医院DRGs病案首页编码员工作职责

XXXX医院DRGs病案首页编码员工作职责DRGs是一种“以病人为中心”的病例组合系统，也是控制医疗付费（即DRGs-PPS）,医院精细化管理及医疗评价的一项有效的工具，其主要数据来源于病案首页。编码人员作为录入、审核及检索病案首页信息的主要责任者，对DRGs能否顺利准确入组，起着至关重要的作用。在DRGs广泛应用之际，编码员必须扮演好“翻译者”、“质控者”、“建桥者”的角色，以控制好病案首页数据质量尤其是疾病诊断及手术操作信息，为DRGs的顺利开展夯实基础。疾病诊断相关分组（DRGs）是按照出院诊断、合并症或并发症、所行手术操作、呼吸机使用时间及年龄等相关的医疗要素、将住院病人进行分类和分组的方法，是一种“以病人为中心"的病例组合系统。一、DRGs与病案首页之间关系DRGs数据重要来源-病案首页DRGs之所以被称为综合“病例组合系统"，是因为它充分考虑了疾病的严重程度及复杂性、医疗需要及医疗资源使用的强度以及个体差异的因素对疾病的影响。疾病的严重及复杂性一般通过诊断信息（包括主要诊断及其合并症、并发症）、昏迷时间等信息体现，医疗需要则通过手术、操作及呼吸机使用等信息来体现，个体差异则考虑到患者的年龄、体重、转归等，上述的数据均可从病案首页数据中提取出来。因此，可以这么说，病案首页是DRGsX作赖以开展的基础，而DRGs则是首页数据质量不断得到提升的动力。二、DRGs与ICD编码的关系DRGs是按照出院诊断、合并症或并发症、所行手术操作、呼吸机使用时间及年龄等相关的医疗要素对病例进行分组的，共分为26组。其分组的最重要依据是疾病分类及手术、操作分类，然而它提取的数据并不是直接提取疾病或手术操作的名称，而是疾病或手术操作的ICD编码，也就是说ICD编码是DRGs分组的直接依据，它们之间的关系可以用下图说明。从图中可以看到，DRGs入组的第一道门坎即是ICD-10疾病编码，第二道是ICD-9手术及操作编码，第三道则是年龄、合并症、并发症等相关因素，由此可见，疾病与手术操作的ICD编码完成得准确与否是影响病例入组的最关键因素，而ICD编码是否完整，是否完整描述了其合并症、并发症，是次要关键因素，而年龄、呼吸机使用时间等首页其他因素填写是否正确完整，则又是另一类重要因素。因此，病案首页质量与ICD编码质量密切相关。“诊断-ICD-DRG"关系临床医师 疾病主要诊断、手术操作1'病案编码员 ICD编码御器御 DRG分组1三、DRGs应用编码员角色作用DRGs的分组是否正确，直接决定着DRGs付费、医疗评价及医院管理等一系列工作开展所需病案信息的质量，而正确完整的ICD编码则是病例准确入组的必备前提条件。从上图可以看到，病案编码员位于DRGs应用的核心数据中间层，因此，编码员要扮演好“翻译者”、“质控者”及“建桥者”，以保证ICD编码的准确与完整。1.编码员要扮演好“翻译者”的角色编码员的主要工作即是将医生书写的诊断及手术、操作名称完整无误地“翻译"为机器能识别的、国内或国际共用的语言一一ICD编码，因此，ICD编码要做到准、全、快。（1）理论与实际相结合，掌握好国际疾病分类知识国际疾病分类是一个国际性的分类系统，有着悠久的历史，内容丰富目前国内与国际上使用的为ICD-10及ICD-9-CM-3；与此同时，国际疾病分类又是一项操作性强的学科，需要通过不断实践才能提高编码水平。因此，编码人员既要认真学习并熟悉各章节的分类知识，包括范围、分类依据、原则等理论知识，又要将理论与实际结合，在实际锻炼中不断提高编码水平。（2）认真学习临床知识，提高病案阅读及编码质量ICD编码的对象疾病的诊断与手术名称，来源于病案，因此，当病案人员对病案的诊断与手术名称进行编码时，均要阅读病案，里面包含了临床医护人员所书写的关于病人就诊全过程的描述，因此，编码人员努力学习相关的临床基础知识，将有利于对临床医生所书写的专业术语及名称的理解，亦有利于对疾病相关的部位、结构、术式等内容的理解，只有理解与掌握了疾病与手术相关的医学知识，才能准、全、快地完成ICD编码。编码员要扮演好“质控者"的角色DRGs入组准确与否，与病案首页填写质量密切相关，因此，必须要对首页填写质量把关。然而，谁担任首页信息的质量控制者较为合适，ICD编码人员可以担任，原因有二：（1） 每一份病案均需要进行ICD编码，也就是说，每一份病案包括首页均需要经过编码人员阅读与分析，他们是接触病案的最多的人；（2） 编码人员具备国际疾病分类知识及一定的临床医学知识，经过反复锻炼，他们擅长于判断主要诊断、主要手术的选择是否正确，而且在通读病历的同时，时常能发现一些存在问题，如漏填诊断、手术或操作、“急危重病例"、“非医嘱出院”、“是否重返手术''等项目填写病案内容是否相符等，因此，由编码人员担任首页信息质量控制人员是合适的。编码人员在进行首页质量控制时，最好的方式是不同的编码人员负责不同的学科，即实行学科责任制，这样有利于学科首页填写存在的问题的汇总，也利于信息的反馈。其次，编码人员要认真细致地检查每一份病案及首页，并记录好每一份病案的错项、漏项，对于共同存在的问题，要重点列出，并在全院的临床医师的首页填写培训会中传达、纠正、避免同样的问题重复出现。编码员要扮演好“建桥者”的角色病案首页填写质量控制，并非短时间内即能达到理想状态，尤其是对于主要诊断及主要手术的选择，更需要编码人员与临床医生之间的反复交流与沟通。因此，编码人员亦扮演着病案信息科与临床科室之间的桥梁建造者重要角色，