医疗保障工作报告

第医疗保障工作报告 医疗保障工作报告1

__县医疗保障局自____年_月成立以来，局党组认真贯彻落实县委县政府决策部署，推进基本医疗保险制度衔接转换，夯实医保基础工作，以落实"民生工程"为主线，以严厉打击欺诈骗保为主要抓手，进一步提高基本医疗保险参保率和待遇保障水平，提高医疗保险管理服务水平，确保全县基本医疗保险工作健康运行。

一、扎实高效推进各项工作有序开展

划转职能，建立健全制度保障。县医保局_月_日正式挂牌成立后，一是迅速行动，积极对接县人社局、卫健委、发改委、民政局，统筹调度工作衔接，职能与编制人员全部划转到位；二是充分整合节约资源，完成服务窗口和办公室等功能室的调整使用，保障机关工作正常运转；积极对接城管执法局等有关单位，对院外周边环境进行了有效治理，办公条件有了很大改善；三是根据人员、职能职责，及时完成班子成员分工和部分人员定岗工作，完成党支部建设、工会、妇联等组织设置，建立健全各项工作管理制度，为高效开展工作打下良好基础。全局上下共同努力，进一步转变工作作风，开拓创新，克难攻坚，扎实推进医保局工作有序开展。

（一）医保基金总体运行平稳，医保体制改革有序推进

1、城乡居民基本医保运行情况：____年初，基本医保基金总额__.__亿元。____年基本医保基金总支出__.__亿元，占当年筹资总额的__.__%（占累计基金总额的__.__%），基金运行平稳。大病保险共计受益_____人次，赔付_____.__万元。

2、城镇职工基本医疗保险运行情况：职工医疗保险____年参保_.__万人，参保任务完成率___%。____年基金征收_.__亿元，支出_.__亿元，累计结余_.__亿元，待遇享受_____人次。

____年度基金总体运行平稳，各项待遇均按时足额支付，减轻群众看病就医负担，保障了参保人员生活水平，维护社会和谐稳定。

3、推行医保新政策顺利落地。____年_月_日《_市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》新政策实施后，我局不断加强政策宣传，做好过渡期间各项工作，确保新旧政策平稳过渡。__月_日全面落实生育保险和职工基本医疗保险合并实施。__月__日开始执行《_市医疗服务项目价格目录》，更好的规范了医疗机构医疗服务收费问题。落实“__+__+_”种抗癌药品惠民政策，每月监督、上报抗癌药品采购及回款情况。实行“临床路径+按病种付费”制度改革，进一步优化补偿方案，全县共有__个病种实行同病同价，大大减轻群众看病压力。

（二）多举措紧抓医保监管，维护医保基金安全

1、积极开展打击欺诈骗保专项行动和回头看。通过不定时、无规律、节假日不休息突击检查和日常分组稽查、系统研判及数据分析等多种方式，形成打击欺诈骗保行为的高压态势，并且及时通报已经查处的案例，以案示警、以案促改。全县共有协议医疗机构__家，协议药房___家，定点村卫生室___家。_月__日以来，县医保局党组成员带队，组建_个稽查组和一个后稽查组，全县检查协议医疗机构__家次，现场检查覆盖率___%；检查协议药房___家次，现场检查覆盖率___%；检查定点村卫生室___家，现场检查覆盖率___%。

2、加强信息化监管作用，建立了与协议医疗机构“点对点”联系制度，协调、指导医疗机构解决医保工作中遇到的困难和问题。在医院的收费系统安装了慢性病用药历史查询功能，严控慢性病人的用药量和时间间隔。引入第三方监督机制，重点核实省、市级协议定点医疗机构__籍住院病人或可疑的住院费用超过_万元以上的参保患者。

3、严格实行收支两条线，坚持基金专款专用、专户管理，健全完善内部管理制度和财务制度，建立了岗位之间相互监督制约机制。

（三）扎实开展医保扶贫工作

1、创新举措，紧抓慢性病证办理工作。县医保局和县卫健委共同研究制定《关于进一步做实贫困人口慢性病排查鉴定工作》方案。利用_月-__月_个月时间，在全县开展贫困人口慢性病证办理不到位问题排查集中鉴定整改工作。成立各乡镇排查组，逐村逐户逐人地毯式筛查，摸清底数，确保无遗漏。凡是疑似符合办理慢性病就诊证的，及时上报，集中鉴定。县医疗保障局根据鉴定结果及时录入信息系统，并将制好的《慢性病就诊证》及时发放到患者手中，按规定享受慢性病门诊补偿待遇。____年_月_日-__月__日共为____名贫困人口办理慢性病就诊证。

2、贫困人口就医报销采取“一站式”结算的方式进行保障，综合医疗保障政策得到有效落实，“___”“___”扶贫政策取得成效。

3、根据《_市城乡医疗救助实施办法》（阜医保发〔____〕__号）规定，结合__县实际情况，医保局联合财政局、民政局、扶贫开发局四部门制定了《__县城乡医疗救助实施办法》（临医保秘〔____〕__号）文件，扩大救助范围，实施重点救助。____年为我县____年以来建档立卡贫困户和民政重点对象代缴城乡医保。稳步推进一站式结算机制，做到了城乡医疗救助与城乡居民基本医疗保险、大病保险等制度衔接和信息管理平台互联互享、公开透明，确保救助对象在出院时即可直接结算报销，及时得到救助，便民效果较明显。

（四）落实医保惠民实事，提升便民服务水平

1、推进医保领域“放管服”改革，简化证明和备案手续，异地就医直接结算工作进展良好。已经实现异地安置人员在长三角_地区异地普通门诊就医费用直接结算，实现异地安置人员省内异地普通门诊和慢性病门诊就医费用直接结算；____年月我县职工医保异地就医直接结算____人次（其中转外就医____人次，自行转外___人次，异地安置直接结算___人次），住院总金额____万元，基金支付____万元。__县人民医院、__县中医院接入城乡居民医保跨省异地结报平台，____年跨省异地直接结算____人次，总医疗费用____.__万元，报补____.__万元。群众就医更加方便的同时基金支付更加安全、便捷。

2、积极引导城乡居民参保意识，参保方式多样化。参保人数不断增加，____年度我县城乡居民征缴新增了手机微信筹资缴费方式，方便群众在征缴阶段随时随地参加医保，同时提高参保群众信息精准度。

3、做好退役军人医疗保险接续工作。按照《中共中央办公厅、国务院办公厅印发〈关于解决部分退役士兵社会保险问题的意见〉的通知》_省委办公厅文件精神，医保局高度重视，于____年_月抽调人员到_参加全省部分退役士兵社会保险接续工作实地观摩及信息系统培训会，并派专人进驻__县退役军人事务局部分退役士兵社会保险接续工作专班，配合退役军人事务局开展相关工作。截至目前，__县部分退役士兵社保接续工作开展良好，我局已发放个人参保证明____余份，完成进度居全市前列。

二、____年工作计划

（一）准时上线并维护城乡居民医保新系统，全面落实全国跨省异地就医结算工作。加强业务指导，组织宣传和培训，及时解决运行过程中出现的问题，实现新旧系统平稳有序过渡，推进跨省异地就医结算业务信息共享，提升服务透明度。

（二）基金监管工作常抓不懈

一是继续加强稽查工作，进一步提升稽查工作能力。加强业务交流和培训，提升稽查工作人员的业务能力。及时开展总结分析，压实责任，巩固稽查成果。继续采取分片包保的办法，责任到人，提升工作的针对性和效率，把打击欺诈骗保工作推向纵深，开展专项治理的同时，将稽查工作延伸到县外医疗机构。

二是学习探索智能互联网监管模式，抓好数据资源“软、硬”件建设，引入第三方监管力量参与基金监管工作。例如要求医疗机构建立和完善医疗保险管理制度和内部费用控制制度，将城乡居民基本医疗保险工作纳入医院目标考核；通过城乡居民基本医保报补系统与医院的HIS系统相结合，适时监控各医疗机构临床科室及医生个人的医疗行为，及时预警违规科室及个人。

三是推进医药服务、医药价格和招标采购工作。加大对县人民医院慢性病药房的日常监管工作，确保慢性病用药同等药物价格不高于省招采平台价格，保证药物齐全、药量充足。医疗保障工作报告2

为贯彻落实省民生工作领导小组《关于检视整改民生工作和民生工程突出问题实施方案》（民生办〔20__〕__号）文件精神，根据市民生办工作安排，我局以“为民服务解难题”为目标，进一步检视整改医疗保障领域民生工程工作存在的突出问题，着力解决群众看病难、看病贵问题，现将我区工作情况报告如下：

一、主要工作措施

（一）坚持问题导向，建立整改台账。我局高度重视，立即启动医疗保障领域民生检视整改工作；建立台账，认真梳理城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助等民生工程存在的突出问题，对照反馈清单健全清晰完整的整改台账。

（二）坚持强化责任，及时整改落实。对梳理检视的问题，认真反思，深挖根源，找准症结，研究对策，立行立改。对当下能够改进的，明确时限和要求，按期完成纠偏整改和对账销号；对需要长期坚持的，紧盯不放，明确目标，坚持长效整改，坚决做到问题不解决不松劲、解决不彻底不放手、群众不认可不罢休，确保检视整改各项任务落到实处。

（三）坚持精准精细，提升民生效益。认真履行主体责任，主动认账担责，全面抓好抓实抓细任务落实，力戒形式主义、官僚主义，对整改工作进行精细管理，解决一个、销号一个，在对账销号抓整改上做彻底，不断推动医疗保障领域民生工作、民生工程高质量实施，切实增强人民群众满意度和获得感。

二、问题整改落实情况

（一）组织实施。

1、城乡居民大病保险部分统筹地区20__年城乡居民医保大病保险经办招标进展缓慢的问题。积极配合市局对已招标选定20__年城乡居民大病保险承办商保机构进行宣传，提高群众的知晓率。

2、医疗救助申报材料较多，个别群众在办理医疗救助的过程中，有多次到社居委补交材料的现象，部分群众对申请材料不熟悉的问题。精简申报材料，提高经办人员的业务能力，凡是能在系统查询到的信息不再需要另行提供，如身份证复印件、住院记录、基本医疗保险报补单等。同时，加大政策宣传，积极协调市级医院开展一站式医疗救助。

3、医疗救助五保、低保等人群属性标识不清楚。及时配合市局将民政部门识别的“五保”“低保”数据导入医保信息系统，并动态调整维护。实现“五保”“低保”人群在医保信息系统准确标识。

4、少数地区存在符合条件的贫困人口慢性病患者未办理慢性病证现象。加大慢性病政策宣传，积极配合市局做好慢性病鉴定工作，坚持标准，规范管理，经鉴定符合条件的，及时发放慢性病证（卡）或标识慢性病身份；经鉴定不符合条件的，做好政策解释，书面告知，并登记在案。

（二）资金使用。

1、部分统筹地区医保基金收支平衡压力较大。积极配合市局加强对全市医保基金的运行分析研判，强化基金监管，科学制定基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障制度体系。

2、医疗救助财政补助资金未能及时到位，目前各县、区医疗救助资金还存在一定缺口。我区20__年目标任务为2500人，截止目前全区实际救助2701人，其中：参保救助2324人，直接医疗救助377人，资助资金累计支出136.2万元。完成全年目标任务的108%，做到了应助尽助，应救尽救。

3、城乡居民医保资金发放不及时。积极配合市局实现30个工作日报结手工报补。

（三）基础管理。

1、城乡居民医保未实现慢性病门诊就医省内异地联网结算。积极配合市局在原省异地就医信息系统的基础上，开发增加门诊费用直接结算功能。完成异地就医定点医院HIS系统改造,开展异地就医门诊慢性病和特殊病的联调测试工作。实现居民医保慢性病门诊就医异地联网结算。

2、城乡居民医保少数参保人员信息不完整,身份证号码、姓名缺失或不正确，个别人员联系信息不准确。提高经办人员的业务能力，参保人员信息准确率达95%以上。

3、医疗救助存在协议医疗机构录入“一站式”医疗救助病种信息错误等情况。加强与医院沟通、严格审核，避免该类事件的发生。

4、医疗救助工作因机构改革职能转化，业务交接上手较慢。社区工作人员在办理手工救助时，对政策文件内容了解不透彻有审核金额错误的地方。加强社区工作人员对政策、文件的学习，规范业务流程。加强人员培训，做好制度完善和监管工作，加强舆论引导，做好政策宣传工作。通过培训及文件学习，该类问题得到有效控制。

（四）宣传引导。

1、城乡居民基本医保政策群众知晓率不高，部分群众不了解报销政策。宣传门诊住院待遇、转诊转院、意外伤害就医和特慢性病申报程序和材料、就医及支付范围、待遇标准等政策，引导参保群众按照政策办理手续享受待遇。

2、部分患者对大病保险政策不了解。向大病保险待遇享受人群加强政策宣传，同时联合承办大病保险的商保公司投放政策宣传海报，进一步提高群众对大病保险政策的知晓率。

三、下一步工作

一是加强社会宣传。广泛开展民生工程各种社会宣传活动，利用重大活动，在各大广场、商场、社区设立咨询服务台、展示台，现场接受群众的咨询，张贴宣传标语、横幅，发放宣传材料，增强广大群众意识。二是加强舆论引导。充分发挥电视、广播等媒体的主渠道作用，提高公众知晓率。医疗保障工作报告3

根据州医疗保障局《20__年州医疗保险基金专项治理工作方案》的通知文件精神，充分发挥医疗保障对定点医药机构的监控及约束作用，加大对欺诈骗保行为的打击力度，为进一步维护医保基金安全和参保人员权益。结合我县医疗监管工作实际，县医保局研究制定了《20__年县医疗保障基金专项治理工作方案》。并成立了以医保局局长为组长、相关股室负责人为组员的县医保基金专项治理工作领导小组。开展20__年医疗保障基金专项治理自查工作。现将我县自查情况报告如下：

（一）内控建设：

（1）、设置内控机构和人员。20__年调整设置了内控机构，以李青松局长为组长的内部控制领导小组，下设办公室，由同志具体负责内控相关工作。

（2）、建立健全内部风险管控制度。建立内部控制制度。按照工作要求，不断的完善县医疗保险内部控制制度，从医疗保险参保登记、缴费基数核定征缴、就医管理、医疗费用审核结算、基金财务管理、信息系统和业务档案管理七个方面实施控制，制定各项制度，使部门和岗位设置及职责分工符合业务流程和内部控制的基本要求。建立业务经办岗位制约机制，严格实行授权管理，设置初审与复核分离，业务与财务分离等岗位设置不相容。

（3）、建立基金运行分析制度。加强医保基金运行分析，及时掌握医保基金运行风险，科学制定防范措施，确保医保基金安全运行。

（二）内审监督：

（1）、建立健全内部审计制度。为了做好医疗保障内审工作，进一步提高医疗保险管理水平，确保医疗保险事业扎实推进，健康发展，根据《中华人民共和国审计条例》、《审计关于内部审计工作的规定》以及国家和省、州医疗保险有关政策规定，结合实际，制定内审监督制度。

（2）、定期开展内部审计工作：医保局设立内部审计小组（即内部控制领导小组）,对基金运行进行审计监督。内审小组原则上每年开展一次内部审计。

（三）稽核检查：

（1）、建立稽核检查流程。结合医疗保障基金专项治理工作制定了《县定点医药机构稽核检查工作方案》完善了定点医药机构的稽核检查流程。在对定点医药机构的稽核检查过程中，按照《县定点医药机构稽核检查工作方案》及《医疗保障基金专项治理》的工作要求开展对定点医药机构的稽核检查工作。

（2）、合理、合规、合法执行稽核检查流程。在20__年20__年医疗保障基金专项治理过程中，按照文件要求对我县19家定点医疗机构、14家定点零售药店进行了合理、合规、合法执行稽核检查。确保稽核检查结果能经得起查验。

（3）、违规处理是否按规定完结。按照《州定点医疗机构服务协议》相关要求，对涉及违规的定点医药机构按照协议管理要求进行了相应的处理处罚。并在规定时间内在“省异地医疗保险智能监控”平台进行登记，按照相关规定处理完结。

（4）、违规本金、违约金的规垫是否按规定执行。在执行协议的同时，对违规的定点医药机构下达扣款通知书，同时要求定点医药机构将违规金额及处罚金上缴医疗保障基金。20__年定点医药机构违规上缴金额8.67万元。20__年定点医药机构违规上缴金额7.49万元，年度考核违约金缴纳5.67万元。

（四）履约检查：

（1）、对定点医疗机构履约情况是否进行全面检查。20__年以来，对县内19家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查，履约检查率100%。

（2）、对定点零售药店履约情况是否进行全面检查。20__年以来，对县内13家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查（其中1家是20__年新纳入定点零售药店），履约检查率100%。

（五）医保待遇：

（1）、待遇认定是否流程严谨、合理、便捷。本着相互制约和监督的原则，严格医疗保险政策行使职权，遵守内部工作流程。按照医疗费用支付业务管理权限，分项目审核支付的原则，分别设立门诊特殊疾病、住院基本医疗、特殊人群医疗补助等医疗费用审核结算岗位。对产生的医疗费用严格按照支付范围，支付标准，审核流程进行初审、复核，送分管领导审批签字后，汇总交接财务室支付。

（2）、待遇审核、复核的手续是否完备、资料齐全。医疗保险基金支付严格按照制度规定的支付范围、支付标准执行。根据定点医疗机构的医疗费用支付单，按照定点医疗机构总控协议及服务协议的要求，对定点医疗机构报送的医疗费用资料按初审、复核等进行逐个审核，再报领导审批后，交财务科进行费用支付。审核人员对参保患者提供的医疗费用报销凭证及其相关资料的完整性和准确性进行仔细核对（包括参保人员姓名、性别、年龄、病种），防止冒名顶替、发票与处方不符、大处方、伪造发票等情况发生。门诊特殊疾病待遇审批和高值药品、特殊检查、治疗、用药审批，审核部门严格按照审批标准审查，按程序审定签章后纳入信息系统管理，相关资料存档备查。

（六）医保支付：

（1）、严格执行总额控制等付费制度情况。为加大基本医疗保险付费方式改革力度，进一步规范医疗服务行为，完善医疗保险基金结算管理，根据甘医保发〔20__〕27号及相关文件精神，经甲乙双方协商基础上签订付费总额控制服务协议。20__年县人民医院城乡居民控费在803万元，城镇职工控费在146万元。

（2）、待遇支付审批程序是否健全完善。医保基金实行收支两条线管理，专款专用。医保基金财务核算和收支与医保经办机构经费会计严格区分，分开核算，财务岗位实行分工负责制，设置负责人、会计、出纳三个岗位，相关人员相互制约和监督，不得由一人办理基金业务的全过程。财务负责人对待遇支出进行审核签字，出纳人员负责待遇支付的初审录入，会计人员负责待遇支付的复审授权。

（3）、按有关规定拨付定点医药机构费用(是否违规提前、多支、拖欠费用)。严格按照国家和省的法律、法规和政策规定，严格执行财务操作流程，拨付定点医疗机构费用。按照审核科室提供的汇总表在核三系统进行核对，确保支付金额正确后交由财务负责人审核签字，在每月25号前完成系统支付。

（七）参保登记：

（1）、参保登记、关系变更、转移接续的审批手续是否完备、材料齐全。按照人民政府关于印发《城镇职工基本医疗保险暂行办法》的通知要求。办理我县所有城镇用人单位，包括机关、事业、社会团体、企业（含国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、民办非企业单位及其职工，必须参加基本医疗保险，城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工的参保登记、关系变更、转移接续工作。参保单位或个人提供：1、单位名称、组织机构代码、地址及法人、经办人身份信息及联系方式。2.单位开户银行、户名及账号；3.单位的缴费险种、缴费基数、费率、缴费等数据；4.职工名册及职工征缴基数及应缴费等情况；由医保局经办人员分别由a岗办理，b岗复核结束。完成参保登记、关系变更、转移接续的办理工作。

（2）、对终止参保人员的个人账户和待遇支付及时作出处理情况。对参加职工基本医疗保险的个人，参保人员移民或死亡的，个人账户储存额支付给本人或其法定继承人。单位参保人员由单位经办人员在当地经办机构办理人员关系变更时一并申请个人账户支付（参保单位职工医疗、生育保险增减变动申报表、医学死亡证明推断书/火化证/公安销户证明、单位账号户名。领取医疗账户一次返还支付通知单并签字）

灵活就业参保人员由本人或或其法定继承人在当地经办机构申报个人账户支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申请书、本人银行卡复印件b.参保人死亡的由法定继承人提交医学死亡证明推断书/火化证/公安销户证明、死亡人员身份证复印件、办理人身份证办理人（法定继承人优先配偶、子女、父母）与当时人关系证明材料、办理人本人银行卡复印件）

终止参保人员的个人账户支付由a岗办理b岗初审c岗复核结束，由a岗或b岗汇总后提交分管财务领导签字后交财务支付

（八）参保缴费：

(1)、定期核对个人缴费情况。暂未进行定期核对个人缴费情况，下一步将按照上级部门相关要求，定期核对个人缴费情况。

(2)、收缴部门与财务会计部门按规定定期对账。暂未进行收缴部门与财务会计部门定期对账，下一步将按照上级部门相关要求，制定相应的规章制度。

（九）内部管理：

（1）、严防内部人员“监守自盗”、“内外勾结”“徇私舞弊”等行为。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权限分明，相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。对经办机构内部各项业务、各环节、各岗位进行全过程监督，提高医疗保险政策法规和各项规章的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。

（2）、确保医保数据不外泄情况。严格遵守各项保密制度，确保医保数据不外泄。

通过本次医疗保障基金专项治理工作的自查自纠，充分认识到医疗保障工作是一项持续、持久的工作。增强了工作人员的责任心，通过自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，将密切配合上级部门，把我县的医疗保障工作做得更好。医疗保障工作报告4

根据开展优化营商环境专项监督工作的通知要求，市医疗保障局结合部门职责和工作实际，迅速部署行动，聚焦短板弱项，破解瓶颈制约，提升服务效能，现将有关自查自纠情况报告如下：

一、优化营商环境工作开展情况

（一）明确责任，统一思想，迅速抓好各项任务部署落实。

一是成立深入开展优化营商环境工作领导小组，制定《___医疗保障局关于开展优化营商环境工作方案》，明确责任科室，压实职责任务。二是建立长效工作机制。坚持把全面深化“放管服”改革及优化营商环境相关工作纳入年度目标任务同安排同部署同落实，以高度的政治责任感和责任使命感坚持把此项工作抓实、抓细。

（二）服务大厅经办服务情况

上半年，累计受理异地就医备案业务6585人次（省外780人次），其中通过微信公众号、手机APP等网上渠道办理5605人次，受理重大疾病备案1318人次，门诊慢性病5734人次。受理企事业单位及个人参保登记、信息变更、停保、退休以及关系转移等参保业务15445人次。受理非联网报销手续2819人次。各窗口接受现场及电话咨询1.5万余人次。完成2021年度门诊慢性一般鉴定程序集中鉴定5300人，通过鉴定4890人。

（三）多措并举、全面提升，取得丰硕成果

1、全面落实各项待遇政策。一是全面执行2020版国家《药品目录》，新增救急救命的119个国家谈判药品于2021年1月纳入医保药品目录，二是将门诊重大疾病特定用药由27种增加到93种；三是简化参保人员门诊慢性病办理申请流程，由每年只可申报一次调整为每月都可申报，缩短鉴定时限；将25种无法治愈需长期治疗的慢性病待遇享受期有三年调整为长期。四是切实减轻企业负担，支持企业复工复产。在确保我市基金收支平衡的前提下，2020年落实了国家对职工医保参保企业单位缴费部分减半征收工作，切实减轻疫情期间企业负担。

2、推进实施医保经办服务流程再造，全面提升医保经办服务信息化、标准化、专业化水平。一是全面落实《___医疗保障经办服务办事指南》，推进医保经办事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”。二是全面推行“一窗通办”综合窗口制。对职工医疗保险、职工生育保险、城乡居民医疗保险、医疗救助等10类61项民生服务事项，实施流程重塑，积极推行《医保窗口优化调整方案》，取消“职工大病”和“生育保险”两个窗口，将相关业务纳入医保综合窗口中，切实抓好业务整体融合，实行相关手续受理“一站式”服务，解决了参保职工需二次提交手续的问题，大幅缩短了业务办理等待时间，严格落实“首问责任制”和“一次性告知制”,做到“一趟办结”。三是今年5月8日起，推行安阳市区域内医疗保障公共服务事项“同城通办”，进一步提高我市医疗保障经办服务水平，提高办事效率，打破地域限制，为参保群众提供更加便利、快捷的服务，真正实现“数据多跑路，群众少跑腿”，不断增强人民群众的获得感、幸福感。四是实行医保服务大厅周六周日延时服务制度，每周六、日安排专人为参保群众提供异地就医备案服务。五是为更好的服务企业参保单位，我们与人社局在市民中心设立一站式服务窗口，方便企业一次性办理社会保障事务。

3、持续优化管理，提升服务能力。一是着力提升服务能力和水平。强化业务经办知识和服务能力建设，注重理论与实践的结合，采取以身边人教身边人、业务能手带业务新人的办法，促进窗口经办服务队伍能力和水平的整体提升。二是着力改善服务环境，建设一站式服务大厅。对服务窗口进行了优化整合提供一站式服务，完善服务大厅配置，设立排队叫号机、志愿服务站、休息排椅、报刊（图书）阅览架、复印机等便民服务设施，统一工作人员服装，规范服务用语和服务礼仪。三是着力增强群众服务体验。优化经办流程，简化办理手续，提供服务手册，承诺办结限时。设立服务大厅政策宣传和服务引导岗，提供叫号、排号、政策宣传及服务引导服务。全面落实业务办理一次性告知，在材料齐全的前提下一次性办结服务，努力提高群众办事体验。四是着力推进“不见面”服务，全面提升互联网服务能力和水平。认真贯彻落实“放管服”的要求，开通了微信公众号上的异地就医备案业务，开通了“豫保通”公众号上的异地就医备案、姓名修改、参保情况查询、报销情况查询、医保三大目录查询、全国联网医院查询、经办流程查询以及网上政策咨询等线上服务，开通参保企业单位医保政策咨询微信工作群，全面服务企事业单位相关医保政策咨询。

4、强化宣传，提升政策知晓率。一是通过医保中心微信公众号设立了相关政策解读栏目，公布权威政策信息，二是定时发布或转载最新政策文章50篇，三是服务大厅发放服务指南、政策明白卡等宣传手册5千余张。

5、规范基金监管行为

组建基金监管执法人员队伍，启动“双随机、一公开”监管模式，组织学习《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，全力打造公平公正公开的法治化营商环境。

二、存在的问题及原因

（一）医保局属于20__年新成立单位，一是在乡镇没有医保经办人员，上级部门目前还没有在乡镇设立经办服务的具体政策，造成医保经办服务向乡镇延伸的欠缺。二是医保局存在人少事多，急需临床医学及信息化专业人员，存在的空编缺人现象严重影响单位服务能力提升。

（二）我市尚未实现开办企业办理工商登记与医保参保登记一网通办。由于我省医保信息化不完善，没有实现与市场监督管理局联网，无法实现企业工商登记与医保参保登记一网通办。

（三）“互联网+医保”服务推进缓慢。医保系统还需要进一步优化升级，目前只能实现网上异地就医备案、网上报销数据查询，还不能实现网上参保登记、信息更正等其它医保相关业务网上办理。

三、下步工作打算

（一）继续加强领导，确保营商环境责任落到实处。在市委市政府的领导之下，继续加强对优化营商环境工作的重视，把开办企业各项营商环境有关医疗保障指标落到实处，保障我市优化营商环境关于医保的各项工作顺利完成。

（二）继续跟踪开办企业医疗保险参保登记业务，切实提高开办企业便利度，积极加强与上级部门的沟通协调工作，争取明年实现开办企业办理工商登记的同时，即可完成医保参保登记业务。

（三）推进“放管服”改革，严格落实经办服务事项清单制，修订经办服务事项办事指南，进一步精简材料、优化流程、压缩时限、提升标准，全面开展经办服务事项“好差评”制度，坚持以人民为中心，持续推进行风建设，全面提升人民群众对医保工作的获得感和满意度。

（四）强化制度建设。进一步完善首问责任制、限时办结制、过程公开制、责任追究制等制度建设，规范经办事项服务行为，提高办事效率、转变工作作风、增强服务意识、夯实服务责任，为高效优质的服务提供制度保障。

（五）进一步提升服务能力和水平。加强业务经办知识和服务能力培训，规范窗口工作人员服务用语和服务礼仪，对窗口业务进一步优化整合，全面提升“一站式”服务水平。

（六）根据上级统一安排，持续推进经办模式升级，依托全省统一的医保信息平台建设和完善，推进部门间数据共享和“互联网+医保”建设进度,推进统一受理平台对接和应用推广，实现一网通办、一站式联办、一体化服务，逐步将医疗保障各项经办服务事项推送到互联网终端和移动终端,通过“数据多跑路”打通医疗保障经办服务的堵点和难点,不断提升网上政务服务能力和水平。医疗保障工作报告5

在市医疗保障部门的正确指导与帮助下，在区委、区政府的高度重视与大力支持下，以服务于广大的参保患者为宗旨，医院全体职工团结协作共同努力，使我院的医疗保险工作健康平稳的运行。

一、加强医疗保险政策宣传力度

为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，我院充分利用“五一”前夕的.劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，走进社区、走进企事业单位、走进学校，采取咨询、宣传单、标语等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传。

二、转变工作作风、树立服务观念

医疗保险工作的宗旨就是服务于广大的参保患者，为广大的参保人员服务，不应成为一句空洞的口号，在具体工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者服务的医务工作人员队伍，因此，根据市医保要求，全院同志积极参加每次市医保的培训和学习，通过学习，结合医疗保险工作的实际，在思想观念，工作作风，工作方法上力争实现三个转变，树立三个观念，即转变思想观念，树立大局观念，识大体、顾大局，紧跟时代步伐。医疗保险工作的目的就是要切实让广大的参保患者有病及时得到治疗，发生的医疗费用按照政策规定及时的得到报销，通过医务工作人员的辛勤工作，让广大参保人员满意；转变工作作风，树立服务观念。医疗保险工作的宗旨是：服务于广大的参保患者，因此，我们以为参保患者服务为中心，把如何为参保患者提供优质服务贯穿于工作的始终，工作中坚持公平、公正、公开的原则，客观公正，耐心细致，经常加班加点是很平常的事了，有时为了工作加班到深夜两、三点钟；转变工作方法，树立责任观念，医疗保险改革是一项全新的工作，没有成功的经验可直接借鉴，而且直接关系到广大参保患者的切身利益，因此，我们在认真学习政策理论的同时，以对事业对参保人员负责的精神，本着既救人治病又让参保患者的利益化的原则，努力学习业务知识以便能熟练掌握医疗保险工作的有关政策，提高业务水平。

三、完善制度、强化管理，不断提高医保管理水平

我院医疗保险工作尚在筹备阶段，院领导对此十分重视，积极协调电信公司开通网络，向上级有关部门争取网络系统建立资金，以确保医保相关设备尽快准备齐全。与此同时，我院在完善制度、强化管理、优化服务上下功夫：

一是将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督；

二是完善制度，从入院登记、住院治疗、出院补偿等各个医疗工作环节，规范医保服务行为，严格实行责任追究制度；

三是在医院持续开展“三优一满意”（即优美环境、优质服务、优良秩序，让人民群众满意）活动；

四是强化了医疗保险服务意识，转变了医务工作人员的工作作风，切实提高了医疗保险工作管理水平。

四、强化学习，注重内涵建设

为使医院职工对医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我院开展了形式丰富多样的学习活动：

一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识；

二是进一步完善学习培训制度，每周五定期组织职工进行相关理论、劳动保障政策法规和医疗保险业务知识学习，使医院职工的思想意识、业务水平和各项能力得到了加强。医疗保障工作报告6

20__年我院全体职工紧紧围绕医院办院宗旨，团结奋进，共同努力，不断提高医疗水平，优化医疗环境，改进服务态度，医院社会和经济效益稳步提高，各项工作取得可喜成绩。在医疗保险工作领导小组的领导下，在医保各级工作人员和全体医务人员的积极支持和配合下，我院的医疗保险工作开展顺利，一年来，共接诊医保患者门诊__人次；住院__人次。全院医务人员热忱接待医保患者，以精湛的医术、优质的服务、合理的收费赢得患者的认可和好评。全年，医院未因“医保”发生一例纠纷，未接到一起投诉，未出现医疗差错和事故，受到病友们的一致好评。

一、严格执行管理法规，积极接受社会监督：

根据医保政策的调整，今年我院进一步完善和修订了医保管理制度，以适应新的政策。同时，为尽量减少工作中的失误，医保科会同核算科、财务科、质控科、医务科对医保资料实行“五堂会审”，共同核查报账材料，形成核检通报，让医务人员动态掌握相关情况，及时加以整改，以保证医保工作质量。在医保领导小组及医保科的领导下，全体医护人员遵章守法，规范运作，严格执行各项医疗保险管理法规，无违规违法操作现象。处方、病历书写真实、准确、及时、完整，坚持合理治疗、合理检查、合理用药、因病施治；使用或施行目录外药品及诊疗项目时，能履行告知义务，征得患者及家属同意，并签订知情同意书随病历存档；无乱计费，升级收费现象；未出现分解服务次数和分解收费现象；能严格掌握出入院标准，使出入院诊断符合率达98%以上，无挂床住院，无不合理缩短或延长住院床日、无挂床住院、无冒名顶替住院等现象发生。规范市外转诊程序，及时为符合转诊、转院条件的患者办理转诊转院手续，今年转市外就医5人，市外转诊率、药品费用、目录外自费药品均控制在政策规定范围。

为更好地接受社会的监督，我院在门诊和住院部设立了“投诉箱”，公布了举报电话，并及时收集患者意见和建议，不断改进我院医保管理工作。

二、加强政策法规学习，做好医保知识宣传：

为让医护人员熟悉和了解医保政策法规，以便更全面的服务参保患者，医院利用召开全院职工大会及晨会的时间，多次开展医疗保险知识的学习，及时传达医疗保险新政策新规定。10月8日医保科组织了一次全院职工的医保政策培训，让所有医务人员了解政策，熟悉政策，更好地为参保患者服务。为提高医务人员服务意识，医院还组织了医保政策及规范化服务、处方管理及抗菌药物应用等多次知识的测试，测试成绩均达标。同时，医院及时更新医疗保险知识宣传栏内容，面向职工及患者公示就医流程及主要检查、治疗、药品的收费标准等，方便患者就医；医保保管理人员还经常亲临病房，解答参保患者疑问，让广大参保患者对医疗保险有更充分的认识，在就诊时有更明确的方向。

三、加强医保定点宣传力度，扩大医院在参保人群中的影响：

为让广大参保人了解我院为医保定点服务单位，认识到我院技术、人才、服务、价格等就诊优势，让参保眼疾患者享受到更为专业的医疗服务，医院利用体检、会议、义诊等机会，发放科普宣传材料，扩大医院对外交流协作及影响，提高医院在医保参保人群中的认同率，以期让更多的参保人接受我院专业、高效、优质的眼科专科服务。

一年来，在市劳动和社会保障局及市医疗保险局的正确领导下，在全院职工的努力下，通过开展上述各项活动，我院医疗保险工作取得一定成绩，社会影响力逐步上升，来院就诊的参保患者越来越多，得到医保管理部门的认可。但医保管理是一项难度大、工作要求细致、政策性强的工作，在取得成绩的同时，有些工作还有待进一步完善。

计划从以下几个方面开展好医保工作：

一、加强与医保局的联系，严格贯彻执行各项医疗政策法规，按照“定点医疗机构服务协议”操作，加强医务人员医保政策法规的学习培训和考试，及时通报医疗保险新政策，提高服务质量，改善就医环境和服务态度，积极配合医保局的各项工作。

二、进一步充实和健全医院医保管理制度和工作职责，根据需要和医保新法规，设立医保宣传栏，让参保人员能及时了解医保新信息。

三、规范操作运行程序，根据临床需要适当补充一些常用药品或检查设备，尽可能满足患者就医的需要。

四、加大宣传力度，进一步扩大医院对外影响，争取与各县（市）医保局签订服务协议，利用医院人才、服务、价格、技术优势为更多的参保人员提供专业化的眼科医疗服务，并按照有关规定，内部定期组织服务质量检查，发现问题，进行及时有效整改。

五、号召全体职工重视医保工作，积极支持医保工作，争创医保“A”级定点医疗机构。医疗保障工作报告7

20__年在我院领导高度重视下，按照医保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成效，现将我院医保科工作总结如下：

一、领导重视，宣传力度大

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动：

一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。

二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。

三是加强医院信息化管理，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。

二、措施得力，规章制度严

为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院：

一是在院外公布了医保就诊流程图，医保病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。

二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。

三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在领导来院检查时，得到了充分的肯定。

四是为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。

五是医院职工开展服务，刷卡制度，以文明礼貌，优质服务，过硬技术受到病人好评。

为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际：

一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。

二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。

三、改善服务态度，提高医疗质量

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

我科定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的。内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

在办理职工医疗保险手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工/居民宣传，讲解医疗保险的有关规定，有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，不厌其烦地解释政策，尽心尽力地提供服务。努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。

四、工作小结

通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。20__年我院共收住医保患者2486人次，医疗费用总计20__万元，报销了1160万元，自费59万元，10000元以上的5人次，门诊慢病126人，金额达7.8万元，大大减轻了群众看病负担。

我院医保工作在开展过程中，得到了医保局领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保工作得以顺利进行。在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全县医保工作顺利开展作出贡献。在20__年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，但我们深信在新的一年里，在医保局的大力支持下，院领导的正确领导下，我们一定会把医疗保险这项工作完成的更加出色，造福全县的医疗保险人员。医疗保障工作报告8

一、工作开展情况

为了确保建档立卡贫困患者县域外住院医疗费用及时报销、补偿到位，20__年制定了“一站式”医疗保障报销服务工作制度，县医保局对建档立卡贫困患者的基本医疗保险报销开通“绿色通道”，优先审核、优先拨付资金（收到资料的7天之内完成报销资金的兑现）；保险公司、民政、卫计工作人员每星期四到医保局大厅坐班，实行考勤管理；各单位工作人员根据本单位工作职责在当天内完成资料的收集和计算出本单位需报销的资金，随后各单位直接将资金兑现给建档立卡贫困患者。截止6月底，20__年建档立卡贫困患者县域外就医108人（次），医疗总费用1810897.49元；特殊门诊就医36人（次），医疗总费用98865.91元。

（一）基本医疗保险报销情况

截止6月底，已完成20__年建档立卡贫困患者县域外住院108人（次）的基本医疗保险待遇589960.62元和特殊门诊36人（次）基本医疗保险待遇53315.37元的兑现工作。

（二）大病医疗保险补偿情况

截止6月底，20__年应享受大病保险赔付的建档立卡贫困患者35人（次），现已完成35人（次）大病保险赔付资金14102.54元的赔付工作。

（三）大病医疗补充商业保险补偿情况

截止6月底，20__年应享受大病医疗补充商业保险补偿人员35人（次），应赔付金额325520.34元，人财保险公司已于6月底完成全部赔付工作。

（四）民政救助情况

应享受民政救助的建档立卡贫困患者县域外住院108人（次）。

截止6月底，县民政局已完成建档立卡贫困患者县域外住院108人（次）、241232.00元的救助工作。

（五）卫生救助情况

应享受卫生救助的建档立卡贫困患者县域外住院108人（次）；特殊门诊就医36人（次）。

截止目前：已兑现建档立卡贫困患者县域外住院79人（次）、256865.80元和特殊门诊26人（次）、27832.03元的救助工作。剩余县域外住院29人（次）及特殊门诊就医10人（次）的救助资料县卫计局定期完成了资料的收集。其中，还未兑现的县域外住院建档立卡贫困患者29人（次）中，有22人（次）涉及爱心救助，县卫计局正在向上级申请爱心救助，目前卫生救助工作正在开展中。

二、存在的问题及意见建议

各单位每星期四都能定期到县医保局坐班，收集本单位报销所需要的资料和计算出应补偿的费用，但部分单位兑现建档立卡贫困人员医疗救助费用时间较长，建议相关单位高度重视建档立卡贫困人员医疗救助工作，进一步加强与上级的对接，对建档立卡贫困人员的医疗救助开“绿灯”，优先兑现，以助力精准扶贫。

三、下半年工作计划

一是进一步加强工作统筹。“一站式”服务工作领导小组统筹协调工作，完善工作机制，各部门之间纪要各司其职，又要密切配合，加强工作统筹推进，确保工作效率。

二是进一步强化能力建设。“一站式”医疗保障报销服务工作人员要加强文件、政策学习，主动了解各类便民、惠民政策，强化自身能力建设，确保工作质量。

三是进一步加强政策落实。“一站式”医疗保障报销服务工作各部门要严格规范报账流程，责任明确到位，严肃工作纪律，强化监督力度，加强政策落实，确保资金安全。医疗保障工作报告9

按照县政务公开办关于____年第一季度政务公开测评反馈问题交办通知，现将整改报告汇报如下：

一、安排部署

我局领导高度重视，由分管负责人统筹