血液透析室规章制度

上海市第六人民医院血液透析室规章制度及岗位职责1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.患者登记及病案治理制度11.12.血透前预备及HCV、HBV13.14.血透室交接班制度15.16.消毒隔离制度17.18.医疗废弃物治理制度19.20.一次性医疗物品治理制度21.22.血液净化患者护理文件书写治理制度23.24.医疗器械不良大事监测制度〔操作程序〕25.26.医院感染防控的监测和报告制度〔处置记录〕27.28.设备设施治理制度29.30.抢救设备、仪器治理制度31.32.水处理治理制度33.34.透析液和透析用水质量监测制度35.36.工作人员培训制度37.38.工作人员保健制度39.40.医护人员职业安全防护制度41.42.跌倒、坠床防范治理制度43.44.库房治理及使用流程、登记制度45.46.血透室传染病患者隔离制度附：1.2.除颤仪治理制度质量治理制度一、医疗质量以及安全治理，具体分工如下：三、四、 析室质量治理小组每月召开质量会议，争论医疗、护理以及工程方面的质量问题，并做出相应的评价及改进措施。五、六、 析室各岗位有明确的岗位职责，包括医师、护士、工程师、工勤人员等，各在岗人员知晓自己的岗位职责，并确实履行。七、八、 析室对各岗位人员建立相应的培训制度，使工作人员具备与血液透析相关的专业学问，并有培训落实。九、十、 血液透析室严格依据血液透析技术操作标准开展血液透析质量及相关工立合理、标准的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制治理。十一、患者的信息治理，落实上海市的透析登记工作。十三、沟通，维护患者权益，每位血液透析患者透析前需签署知情同意书。十五、水的质量和安全。十七、预案。十九、用品等。二十一、二十二、血液透析室为透析设备建立档案，对透析设备进展日常维护，保证透析机、水处理及其他相关设备正常运行。二十三、二十四、血液透析室的医疗废弃物依据《医疗废物治理条例》及有关规定进展分类和处理。二十五、二十六、血液透析室做好血液透析室医务人员职业安全防护和安康治理工疫接种，保障医务人员的职业安全。二十七、二十八、任命赵丽萍为医疗不良大事监测联络员，做好血透医疗器械不良大事监测，并做好网络登记工作。上海市第六人民医院血透室2023年四月修订医生岗位职责一、二、血透室医师持有合法的医师执业证书及资格证书，有肾内科专业根底并书。三、四、 液透析室的医疗、教学、科研等工作。五、六、 每日对每班患者进展查房，填写当天透析记录单、登记，依据病情下达时写病程录。七、八、 定期评定血液透析质量并准时进展改进。九、十、 写病历等医疗文件，填写特别报表，做好交接班工作，准时进展质控网络登记。十一、患者的院内会诊或转科转院。十三、绝医疗事故。十五、准时总结阅历。十七、十九、上海市第六人民医院血透室2023年一月修订护士长岗位职责一、二、 士长、科主任直接领导下，负责血透室工作的正常运行、质量监控、人员和物品的治理。三、四、 内工作重点和护理部工作打算，制定科室打算并落实。五、六、 催促各班护理人员认真履行职责，严格执行各项规章制度、各项护理技大事准时处理、上报，组织争论、分析，并提出有效整改措施。七、八、 室护理业务活动，组织专科业务学习、护士培训和考核。九、十、 准时沟通信息，协调医护、护护、护患之间关系。深入病房，准时听取十一、十三、十五、舒适。上海市第六人民医院血透室2023年一月修订护士岗位职责〔1〕

治疗班〔7Am—7Pm〕〔2〕生理盐水。〔3〕〔4〕〔5〕〔6〕〔7〕〔8〕〔9〕1〔11〕〔12〕保持治疗室内环境干净，每天二次紫外线消毒并做好记录。〔13〕〔14〕每月空气培育一次，并做好记录。三、四、 连班〔7Am—7Pm〕清点抢救车内药品及物品。室整体协调。做好每班治疗前的预备工作，准时正确执行医嘱并做好记录。状况准时通知医生，并做好职责范围内的紧急处理及记录工作。〔床旁血透等应向其他当班护士做好交班工作。五、六、 中班〔11Am—7Pm〕完成负责床位病人的一切治疗工作，保持血透室整体协调。预备其次天血透用物，准时正确执行医嘱并做好记录。状况准时通知医生，并做好职责范围内的紧急处理及记录工作。不擅自离岗，如有事离岗〔床旁血透等〕应向其他当班护士做好交班工作。认真做好机器的清洁、消毒保养工作。催促卫勤人员搞好卫生，保持血透室清洁整齐，做好紫外线照耀消毒工作并做好记录。上海市第六人民医院血透室2023年一月修订技师〔工程师〕职责一、二、 责血液净化室、透析设备的治理、修理、调试保养，生疏机器性能，把握有效故障诊断技能。三、四、 析治疗中设备运转状况，觉察问题即刻处理，或与厂商工程部取得联系准时修理，确保设备正常运转，并做好修理记录。五、六、 行各种规章制度和技术操作规程，预备准时标准地完成各项技术操作。七、八、 粉透析浓缩液的质量检查。九、十、 参与制定与透析机有关的特别治疗方案，并准确调整机器的各种参数完十一、十三、报废。十五、处理填料，保证反渗水质量，定时做反渗水细菌培育，内毒素测定。十七、上海市第六人民医院血透室2023年一月修订接诊制度一、二、 初次血液透析患者由肾内科或血透室医师评估后，打算透析方式及透析三、四、 全部初次血液透析的患者进展实名制登记。每位血透患者必需实名制登记患者的身份证，家庭住址，联系方式，紧急联系人，不得冒用他人身份证件。五、六、 者血透治疗前必需签署知情同意书。七、八、 对全部初次血液透析患者应进展血透前宣教，具体介绍血透的根本状况自改动透析时间。九、十、 初次血液透析的患者认真询问病史，在透析前进展乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒，以及艾滋病病毒感染的相关检查。乙肝阳性患者，需检查HBV-DNA，丙肝阳性患者，需检查HCV-RNA，每半年复查1次。十一、患者转至相应的传染病医院连续治疗。十三、者状况制定治疗方案，危重患者转至抢救室或住院进一步治疗。上海市第六人民医院血透室2023年一月修订血液净化患者登记和病案治理制度一、二、 每例进入的血液净化患者，由医师于当日完成血液净化治疗病例首页，记录好患者的根本信息、原发病诊断、并发症、治疗方式、血管通路等。三、四、 配备电脑，并与外网连接，设立血液净化登记员，负责血液净化登记工作。五、六、 每例进入的血液净化患者3日内必需登“上海市透析登记网完成病例信息的上报工作。七、八、 析的记录准时，准确，医师及操作护士均要签名。九、十、 患者的信息、检验报告要安全、准时、准确地上报，不得弄虚作假。传十一、十三、5上海市第六人民医院血透室2023年一月修订血透前预备及HCV、HBV、HIV阳性病人登记制度一、操作前预备：1肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保存原始记录，登记患者检查结果。2〔中同意书。二、建立患者档案，在排班表及有关文件上对乙肝、丙肝及梅毒患者作好标识。1次；保存原始记录并登记。四、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶特别上升时应进展HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。如患者在透析过程中消灭乙肝、丙肝阳性，应马上对亲热接如病毒检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。上海市第六人民医院血透室2023年一月修订交接班制度一.二.晨交班及工程师，任何人不得迟到及无故缺席。1.2.交病情1)2)维持性血透患者有病情变化，特别治疗状况3)5)6)患者治疗状况3.4.交设备三.四.中班接班医护人员接班时，需口头交班，重危及特别患者病情及治疗方案床边交班。五.六.夜交班CRRTCRRT上海市第六人民医院血透室2023年一月修订消毒隔离制度一、二、 严格划分为清洁区、半污染区及污染区，三区无穿插。三、四、 患者在血液透析前常规检查肝功能HIV、肝炎病原学等指标HCV五、六、 戴口罩、帽子及手套。七、八、 一次性隔离衣、帽等用后送医院废弃物处理中心统一处理。九、十、 血透病人的床单、被套等做到一人一用，换下的床单及被套等应打包送十一、处理中心统一处理。十三、40十五、十七、十九、二十一、二十二、每月进展透析用水、透析液细菌培育一次，内毒素检测一次，科室内保存检测结果记录。二十三、二十四、工作人员每年体检一次，操作时必需留意隔离，加强个人防护,必要时注射乙肝疫苗。二十五、二十六、急诊病人应专机透析。二十七、二十八、对透析中消灭发热反响的病人，准时进展血培育，查找感染源，实行掌握措施。上海市第六人民医院血透室2023年一月修订血透室医疗器械不良大事监测制度〔试行〕》以及《医疗器械不良大事监测工作指南〔试行〕》制定本制度。一、二、 械不良大事，是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用状况下发生的，导致或者可能导致人体损害的各种有害大事；三、四、 械不良大事监测，是指对医疗器械不良大事的觉察、报告、评价和掌握的过程；五、六、 严峻损害，是指有以下状况之一者：〔1〕〔2〕 危急生命〔3〕〔4〕 导致机体功能的永久性损害或者机体构造的永久性损伤；〔5〕〔6〕 七、八、九、十、训；

确定赵丽萍为本科室医疗器械不良大事监测联络员；本科室工作人员应承受过医疗器械不良大事相关法规和技术指南相关培并准时告知科室监测联络员；十三、死亡的医疗器械不良大事；十五、报，并按规定记录有关状况，协作后续调查争论工作；十七、析质量掌握中心报告。其中，导致死亡的大事于觉察或者知悉之日起5个工作日内，导致严峻损害、可能导致严峻损害或死亡的大事于觉察或者知悉之日起15个工作日内报告；十九、掌握中心；二十一、二十二、在向上海市药品不良反响监测中心和上海市血液透析质量掌握中心的同时，应当告知相关医疗器械生产企业；二十三、二十四、在依据本制度报告医疗器械不良大事后，应当协作医疗器械生产企业和主管部门对报告大事进展调查，供给相关资料并实行必要的掌握措施；二十五、二十六、建立并保存《血透医疗器械不良大事监测记录》，至医疗器械标明的使用期后2年，但记录保存期限不得少于5年；二十七、二十八、每年1月底之前对上一年度的医疗器械不良大事监测工作进展总结，并保存备查；二十九、上海市第六人民医院血透室2023年四月修订医疗器械不良大事操作流程工作人员觉察医疗器械不良大事准时告知监测联络员〔赵丽萍〕联络员了解医疗器械不良大事具体状况导致死亡大事于5日内上报； 突发、群发大事导致严峻损害、可能导致严峻损害 于24小时内上报或死亡大事于15日内上报上报医务治理处；上报医学装备处植入械供给处填写《可疑医疗器械不良大事报告表》；登记血液透析医疗器械不良大事监测网上报告系统告知相关医疗器械生产企业协作相关调查，供给相关资料建立《血透医疗器械不良大事监测记录》上海市第六人民医院血透室2023年四月修订血液透析感染监测和报告制度一、二、对于第一次开头透析的入患者或由其它中心转入的患者必需在治疗前进展乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应HBV-DNAHCV行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保存原始记录，登记患者检查结果。三、四、 期透析的患者应当每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保存原始记录并登记。五、六、 于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶特别上升时应进展HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。七、八、 者在透析过程中消灭乙肝、丙肝阳性，应马上对亲热接触者进展乙肝、丙肝标志物检测。九、十、 于暴露于乙肝或丙肝疑心可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。十一、十三、〔中心〕觉察发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应依据国家有关传染病报告制度报告相关部门。上海市第六人民医院血透室2023年一月修订血透室设备设施治理制度一、二、 备包括血透机、床旁血滤机、水处理机、监护仪、简易呼吸器、除颤仪等。三、四、 仪器呈备用状态，定点放置，专人负责，每日清点并班班交接。五、六、 保持设备、仪器的清洁，使用后必需按终末处理的要求做好清洁、整理七、八、 投入使用前，应做好完整的设备验收工作，应于临床工程技师、医院设备治理部门以及厂方安装工程师三方在场的前提下进展。1)2)认真检查机器外观是否完好、有无破损；3)4)按招标参数逐一核对设备功能、技术参数及附件清单，确保设备运行状态良好。如有缺漏，准时跟进；5)6)待设备正常运转后，模拟治疗，抽取透析液样本做电解质、微生物学及内毒素检验，符合标准后，方可投入使用九、十、 析设备应处于良好的工作状态，并在规定的环境下〔包括温度、湿度、电压、水压等〕依据要求进展操作使用；十一、自检过程，觉察问题，准时处理，确保自检顺当通过十三、1)2)仪器发生故障应准时通知血透室工程师修理，并做好记录。3)4)医院医学工程部定期对抢救设备、仪器做好常规的修理检测工作。5)6)不影响日常工作。上海市第六人民医院血透室2023年一月修订水处理系统运行及维护保养制度一、二、 设备应具有国家食品药品监视治理局颁发的产品注册证、生产许可证、经营许可证；三、四、 标准YY0572-2023《血液透析和相关治疗用水》的要求进展；五、六、 处理室应保持干净,尽可能避光〔须/应配有水处理系统水路示意图、应急预案，并标注水路走向；七、八、 设备应建立工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导率和各工作点压力范围等；九、十、 使用的消毒剂应具有国家卫生部颁发的卫生行政许可批件。应依据所使毒剂的特性进展存储，并在有效期内使用。消毒剂不能超范围应用，应能检测其有效浓度和残留浓度;十一、〔1〕〔2〕 查看自来水进水压是否正常；〔3〕〔4〕 查看预处理系统各掌握阀头时钟与当前时间是否相符；〔5〕〔6〕 够容量的饱和盐水；〔7〕〔8〕 按厂方操作要求开启水处理设备；〔9〕15是否存在渗漏或滴漏现象；监测活性炭过滤器后的总氯含量〔<l，必要十三、〔1〕〔2〕 更换前，必需切断水源、电源，并予以降压；〔3〕〔4〕 〕砂过滤器：定期反冲，如遇停水、断水状况，恢复供水后须加强反冲；〔5〕〔6〕 活性炭过滤器：依据每日监测结果确定反冲频率及更换活性炭的时间；〔7〕〔8〕 生频率、盐水的容量〔浓度〕及更换树脂额时间；十五、〔1〕〔2〕 <200cfu/ml，50cfu/ml，直对反渗膜及输水管路加强消毒，假设为间接供水，应对储水箱进展消毒；加装纯水过滤器的，反冲消毒后马上分段采样送检，达标前方可投入使用；〔3〕〔4〕 每月进展内毒素检测，要求内毒素<2EU/ml，1EU/ml，直接冲消毒后马上分段采样送检，达标和方可投入使用；〔5〕〔6〕 每年进展透析用水化学污染物检测，其标准参照《ISO13959-2023WaterforHaemodialysisandRelatedTherapies九、十、 月检测结果，确定反渗机及输水管路是否需要消毒。每次消毒后应检测消毒剂是否剩余并记录；十一、〔1〕〔2〕 95%或厂方要求；〔3〕〔4〕 25℃30%；〔5〕〔6〕 十、〔水路各部位压力、反渗机进出水电导率、废水流量、纯水流量〔自动反冲阀头时间、储水箱呼吸器等，并完成《血透室水处理系统维护表〔厂商上海市第六人民医院血透室2023年一月修订透析液和透析用水质量监测制度一、二、 反渗水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；三、四、 水每月进展次内毒素检测，留取标本方法同细菌培育，内毒素不能超过2Eu/ml。五、六、 析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu/ml；每台透析机每年至少检测1次。七、八、 留取标本方法同细菌培育，内毒素不能超过2Eu/ml；每台透析机每年至少检测1次。九、十、 定一次，要符合SOP要求(参考2023年美国AAMI标准)。十一、12023AAMI标准)。十三、pH值应维持在5～7的正常范围。上海市第六人民医院血透室2023年一月修订一次性医疗物品治理制度一、二、 用的一次性医疗物品，如：输液器、注射器、透析器及管路等必需由库房统一选购。三、四、 负责科室所需一次性医疗物品每周填写申购单后至医院库房领用。五、六、 墙壁≧七、八、 应检查包装有无破损、失效、产品有无不干净等，如有特别则不得使用。九、十、 假设发生热源反响、感染或其它特别状况时，必需准时留取样本送检，按规定具体记录，逐级上报。十一、SOP处理，制止重复使用和回流市场。上海市第六人民医院血透室2023年一月修订医疗废弃物治理制度〔医疗废弃物为黄色专用袋，输液瓶、百特输液袋为白色专用袋，生活垃圾为黑色垃圾袋。一.袋内，注明科室、日期、重量。三.混放。七.3/4九.十一.十二. 的一次性血透器及管路放入双层专用医疗废弃袋周转箱内，注明科室、日期、重量。十三.十. 由病区工务员填“三联单，当班护士签名。每天由专人到科室签收类医疗废弃物，带走“三联单”第一、其次联，最终一联留科室备案。上海市第六人民医院血透室2023年一月修订工作人员保健制度掌握制度和标准，进展乙肝和丙肝标志物检测。性的工作人员建议注射乙肝疫苗。三．任何人不得在污染区进食。四．凡发生外伤或血液污染时应准时清洗、挤压伤口，并留意消毒，以防感染。并消毒。六．血透室工作人员饮食应增加高蛋白饮食的摄入，以提高机体免疫力。上海市第六人民医院血透