/kg，每6小时1次；头抱三嗪（菌必治）30mg/kg，每12小时1次；头抱唑圬、头抱磺吡苄、复达新均30mg/kg，每8小时1次。4、单环型B-内酰胺类抗生素氨曲南2g，每24小时静滴一次。（4）急性肾盂肾炎复发的处理1、寻找易感染或复杂因素，给予纠正。2、用敏感的抗生素治疗4~6周。3、必要时，给予长程低剂量抑菌治疗