《全科医学》全册配套教学课件2

《全科医学》全册配套教学课件2

促进人类健康是医学的最终目标

“医生以治病救人为业”，医学，自然也就成了治病的学问了。随着经济的发展，科技的进步，人们开始意识到无病并不等于健康。如果医学只是治病的学问，那么健康谁來关注呢？医学不应仅仅是一门治病的学问，医学应以促人的健康为最终的目标。

医学的历史源远流長

我国有“神农尝百草、一日而遇七十毒”的说法。神农氏其人无考，一般是指古代的先民罢了。古人在生产、生活中遇到伤病，偶尔服了什么草药，竟至痊愈了，然后代代相传，逐步发展成了医学。其实，东西各国概莫如此。在殷商的甲骨文里、在古埃及的草纸时代都已经有了医学的记载。

我国传统医学的经典名著<<黄帝内经>>成书于2000多年之前，而西方医学的<<希波克拉底文集>>亦已有近2400年的历史。黄帝内经讲阴阳五行，希波克拉底讲血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁。现代医学的发展也不过100多年巴斯德于1857年在法国科学院报告发现细菌是许多疾病的病因。魏尔啸于1858年出版《细胞病理学》论述了细胞分裂。孟德尔著名的豌豆试验，开创了遗传学的研究，他的试验完成于1863年。伦琴发现X射线在1895年，距今120年。青霉素开始使用于1940年，距今才70多年。现代医学突飞猛进

随着合成化学的发展，制药工业有了突飞猛进的进步；随着计算机技术的应用，影像诊断有了长足的发展；随着生物科技的进步，医学免疫学方兴未艾。

天花已被灭绝，下一个将被消灭的传染病可能是脊髓灰质炎。许多严重的感染如败血症、细菌性心内膜炎都可被治愈。对于恶性肿瘤的手术切除而言，人体各处已无禁区。器官移植除了脑以外都已成功地实施。21世纪是生物医学的世纪

当今生物科技的发展中最引人注目的是人类基因组学的成就。人类基因组计划的成功，使人类第一次从分子水平阐明了人类自身的生命现象。对于医学也必将带来革命性的影响。如今已经开始提到基于基因组学的大数据的“精准医疗”。

随着人类基因密码的被破译，6000多种单基因遗传病，以及包括癌症、心血管病、艾滋病等在内的多基因遗传易感性疾病都有望得到预测、预防、早期诊断和根治性的治疗。基因组计划的真正目的在于阐明基因组所表达的执行生命活动的全部蛋白质的表达规律和生物功能。蛋白质组学的研究将是21世纪生命科学的研究中心。

细胞工程学在21世纪将大放光芒。特别是干细胞的保存、增殖及应用，将引发医学领域里重大的革命。从胚胎中取出的干细胞或在成体中诱生出的干细胞，在体内、体外定向分化，可以产生出各种细胞或组织来。造血干细胞移植已经用于治疗再生障碍性贫血、放射病及各种癌症的辅助治疗。以细胞工程学为基础的组织工程学的成就，将可按需要生产出所需的器官来，使整复外科、美容整形乃至器官移植都将有取之不竭的材料。人的生活方式决定了生存状态

人并不是单纯的生物学的人。人有思想、感情，人还在社会生活中扮演一亇角色。思想有了问题、感情受到伤害、角色演得与全剧不协调都会影响人的生存状态、健康与疾病。人的精神状态可以在基因表达的水平上影响人的免疫应答的强度。人的心理、社会因素还会形成或影响到一亇人的生活方式。而生活方式与现代社会所面临的大量慢性非传染性疾病密切相关。美国国立癌症研究所报告

美国的肺癌发病率已见下降，这並不是基因组学的成果，也不是基因诊断和基因治疗的结果。而被认为与以“控烟为代表的生活方式的改变”有关。美国近40年来吸烟者从人口的46%下降为

2４%，几乎下降了一半。由于生活行为的改善，心血管病的发病率已有下降，甚至由于避孕套的推广，艾滋病亦见减少。人的健康与長寿主要取决于自己

世界卫生组织的报告指出人的健康与长寿与遗传的关系占15%

社会因素占10%

医疗条件占8%

环境条件占7%

而60%取决于各人自己的生活方式。维多利亚宣言1992年世界健康大会发布维多利亚宣言：“合理飲食、戒烟限酒、适当运动、心理平衡”即所谓“健康基石”。据美国国家疾病控制中心报告，由于推广这一健康促进工作，美国高血压病的发病率可望减少70%、脑卒中减少75%、糖尿病减少50%而癌症亦可望减少1/3。美国人的预期寿命因此有望延长10年。健康的定义是什么20世纪40年代后期，经过两次世界大战的洗礼，科学进步、人们对健康的认识也得到提升。

1948年世界卫生组织成立时宣布的宪章中指出，並在1978年阿拉木图会议上重申的“健康不仅是疾病与体虚的匿迹，而是身心健康、社会幸福的总体状态”。

“身心健康”是指身体上和心理上的健康，身体健康是指躯体的结构完好与功能正常。心理上的健康包括心理、情绪和道德上的健康。比如对自我、对周围事物的正确认识。能够愉快地从事于工作或学习，能应付紧张的形势，善于处理复杂的问题，善于克服内心的矛盾，对人、对事能作出符合道德原则的抉择等。

这个标准还提到了“社会幸福”。社会幸福当然需要社会各界共同创造，“和谐社会”即是要实现这亇“社会幸福”。对亇人而言，是指人对社会适应的完好状态。即指人的行为与社会道德规范相一致，能在社会系统里扮演一个适合其身份和能力的角色。良好的社会结构，能为人的能力能得到充分的发展创造条件。医学应该从以疾病为中心到以人为中心希波克拉底说过：“了解你的病人比了解他的疾病更重要。”医学是应该关注人的。随着科技的发展，医学被建立在了现代实验科学的基础上，许多疾病病因清楚、疗效确切。医学开始渐渐地重视了对疾病的探究，医生的兴趣或者他以为他的责任只在治疗疾病，病人只被视为疾病的载体，或药物反应的试管而被忽视。人是感情的动物、社会的动物人的感情上出了问题、社会适应上出了偏差，一样会致病。如今的社会不断变革、高速运转、剧烈竞争必定会对許多人造成压力、引起疾病。上个世纪70年代提出了医学模式转变的问题：医学应该从单纯的生物学模式转化为“生物-心理-社会”的模式。医学对人的关怀应该是“全人”的、一亇整体的人(wholeperson)的。从哲学的观点来看：医学的救助不仅是技术上的救助，还应该是心志的拯救、灵魂的救赎。医学的目的不是生老病死的阻断，而是对人类痛苦的安抚和修复。从技术化的生存走向艺术化的生存。医学不仅应该关心人的疾病、

更应该关心人的健康1998年5月在日内瓦召开的第51届世界卫生大会通过了“21世纪人人享有卫生保健”的战略目标。要“使健康成为人类发展的中心。”

“健康是人全面发展的基础。”给医学提出了新的命题：医学的目标应该是促进人类的健康，而不仅是对疾病的医疗。人类疾病谱的变化

“医疗”已难完全解决在许多国家，甚至包括“发展中国家”，慢性非传染性疾病以及年龄相关性退行性疾病己经成了人类健康的主要威胁。这些疾病难以沏底治愈。常常需要持续终身的医学照顾。可惜，如今的医学“还躺在战胜传染病的功劳簿上洋洋自得”。《哈斯廷斯中心报告》：将当前“治愈型医学”（curemedicine）转变为“照顾型医学”（caremedicine）

cure与care不只是一个字母的差别人们不但不要生病，还要给健康“加分”。孩子要聪敏女人要漂亮男人要强壮老人要健康长寿……全科医学应运而生全科医学是一门整合生物医学、行为科学、社会学科为一体的医学学科，它以生物-心理-社会模式为自己的认识论。全科医学以病人为中心、家庭为单位、社区为范畴开展工作，为广大民众提供优良的第一缐的医疗保健服务。全科医学是一门“以人为本”的医学专科，“以人为本”是全科医学的精髓。全科医学实施“以预防为先导”的医学照顾，所以它的服务对象並不局限于病人，而是所有的人。

“有病治病、无病防病”是全科医学服务的特点之一。即使治病，也是预防，“临床预防”，是对付如今严重危害人们健康的慢性非传染性疾病的主要预防措施。全科医学对人实施全面的、全过程的和可親的医学照顾。这就注定了全科医学是以促进人的健康为最终目标的一门医学学科。我国政府给社区卫生服务规定的任务是：(预)防、治(疗)、保(健)、康(复)、(健康)宣(教)和计划生育。全科医学既以促进人类健康为目的，这也都是全科医学服务的范围。社区卫生服务需要以团队的形式来完成。但全科医生应该是这亇团队的核心和领导。全科医生事实上应该是社区卫生服务的组织者和医疗保险制度的“守门人”。2011年6月我国政府发布<<在全国建立全科医学制度的指导意见>>。到2020年每10000人口应有2~3名全科医生。全科医生在社会服务是民众健康的“守护神”，有此制度乃是我国民众的福音。

全科医学是一门全心全意地为全体人民实施全面的、全过程的医疗保健照顾的医学学科。

医学的最终目标应该是促进人类的健康，全科医学的使命便是这一目标的具体体现。

谢谢以问题为导向的健康照顾全科医学的基本原则与特点基层医疗保健（primarycare）疾病的首诊与治疗、心理诊断与治疗、个性化支持、交流有关医疗信息、连续性照顾、健康教育提供健康照顾人性化、综合性、持续性、协调性、可及的、一体化以为诊治理论基础生物－心理－社会模式以为导向预防以为工作方式团队合作什么是“以问题为导向的健康照顾”发现和解决疾病和问题（个人、家庭社区）为导向（方向）综合运用临床、预防、心理、社会多学科方法（手段）对各种问题进行分析、制定并实施恰当的诊疗措施（过程）实现对疾病诊疗和健康照顾（结果）意义围绕中心环节（问题），明确主线（发现-分析-诊断-处理），不偏离目标（结果）海量的社区卫生工作中有所侧重全科医师的工作思路和流程区分不同的健康问题：普通/重点、本质/表象健康问题：未分化阶段-症状不典型-不是疾病人的整体性-问题的背景资料社区常见健康问题的特点早期/未分化具有很大的变异性和隐蔽性具有多维性和多层次性生物/心理/社会因素交叉积累健康问题的系统性和联系性（个人、家庭、社会）广泛性（家庭周期问题、职业不良问题）健康问题多于疾病，常见病多于罕见病案例156岁，中年女性。高血压史3年？心前区疼痛3天---？ECG？？以问题为导向的个体健康照顾全科医生面临的问题与专科医生不同未分化疾病-解决问题为目标,而不是确切的生物学诊断不仅要了解生物学原因，还要了解心理、社会原因分析症状，分清问题的主次疾病演变过程长，随访是关键案例2患者女性，53岁主诉：颈部间歇性疼痛1年余现病史：颈部间歇性头痛1年余，头痛以两侧太阳穴附近为主，偶伴有头晕，恶心、呕吐，无视物旋转，无四肢麻木，无血压高史，外院检查：CT专科医生意见：手术其他主诉：全身浮肿、睡眠欠佳温岭事件浅析患者医生快速发现患者的问题有效利用就诊过程：聚焦式临床接触问题的提出，关键问题的阐述，有针对性的体检，诊断的解释，处理计划的协商，随访．以问题为导向的群体健康照顾适用于家庭与社区人群家庭是一个通过生物学关系、感情关系或法律关系连接在一起的一个群体社区是一定数量人群的聚居区。居民有相似的地理环境、文化背景、生活方式和认同意识，有一定的服务设施和管理机构家庭对健康的影响-双向性社区诊断-特征与问题“以问题为导向”的哲学思考“标”与“本”、“现象”与“本质”、“偶然”与“必然”“症状”与“病因”系统、全面的观点平衡点“头痛医头”与医疗水平疾病与疾患慢性非传染性疾病临终关怀常见健康问题常见健康问题相对集中发现问题、解决问题、确认问题得到解决或改进以人为本充分了解他们就医的目的与期望解释说明医师的看法及准备的治疗指导他们自我照顾、纠正不良生活习惯常见健康问题的诊断策略-诊断思维基本理论、基本技能和临床经验是“硬件”临床思维方法是“软件”全科医生所要具备的能力要比专科医生低？常见健康问题的诊断策略-诊断流程安全的医生评估-确认-转诊评估-观察-再确认常见健康问题的诊断策略-诊断分类提出假设-验证或者排除临床推理就诊过程应注意的问题就诊的原因学会倾听疾患对病人的影响：疾患(illness)与疾病(disease)．疾患对家庭的影响为这个人的疾患提供服务的合适范围可以利用的资源发现问题的技巧（1）使用病人的语言。不要以高人一等的语气对病人讲话，并注意避免使用医学术语。开始十分重要的，并将影响整个就诊过程。用开放式的开始，而不是封闭式的，采用适当的陈述句进行问诊。给予病人一些鼓励。验证病人所说的话。对提问的目的加以解释，发现问题的技巧（2）积极地寻找病人的信念、观点、忧虑、期望、情感以及这些对病人所造成的影响。合理地以不同的方式运用你的全面的和特殊的系统问询。全面而恰当地进行体格检查。使病人的情绪放松，减轻他们的焦虑，并试着鼓励他们克服内心缺乏自信的心理。确定患者的问题不同类型的患者问诊技巧和沟通技巧医生应该“听”或凭直觉推断出患者没有说出的重要的问题。患者已说的问题-患者没说的问题-医生的问题信念和文化的影响确定患者的问题-小结仔细倾听避免主观推断时刻保持开阔思路避免滑入“疾病模式”“疾病模式”-疾病标签，治愈患者寻找线索收集资料：病史、体检、化验和影像学资料资料的完整性-异常结果与正常结果“假设”可能需要修订多次线索的可信性、重要性、相关性分析线索概率的概念-循证医学推理方法循证医学的考虑发生某一特定结果的可能性有多大?有哪些因素会影响这一结果的发生?某一特定的实验或治疗将如何改变这一结果的发生机会?悉尼大学公共卫生学院Lyndal博士华法令与阿司匹林的例子一个房颤的老人发生脑卒中的概率有多大?Approximately5%overthenextyear悉尼大学公共卫生学院Lyndal博士哪些因素会影响房颤的老人发生脑卒中?年龄、高血压、心衰、过去有过TIA发作史如果一个65岁以上的老人除了房颤以外没有上述其它危险因素，那么他/她发生脑卒中的危险低于2%悉尼大学公共卫生学院Lyndal博士但是……75岁以上又有高血压的老人在随后2年内发生脑卒中的危险是20%悉尼大学公共卫生学院Lyndal博士抗栓治疗会改变这个结果吗?悉尼大学公共卫生学院Lyndal博士不用药物预防，发生概率为2%使用阿司匹林预防，发生概率为2%，但1%为脑出血使用华法令预防，发生概率为5%，其中4%为脑出血但是，对于75岁以上又有高血压的房颤患者来说，?悉尼大学公共卫生学院Lyndal博士不用药物预防，发生概率为20%使用阿司匹林预防，发生概率为16%，1%为脑出血使用华法令预防，发生概率为11%，其中4%为脑出血结论？什么情况下使用预防脑卒中治疗？以问题为导向的处理原则健康照顾与疾病治疗并重全面、系统和联系性的处理原则急则治标，缓则治本，标本兼治动态、渐进性处理原则以人为本，以健康为中心以问题为导向的临床策略以问题为导向，不排斥疾病诊断需要的技能对个体问题的诊断与处理技能对家庭问题的诊断干预技能对社区问题的诊断、干预技能全科医生的优势良好的医患关系持续性的照顾协调性的照顾案例354岁，中年男性。有十二指肠溃疡史，解黑便一个月给予抗酸药物治疗？？以预防为先导的健康照顾传统的预防医学

是以人群为对象，研究环境因素对健康的影响和疾病在人群中的分布规律，从而制定预防和控制疾病、增进健康、延长寿命的对策和措施的一门综合性学科。其职能主要由卫生防病部门负责，执行三大任务：

公共卫生执法预防医学措施（免疫接种、健康检查和特殊人群保健）健康教育现代预防医学

人们意识到影响健康的因素不仅仅是物质环境，也包括社会因素。因此，提出了从社区层面上解决公共卫生问题和提供基本医疗保健服务，以社区参与为基础、以多部门间的通力合作为手段、以卫生适宜技术为切入点，采取疾病控制和临床预防医学相结合的方法和策略，走群体预防与个体预防相结合的技术路线，才能有效地提供连续性、协调性、综合性的卫生服务。12全科医生的预防医学观念将与个人及其家庭的每一次接触都看成是提供预防服务的良好时机。全科医生不仅需要处理现患疾病，还应该对其健康状况与危险因素进行全面、系统地评价，规划预防保健方案。注意患者及其家庭成员疾病早期或亚健康问题并及时处理。将预防服务落实在日常医疗服务中。服务计划应包括详细的顺延性和规划性预防医学内容，并在日常工作中落实这些计划，形成沿生命周期的连续性健康照顾的鲜明特色。3

全科医生的预防医学观念将以预防为先导的病史记录和健康档案作为健康照顾的基本工具。主要包括：

疾病预防计划：针对就诊患者及其现患疾病，制订相应的疾病预防计划，每一次门诊病史记录均包括这个计划周期性健康检查：根据服务对象的年龄、性别、职业、健康危险因素等特征来设置健康检查项目和频率家庭健康维护计划：根据服务对象家庭的基本情况、生活周期、资源状况、功能状况等资料，在家庭访视时执行社区干预计划：根据具体的预防服务项目来设计，例如社区人群的免疫接种档案，列出社区中应该接受某种免疫接种的人员名单，计划好时间、地点、参与人员、组织方法和操作程序，实施后再检查接种率，列出漏种的人员名单，并进行补种。孕产妇、新生儿和儿童等预防保健项目456全科医生的预防医学观念将个体预防与群体预防相结合。全科医生在为个体及其家庭提供服务时，如果发现某问题在社区中广泛存在或某种疾病在社区中有流行倾向，便不再停留于个体及其家庭的预防上，而是利用社区内外的各种资源，大力开展社区预防。在社区诊断的基础上，制订和实施社区预防服务计划，主动维护和促进社区的健康。将连续性、综合性和协调性健康照顾整合到个体化服务上。以人为本、以家庭为单位、以预防为先导、提供防、治、保、康一体化服务，特别是长期签约式健康照顾，预防和保健服务是其核心内容，结合双向转诊，在整个生命周期的医疗、保健和康复中发挥主导作用。将医学实践的目标直接指向提高社区全体居民的健康水平。在社区层面开展健康教育和健康促进，从而改善人群的生命质量。全科医生在预防医学中的独特优势231全科医生立足于社区，提供首诊服务，不仅接触到病人，也能接触到健康人，甚至未就诊者，提供预防服务的机会较多在提供连续性服务的过程中，有机会了解个人、家庭和社会的背景信息，结合健康维护计划，全面开展健康危险因素评价，为实施个体化健康干预提供依据。全科医生在社区相对固定人群中，不仅能同时接触到健康的人、未就诊的和就诊的患者，还能接触到疾病发生、发展的各个阶段。因此，有条件同时提供三级预防服务，使预防医学产生理想的整体效应，节省卫生资源。全科医生在预防医学中的独特优势54全科医生所接受的教育和训练使他们最有能力在社区中提供连续性、综合性、协调性和个体化的预防服务，同时采用独特的以问题为导向的医疗记录和照顾模式，为提供个体化和规划性预防服务以及实现防、治、保、康一体化健康照顾打下良好基础。全科医生以人的健康为中心，充分了解居民的健康信念模式，有利于帮助个体和家庭改变不良行为和生活方式三级预防原则和策略第一级预防

病因预防或发病前期预防系采取各种措施以控制或消除致病因素对健康的危害，是最积极的预防社区卫生服务中的第一级预防必须个体预防和社区预防并重。第一级预防个体预防社区预防采取增进健康和自我保健措施包括：建立和培养良好的生活方式保持良好的社会心理状态合理营养与平衡膳食创造良好的劳动条件和生活环境进行适量体育运动采取特殊预防措施包括：健康教育预防接种和计划免疫妇女与儿童保健高危人群的保护环境保护与环境污染治理执行国家职业卫生标准、做好职业人群健康监护执行生活环境卫生标准和保护居民健康第二级预防

临床前期预防或发病期预防

在疾病的临床前期做到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而使疾病能够得到早治愈而不致加重和发展。尤其针对慢性非传染性疾病，其发病多是致病因素长期作用的结果，如能早期发现，则可制止或延缓其向临床期发展

早期发现:筛检试验、定期健康检查、高危人群重点健康项目检查、周期性健康检查、专科门诊、群众自我检查

及时治疗:心理治疗、合理用药和社区康复第三级预防

临床预防或发病后期预防

对患者采取及时治疗措施，防止疾病恶化，预防并发症和病残。对丧失劳动力或身患残疾者，通过家庭护理指导、社会关爱、功能性康复、调整性康复和心理健康咨询等，来促进其身心康复，提高生命质量并延长寿命临床预防医学服务临床预防医学是随着医学模式转变而形成的一门新学科，是预防医学的重要组成部分，是通过在临床场所对疾病发病和损伤危险因素的评价和预防干预来实施的，是对健康者和无症状的“患者”采取的个体化预防措施，是在临床环境下第一级预防和第二级预防的结合目的：降低疾病和损伤危险因素的作用以维护健康服务对象：健康者和无症状的“患者”服务内容：健康咨询、疾病筛检、预防接种和化学预防开展临床预防服务的意义贯彻执行国家卫生工作的方针政策，推动全民族健康促进工作对人群进行健康教育、疾病筛检和早期诊断，并给予及时治疗和适时保健，可以显著改善患者的生命质量，有效控制慢性病的发生和发展，降低发病率和死亡率有效改善生命质量。对患者进行健康教育、行为干预，可有效延缓病程，减少并发症，提高临床疗效，改善患者生命质量，延长寿命强调和实施临床预防医学，可以提升临床医生预防意识，通过采取早期预防措施，对阻止疾病的发生和发展有积极意义，促进双向转诊，合理利用卫生资源。社区卫生服务将临床和预防紧密结合，有助于改善医患关系，有助于社区预防保健计划的实施，提高社区卫生服务的质量和水平临床预防医学的一般原则1、选择适宜技术降低人群发病率、伤残率及死亡率。第一级预防：对行为及生活方式进行干预，强调有利于健康的生活行为方式，控制不良行为，提高人群的健康素质。第二级预防：早期发现患者，改善治疗效果，提高生活质量。2、选择适合干预的危险因素。选择标准：危险因素在人群中流行情况危险因素对疾病影响的大小综合考虑，一个相对弱的危险因素如果流行范围广，则比一个相对强但流行范围小的危险因素更值得关注3、选择适当的疾病开展临床预防工作。选择标准：将疾病的严重性和危害性作为优先考虑因素，对罕见病、早期发现方法尚不成熟且发现后没有很好疗效的疾病一般不宜列入优先考虑的范围。将预防服务是否具有确切效果作为参考指标。4、遵循个体化的原则。综合考虑患者的年龄、性别、行为生活方式和存在危险因素，决定选用适宜的临床预防方法。不宜选择可能造成服务对象承受过大精神压力和经济负担的方法。5、健康咨询与健康教育优先的原则。有助于早期发现疾病线索，提高疾病的早期诊断率。6、医患双方共同决策的原则。使患者能主动维护自身的健康。提高患者的自觉性，让患者自觉地承担健康责任。7、效果与效益兼顾的原则。运用循证医学方法对临床预防服务效果与效益、副作用（导致其他疾病的发生及经济影响、医源性损伤、时间消耗和伦理道德上的问题等）和干预措施的特征（如操作的难易、费用、安全性和可接受性等）进行评价，不断优化临床预防服务项目，提高社会效益和经济效益。全科医生是最合适的临床预防医学服务提供者全科医生在社区内所遇到的大部分问题都属于早期的、常见的是心理性的，全科医生可以及时解决全科医生身处社区之中，对这些服务对象的基本状况及其背景，如家庭、婚姻、子女、工作、经济状况等，对居民生理上或心理上的变化和可能由此产生的健康问题比较了解全科医生同病人（或健康人）之间没有心理上的障碍，也很少受时间上的限制，往往可以把握好早期发现和早期诊断的时机全科医生身负预防医学工作的重任，具有强烈的责任心、事业心和特有的业务素质

对全科医生来讲，早期诊断是必须掌握的极其重要的临床预防手段，它对及时控制疾病的发展，提高治疗效果，降低治疗费用，有效地、合理地利用卫生资源都是非常重要的临床预防医学服务的

主要内容与方法一、健康咨询

是医生与咨询对象之间所进行的交流，通过开展有针对性的健康教育，改变咨询对象的不良行为和生活方式，来降低疾病和损伤的危险因素，阻止疾病的发生和发展。内容

建立良好的医患关系、面向全体患者提供咨询、让患者了解行为与健康之间的关系、医生和患者一起评估改变行为存在的障碍、取得患者对改变行为的承诺、患者参与选择危险因素、通过随访监测患者改变行为所取得的进展等。健康咨询的原则和方法根据咨询对象的健康观念和态度确定咨询的内容和方式。个性化咨询内容和方式充分告知干预措施的目的、预期效果以及产生效果的时间从有限目标开始，制订具有可行性的实施方案。一旦获得成功的体验后，就会提高其主观能动性，增强其改变不良行为的信心，从而达到最终目标。如：减肥。行动方案具体化，改善其依从性形成新的健康行为。选择不良行为的替代方案，建立新的行为比消除已有的行为容易。例如：先从适度增加身体运动水平开始，之后才是改变现有的饮食习惯。营造建立健康行为的环境。将行为改变融入日常生活中。恰当运用医生的权威性。可以采用简单、具体的方式告诉他应该做什么、不应该做什么，目标是什么、如何做、多长时间能取得效果等。例如：胃食管反流病获得资讯对象明确的承诺。什么时候开始实施运动计划、如何做、什么时候达到什么目标。体现人性化的咨询方案。面对面个体咨询、小组学习、播放录像、提供阅读材料、网络互动、发送手机短信和参加社区健康教育活动。团队协作的工作方式，全科医生、护士、专科医师、公共卫生医师、营养师等共同协作。随访与监测。通过预约就诊、电话随访、网络互动等方式了解其计划执行情况，监测相关指标，评价进展情况，及时处理可能出现的问题，调整方案健康咨询常用方法个体教育法个体谈话个体指导群体教育法专题讲座小组讨论文字教育法报刊书籍形象化教育法实物示范表演电子化教育法多媒体设备建立健康行为：合理饮食适当运动戒烟限酒疫苗接种日常卫生合理用药常见慢性非传染性疾病的预防咨询内容项目预防咨询内容成人肥胖合理饮食；适量运动；经常测量体重、腰围；预防妇女产后肥胖；老年人预防体重持续增长等高血压合理饮食，特别是低盐饮食；坚持适量运动；戒烟限酒；减轻体重；定期监测血压；避免情绪过于激动等糖尿病帮助患者判断是否是糖尿病高危人群；监测血糖；合理饮食；适量运动；保持健康体重，BMI控制在24以下等心血管疾病预防和控制高血压；预防和控制高血糖；合理饮食；戒烟限酒；适度运动，避免过度劳累；注意气温变化与身体保暖；避免情绪过于激动；定期健康维护；识别突发症状，及时就医等脑卒中预防和控制高血压；预防和治疗各种心血管疾病；预防和治疗糖尿病；预防和控制血脂异常；戒烟限酒；控制体重；定期健康维护；识别突发症状，及时就医等癌症健康的饮食；戒烟限酒；适量运动；保持正常体重；改善居室通风条件；职业防护；避免长时间强烈阳光照射；保持周围环境卫生；定期健康维护；识别可疑症状，及时就医；采取针对性预防措施等

系运用快速简便的试验检查，将人群中外表健康而实际可能患病或有缺陷者识别出来。二、筛检试验

筛检试验的原则选择发病率高、死亡率高、致残率高、疾病负担严重的疾病进行筛检选择的疾病要有足够长的易感期、发病前期或潜伏期，以达到早发现、早诊断、早治疗的目的有安全、经济、有效的筛检方法，同时该方法要有较高的敏感度、特异度和阳性预测值，患者易于接受。要充分考虑负面影响，权衡利弊，筛检方法具有效性、可行性和推广性有明确的筛检效益。筛检早期发现患者，要有明确的治疗和预防方法来阻止或延缓疾病的发生、发展常见慢性非传染性疾病的筛检1、高血压筛检：《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》建议：35岁及以上常住居民，每年第一次就诊时测血压第一次发现收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg者预约复查，非同日3次测量血压高于正常，可初步诊断为高血压；对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；对可疑继发性高血压患者，应及时转诊高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高危人群：血压高值超重、肥胖、腹型肥胖高血压家族史长期过量饮酒年龄≥55岁长期膳食高盐2、2型糖尿病筛检：社区2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖，并接受有针对性的健康教育咨询。高危人群：糖耐量受损、年龄≥45岁、超重、肥胖2型糖尿病患者的一级家属、高危种族巨大儿生产史、妊娠糖尿病史、高血压血脂异常、心脑血管疾病患者一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗静坐生活方式者其中，年龄、家族史或遗传倾向、种族、妊娠糖尿病史或巨大儿生产史、多囊卵巢综合征和宫内发育迟缓或早产为不可改变危险因素3、血脂异常筛检：20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂缺血性心血管病及其高危人群，建议每3—6个月测定1次血脂高危人群：冠心病、脑血管病、周围动脉粥样硬化病高血压、糖尿病、肥胖、吸烟冠心病或动脉粥样硬化家族史皮肤黄色瘤家族性高脂血症4、乳腺癌自查和筛检：【自查】已婚女性每月一次进行乳腺癌自查月经周期来潮后7—10天自查【筛查】针对一般人群：50—69岁，每1—2年进行1次乳腺癌筛查，是群体普查的推荐年龄≥70岁，每2年1次针对乳腺癌高危人群：筛查起始年龄可提前到40岁之前，每半年1次乳腺癌高危人群：乳腺癌遗传倾向者既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者既往行胸部放疗的淋巴瘤患者5、结直肠癌筛查：是预防和早期发现结直肠癌最有效的方法

筛查方法：粪便潜血试验（FOBT）或结肠镜检查。

①

FOBT连续3次检查阳性者建议行结肠镜检查阴性者每年行1次初筛检查

②询问既往病史及家族史

高危个体应作为重点筛查对象，行结肠镜检查

③有疑似结、直肠肿瘤症状者行结肠镜检查结、直肠癌高危人群：有便血、大便次数增多、大便带粘液、腹痛大肠癌高发区的中老年人大肠腺瘤患者大肠癌病史者大肠癌患者的家庭成员家族性大肠腺瘤病溃疡性结肠炎克罗恩病盆腔放射治疗1、周期性健康检查：运用格式化的健康筛选表格，针对不同年龄、性别、职业等健康危险因素设计项目和检查时点而进行的健康检查。一般以无症状的个体为对象，早期发现病患及危险因素，达到早发现、早诊断和早治疗的目的。优点：有针对性和个性化的设计，效率高、效果好利用患者就诊时实施，省时，还可节约医疗费用普及性强，能应用到社区的每一位居民问题处理及时，以最快的速度和最适当的方式与患者联络健康检查的结果可以丰富患者的病史资料，特别适用于慢性病的防治

筛检的方法我国成年人周期性健康检查的主要内容：

身高、体重、血压、血糖、血脂、甲胎蛋白+B超、直肠指检+潜血试验乳房自查+摄片、胸透或摄片、眼底检查、甲状腺检查、HBsAg、肝肾功能、心电图、内科体格检查2、病例发现：

对就诊患者实施的一种检查、测试或问卷形式的调查，目的是发现患者除就诊原因以外的其他疾病例如：感冒患者，通过测血压，发现高血压

免疫接种

指根据疾病预防控制规划，利用预防性生物制品（又称疫苗），按照国家规定的免疫程序，由合格的接种技术人员，给适宜的接种对象进行接种，以达到提高人群免疫水平，预防和控制相应传染病发生和流行的目的三、免疫预防1、儿童免疫预防

儿童免疫疫苗：乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白喉疫苗麻风疫苗乙脑疫苗流脑疫苗2、成人免疫预防

近年来，一些传染病有明显的年龄高移现象，有些常见的传染病在成人中的发病率逐年增高（如结核），新发传染病也不断出现（如SARS、禽流感等）理论上，凡未经过白喉、破伤风、麻疹、流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、乙脑、流脑、乙型肝炎等自然感染而获得免疫或未接种疫苗的成年人，均可能患这些传染病

成人免疫常用疫苗：出血热疫苗炭疽疫苗钩端螺旋体病疫苗水痘疫苗B型流感嗜血杆菌疫苗肺炎疫苗流感疫苗狂犬疫苗四、化学预防

指对无症状的人使用药物、营养素（包括无机盐）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病。常见的化学预防项目：孕前及怀孕早期服用叶酸预防胎儿神经管缺陷小剂量阿司匹林预防心脑血管疾病绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松癌症化学预防是指利用天然的或合成的化学物质来阻止、延缓或逆转癌症发生、发展或复发的过程1、阿司匹林预防心血管疾病的利弊利：阿司匹林用于心血管病一级预防使主要心血管病事件减少15%，心肌梗死相对风险降低30%。弊：胃肠道出血、出血性脑卒中等出血并发症的相对危险性增加69%。《心血管疾病一级预防中国专家共识（2010）》：患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益—出血风险比糖尿病、高血压、未来10年心脑血管事件危险＞10%、合并下述3项及以上危险因素：血脂异常、吸烟、肥胖、＞50岁、早发心血管病家族史。建议服用阿司匹林75-100mg/d，作为一级预防30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，不推荐80岁以上老人获益增加，胃肠道出血风险也明显增加，应仔细权衡获益—出血风险比并与患者充分沟通胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌症者，如有一级预防指征，建议用氯吡格雷75mg/d替代。2、癌症化学预防的利弊

由于癌症的发生发展是一个多步骤、多阶段以及多基因参与的过程，从细胞到癌变的推进，需要较长的时期，为癌症的化学预防提供了可能。

利弊分析：

环氧化酶-2抑制剂能够减少结肠癌风险，但在随机实验中发现这些药物具有心血管副作用

强调个体化的化学预防社区居民自我保健的组织和管理

自我保健是指个体发挥能动作用，保护自己健康的活动，是个体决定自己健康权利和义务的体现。其内容涉及促进健康行为的培养、预防疾病、自我诊断、自我治疗及在医疗机构诊治后的继续治疗和康复活动。

自我保健的作用：

发挥个体在保健活动中的主观能动性具有巨大的经济效益

<使人人都成为卫生事业建设的主体>推进社区卫生队伍建设，加强监督和管理有针对性地开展自我保健知识宣传多渠道综合开展循序渐进、持之以恒自我保健的内容和方法生理调节坚持运动规律生活合理营养保护生态环境心理调节保持良好心态控制紧张情绪行为矫正促进健康行为的培养消除或控制危害健康的行为自我诊断1、个人自我保健自我治疗全科医生因势利导地进行自我治疗知识教育和技能传授，使患者熟悉所用药物的适应证和不良反应，掌握消毒、注射、换药技术及过敏反应的处理方法自我预防

疾病或意外事故出现之前，个体所作的心理上、知识上和物质上的准备急救知识良好生活行为及习惯备有家庭药箱记录个体健康状况定期参加健康检查2、家庭保健培养健康的生活方式保持家庭心理健康开展家庭健康教育全科医生在居民自我保健中的作用1、了解影响患者选择自我保健的因素2、开展自我保健教育3、自我保健信息传播途径：1、家庭、朋友或同事对类似健康问题提供的经验2、书刊、杂志、科普读物等出版物中有关健康知识3、电视、广播、广告、药物说明书4、非医务人员提供的民间单方、秘方（全科医生提供的自我保健信息无疑更具有权威性和实用性）4、组织、领导和指导社区自我保健活动自我保健的知识和基本技能培训某些慢性病防治的“自助小组”

医学的专业化导致预防医学和临床医学专业教育的早期分化，在预防与临床的实践工作中，各专业学生恪守各自的知识堡垒，加之继续教育制度不够完善，学科间逐渐形成裂痕。医学生对本专业知识的学习孜孜不倦，对非本专业知识的学习往往不感兴趣。

事实证明：临床医学和公共卫生是不可分的，只有开展以健康为中心，以预防为导向、以社区适宜技术为支撑的医疗保健服务，才能满足社区居民不断增长的卫生需求，也只有通过社区卫生服务才能有效地弥合学科间裂痕，提供以人为本的服务。全科医生---名副其实的健康守门人全科医学教育和科学研究复旦大学附属华山医院朱敏

一、国外全科医学教育体系及其全科医生培养二、国内全科医学教育发展及全科医生培养三、全科医学教育资源全科医学教育体系

全科医学教育体系1.全科医学教育项目：医学生全科医学课程教育、毕业后全科医学教育、成为全科医生后继续教育2.全科医学师资队伍：医院相关科室的专科师资、社区全科医生（核心）、相关领域专家3.可供临床轮转的综合性医院相关专业科室4.全科医疗服务机构5.全科医学人才培养相关制度国外全科医学教育体系及其全科医师培养医学本科生的全科医学教育

Undergraduateeducationongeneralpractice授课目标：了解全科医学的基本理论、观念、核心知识与技能、全科医生在卫生保健体系中的作用与地位；培养对全科医学的兴趣，希望他们毕业后选择全科医学作为终身职业。

医学院校中针对医学生开设的全科医学课程，多将全科医学基本理论课和全科医疗实践观摩相结合，通过全科医疗见习、全科医学系列课程等形式开设。授课时间:4-10周，课程形式各不相同。授课内容：全科医学基本概念与基本理论、全科医学的诊疗模式、全科医学服务人群特点、医患关系与人际沟通技巧、全科医疗在卫生保健体系中作用等。形式：必修课和选修课程开设时期：临床实习或见习阶段教学地点：全科医疗诊所

全科医学的毕业后教育(Postgraduatetrainingprogramongeneralpractice)全科医学职业培训(Vocationaltrainingprogramongeneralpractice)全科医生规范化培训全科住院医生培训

Residencytrainingprogramongeneralpractice

医学生完成高等医学院校本科教育后，接受的全科医学专业培训。全科医学教育体系核心，全科医生培养关键环节，全科专科医生训练必须经过这一培训途径完成。

培训目标：造就医德、医术、医疗执业管理三者兼备的全科医生，以照顾患者及其家庭大部分健康，满足社区居民的医疗保健需求。

全科专业资格证书，注册成为全科医生全科住院医生培训

Residencytrainingprogramongeneralpractice培训场所：能够训练临床诊疗技能的大型综合性医院能够训练全科医学诊疗思维和基层卫生保健相关技能的社区全科医疗诊所培训时间：3-4年，临床培训占2/3、社区全科医疗占1/3培训方式：医院相关科室轮转、社区诊所实习、小组讨论和小讲课

培训内容应诊相关各种知识、技能和态度；全科医疗服务情景（背景）相关知识与技能，如考虑个人的社区环境、医疗资源和服务体系的利用、医疗服务的成本效益原则等；全科医疗服务的组织和实施相关目标；职业价值观和性质相关的目标，包括医生的态度、价值观和责任等；全科医生职业发展相关目标，包括终身学习能力、自我评价能力、参与适当教学和研究、医学信息的批判性思维等。全科住院医生培训

Residencytrainingprogramongeneralpractice

全科医生的继续医学教育

Continuingmedicaleducation,CME又称持续职业发展，为保持、发展和增强医生服务于患者、公众和同行所需知识、技能、专业工作能力及人际关系的各种教育活动。教育体制通过立法和制度强制执行（目前趋于强制型，强制完成固定学分）专业学会或协会开发继续教育项目，行业协会建立继续教育制度，依靠医务人员自身主动学习。

美国家庭医疗专科委员会（ABFR)：通过国家统一考试方可获得家庭医学专科医生资格证书，其后每6年必须参加ABF的专业资格再认定，而取得继续医学教育学分是参加再认证的必要条件。组织实施：全科/家庭医师学会负责

全科医生的继续医学教育Continuingmedicaleducation,CME学习目的：发展专业特长（老年医学服务、精神卫生服务、急诊急救技术、临床营养学、运动医学、皮肤科学、康复医学、替代医学等）发展全科医学科学研究特长发展全科教学特长学习内容：以全科医生个人职业发展和培养需求为导向学习形式：参加国际或国内学术会议、各种集训或专题讲座、科研活动、参与住院医生带教、参加学会出版刊物上继续医学教育课程等美国定位为住院医生训练和继续教育之间的特殊专业化教育训练内容：运动医学、老年医学、科学研究项目设计与实施、师资的基本技能等。时限1-2年经费：政府、大学、基金会或医生个人其他国家

全科医学研究生教育或专科会员资格培训

英国全科医生的教育和培训模式全科医生(generalpractitioner，GP)5+2+3+x模式“5”--5年的临床医学本科教育，如果是拥有学士学位的学生仅需要4年时间；“2”--2年的临床基础训练；“3”--3年的全科临床培训；“X”--代表成为全科医生后的争业进修，继续自己的职业发展。英国全科医生的执业形式全科医生是自谋职业者通常由数名全科医生以团队的形式运行一个全科医学诊所提供的社区健康服务内容十分全面英国全科医生的考核评估全科医生培养考核1．信息收集、临床技术与评估的能力2．临床管理技能3．人际交往技能全科医生个人和全科医学团队考核患者评价、重大事件评审、质量与结果框架全科医学教育体系一、国外全科医学教育体系及其全科医生培养二、国内全科医学教育发展及全科医生培养三、全科医学教育资源

国内全科医学教育发展及全科医生培养1989年首都医科大学全科医生培训中心成立1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》“加快发展全科医学、培养全科医生”1999年12月卫生部全国全科医学教育工作会议全科医学教育启动2000年《关于发展全科医学教育的意见》、《全科医师岗位培训大纲》、《全科医师规范化培训试行办法》、《全科医师规范化培训大纲（试行）》规范化发展阶段，北京、上海、浙江率先开展2006年2月《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》教育部负责全科医学和社区护理学科教育2009年底60余所医学院校本科生全科医学概论及相关课程2010年底16个省、直辖市毕业后全科医学教育全科医生继续教育全科医学院、系、研究所;全科医学专业硕士研究生教育;全科医生职称和晋升标准全科医学教育体系基本完成国内全科医学教育发展及全科医生培养

2011年7月《国务院关于建立全科医生指导意见》2020年在我国初步建立充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生和城乡居民基本建立比较稳定的服务关系。2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》近期目标：有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵；长远目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。全科医学进入了快速发展新时期全科医学教育体系由医学本科生教育、毕业后全科医学教育、全科医学继续教育（持续职业发展教育）、全科医生培养的师资队伍（基本素质教育师资、临床师资、社区师资）、培训基地和培训管理队伍等组成。医学本科生的全科医学教育全科医生规范化培训全科医生转岗培训助理全科医生培训全科医学研究生教育全科医生继续医学教育

毕业后全科医学教育是全科医学教育的重点和核心，其中全科医生规范化培训和专业型研究生教育是整个全科医学教育体系的核心部分。全科医生规范化培训（5+3培训项目）培训细则：《全科医生规范化培养标准》主要模式：“5+3”模式先接受5年临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年全科医生规范化培训（过渡期：“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”）。培训目标：为基层养培养具有高尚职业道德和良好职业素质、掌握专业知识和技能、以人为中心、以维护和促进健康为目标，并向个人、家庭与社区提供综合性、协调性、连续性的基本医疗卫生服务的合格全科医生。培训对象：刚进入社区卫生服务机构的临床医学毕业生；未应聘的应届临床医学毕业生。培训年限和方式:3年，以提高临床和公共卫生实践能力为主，以住院医生的身份在国家指定的全科医生规范化培训基地的相关临床科室和基层实践基地轮转培训。全科医生规范化培训项目安排培训方式具体科室时间分配（月）临床科室轮转培训（合计27月）内科12神经内科2儿科2外科2妇产科1急诊医学科3.5皮肤科0.5眼科0.5耳鼻咽喉科0.5传染科0.5精神科1康复医学科0.5中医科0.5选修科室0.5基层实践培训（合计6月）基层实践基地6上海市全科住院医生规范化培训模式上海市全科住院医生规范化培训考核全科医生转岗培训培训对象：在基层卫生医疗机构中从事医疗工作、尚未达到全科医生转岗培训合格要求的临床执业（助理）医生。培训时间：不少于12月，理论培训不少于1月（160学时），临床培训不少于10月，基层培训不少于1月。全部培训1-2年完成。培训方式：按需分程、必修与选修相结合，具体可采用集中、分段或远程式理论培训、科室轮转、基层实践等形式。培训内容和要求：《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲》培训对象：

临床医学专业3年制专科毕业后，拟在或已在农村基层医疗卫生机构从事全科医疗工作的人员助理全科医生培训（3+2培训项目）培训方式：临床培训基地：加强常见疾病诊疗思维培养和诊疗技能培训基层实践基地：临床各科所学理论课程相关知识和技能的整合和应用，以及国家公共卫生服务相关内容的实践操作高等医学院校：综合素质和职业相关能力培训培训时间：2年（共104周）临床82周，基层实践16周，集中理论授课2周，综合考试与结业1周，机动3周培训内容和要求：参照《助理全科医生培养标准（试行）》科学学位：

培养研究能力为主专业学位：

培养在社区环境下临床工作能力通过国家统一考试准入内容和途径和全科医生规范化培训一致全科医学研究生教育终身教育形式：学术讲座、专题研讨会、学术会议、短期培训班、自学、进修、撰写论文和专著。全科医生继续医学教育学分制：在规定的时间内完成规定的学分医学本科生的全科医学教育教学目标：传授家庭医学的知识、态度和技能，培养学生对全科/家庭医疗的职业兴趣，为毕业后接受全科医学规范化培训奠定基础。认识全科医学这一新学科的特点，使毕业后从事其他专科的医生也能很好与全科医生进行沟通和业务合作。高等医学院校：全科医学课程（必修课或选修课）全科医学教育体系一、国外全科医学教育体系及其全科医生培养二、国内全科医学教育发展及全科医生培养三、全科医学教育资源师资理论师资

指承担全科医学理念、人文社会科学知识、临床医学知识和技术相关理论课程教学的教师。临床师资

指在临床培训基地的相关科室中传授疾病诊疗知识与技能的专科医生。基层实践基地师资

指在基层医疗服务和公共卫生机构中，承担全科医生培训任务的全科医生和公卫医生，以全科医生为主体。教材全科医生以社区为导向的实用型人才，目前使用的教材以学科为基础，注重学科的完整性、系统性和学术水平，而对知识的实用性和社区针对性重视不够。打破学科界限，对有关知识根据社区教学需求重新组织。全科医学培训基地建设实习基地：综合性医院实习基地社区实习基地实习基地条件全科医学的教育资源其他：书籍、期刊、录像片、计算机模拟患者管理系统、网络资源全科医学的科学研究全科医学研究的目的必要性全科医学中科学研究的可行性全科医学研究的内容和范畴全科医学临床问题研究流行病学研究卫生服务研究（医疗保健需求评估、医疗人力资源及设施分布及利用、患者满意度、转诊与会诊效果、成本效益分析等）全科医学教育研究行为学、心理学及社会学方面研究（居民健康与疾病行为、医患关系、沟通技巧、家庭及社会文化对健康的影响等）人类学研究（全科医生职业生涯压力来源，患者与全科医生的文化信仰分析等）开展全科医学研究的基础循证医学(evidencebasedmedicineEBM)的基础EBM:在疾病诊治过程中，将医生的临床经验与现有的临床科学证据相结合，并考虑患者自身的价值观，为每个患者做出最佳的诊疗决定。流行病学和卫生统计学基础社会学和社区医学基础卫生经济学基础开展科学研究需要的条件在团队中形成良好的研究风气良好的技术支持系统充足的研究资金充足的研究辅助工具统一疾病分类系统（ICD,ICPC)问题为导向的健康档案参考资料和文献来源世界家庭医生组（WONCA)/世界卫生组织（WHO)http://www./英国皇家全科医生学会http://www.r.uk/美国家庭医疗专科委员会http://www./default.asp计算机辅助作用呼吸疾病的全科医学处理张渊医师全科医学科复旦大学附属中山医院学习要点掌握常见呼吸疾病的危险因素；常见呼吸疾病症状的判断；转会诊的指征；呼吸疾病的康复指导熟悉

呼吸疾病三级预防的概念了解

常见呼吸疾病的流行趋势、流行特征；全科医学在呼吸疾病的服务范围；随访和复查的目的呼吸疾病

需要全科医学服务

问题1呼吸系统的常见疾病有哪些？

流行趋势是怎样的？一、流行病学调查我国卫生部2012年（2011部分市县前十位疾病死亡率及死亡原因）在所有死亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌、肺结核）居第四位慢性阻塞性肺病-1

ChronicObstructivePulmonaryDisease--（COPD）COPD是世界范围内的健康问题高发病率高患病率高死亡率高费用

慢性阻塞性肺病-2

我国北部和中部地区农村102230成年人调查，（15岁以上）患病率为3.17%城市7.98%，农村16.7%我国对7个地区20245名成年人调查:40岁以上人群COPD患病率8.2%慢性阻塞性肺病-3在世界，COPD居当前疾病死亡原因的第四位；2000年全球死于COPD患者达2.74亿“全球疾病负担研究项目(TheGlobalBurdenofDiseaseStudy)”估计，2020COPD将位居全球死亡原因第3位世界银行/世界卫生组织，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位支气管哮喘我国，支气管哮喘患病率为1%～4%，估计全国患者为1000万~2000万美国，支气管哮喘患者1400万~1500万，每年5000例以上患者死亡与哮喘有关世界范围支气管哮喘患病率5％～10％呼吸道感染-1上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等

美国，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%，

占所有因急性疾病误工误学的20%

呼吸道感染-2下呼吸道感染，如急性气管炎、慢性支气管炎、肺炎等

在美国，每年700万例次18岁以上成人急性支气管炎；

社区获得性肺炎患病率12/1000人肺结核我国是世界上结核负担最重的22个国家之一卫生部2001-2010调查，全国共发现和治疗肺结核患者828万例，传染性肺结核患者450万例目前我国结核病年发病人数约为130万，位居全球第二；每年约13万患者死亡结核菌的耐药率高，初始耐药率18.6%，继发耐药率46.5%肺癌在美国、加拿大和中国，无论是男性或女性，均居癌症死因的第一位全世界每年有138万肺癌新病例，每年有98.9万人死于肺癌我国从20世纪70年代到90年代，肺癌死亡率从7.17/10万人口增加到15.19/10万人口其他肺弥漫性间质纤维化胸膜疾病——日趋增多肺真菌感染

2002～2003传染性非典型性肺炎（SARS）高致病性禽流感病毒性肺炎（H5N1、H3N2、H7N9）

H1N1甲型流行性感冒（2009）问题2大多数呼吸道疾病有传染性吗？呼吸道疾病的传染性某些呼吸疾病有传染性

如肺结核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等）大多数呼吸疾病为非传染性

肺炭疽(pulmonaryanthrax)是炭疽杆菌所致的急性传染病。原系食草动物传染病，人与人之间可以直接传染本病。本病死亡率高，发病急骤，有寒战高热等中毒症状。咳嗽胸痛、呼吸困难、咳血，可因呼吸循环衰竭在24小时内死亡，极少数发生炭疽性脑膜炎。问题3常见呼吸系统疾病的流行特点是什么？二、呼吸疾病的流行病学特征人群分布地区分布季节分布1.人群分布支气管哮喘患病率儿童高于成人

我国五大城市抽样调查，13～14岁的学生哮喘患病率为3％～5％慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺癌、肺间质纤维化则常见于中老年气胸发病20～40岁（胸膜下肺大疱）40岁以上（肺气肿肺大疱）2.地区分布肺结核在发展中国家的患病率明显高于发达国家，贫困地区高于富裕地区（内陆多于沿海）*卫生部全国肺结核疫情，农村患病率约为城镇地区的1.6倍，西

部地区传染性肺结核患病率约为中部的1.7倍和东部的2.4倍肺癌患病率城市高于农村COPD患病率北方地区高于南方地区，

农村高于城市3.季节分布慢性支气管炎、COPD和慢性肺源性心脏病在冬、春季节和气候突然变化时常急性发作吸入型哮喘，春秋季好发感染型哮喘，冬季好发三、呼吸疾病

需要全科医学服务

美、英、加拿大医疗门诊调查：

全科/家庭医疗中最常见的前25位就诊原因中

前三位是呼吸系统疾病或症状

我国2008年门诊疾病患病率调查：

前十大疾病中呼吸道疾病占其中4位（42.1%）问题4对呼吸疾病患者，全科医生的主要任务包括哪些？全科医学服务的范围-1对呼吸疾病的诊治（Treatment）对呼吸疾病的预防（Prevention）对呼吸疾病的康复（Rehabilitation）全科医学服务的范围-2急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支气管炎等慢性呼吸疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、COPD等

提供持续的(continue)、综合性(comprehensive)的医疗保健服务，包括心理指导、预防、康复治疗、健康促进全科医学服务的范围-3

提供预测性服务预防、阻止疾病在社区的流行Tips

适时了解病人个人、家庭的背景情况：职业、经济情况、生活习惯、家庭成员对疾病的态度、家庭的凝聚力等—全面考虑家庭或社会环境对疾病的影响

新医学模式生物－心理－社会全科医师

在呼吸疾病预防中的作用问题5常见呼吸疾病的危险因素有哪些？一、常见呼吸疾病的危险因素1.吸烟2.大气污染3.病原微生物4.过敏因素5.遗传6.药物7.基础疾病8.其他吸烟（1）烟雾中有3800多种化学物质绝大部分对人体有害40多种致癌物每一口烟含1014个自由基和300～500ppmNO和NO2吸烟（2）烟雾中主要有害物质尼古丁一氧化碳致癌物苯并芘、二甲基亚硝胺等刺激性化合物氰化氢、甲醛等有害金属砷、汞等吸烟（3）与吸烟相关的呼吸疾病肺癌男性80％～90％女性19.3%～40％

被动吸烟肺癌危险性增加50％慢性支气管炎肺气肿慢性阻塞性肺病大气污染家庭环境

烹调油烟、被动吸烟、燃料燃烧、装修污染大气环境

汽车废气、工业废气、二氧化碳、二氧化硫、

氯气、臭氧等病原微生物（1）上呼吸道感染病毒为主下呼吸道感染细菌为主

病原体变迁

耐药菌↑病原微生物（2）社区获得性肺炎

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；非典型病原体如衣原体、支原体、病毒等医院获得性肺炎多见革兰氏阴性杆菌，葡萄球菌感染↑（MRSA）

过敏因素吸入性物质尘螨、花粉、动物毛屑、真菌、二氧化硫、氨气、燃料烟雾等非吸入性物质鱼、虾、蟹、蛋类和牛奶、化妆品等；食物添加剂和防腐剂遗传支气管哮喘肺癌囊性纤维化等

常染色体隐性遗传性北美洲白人中最常见药物药源性肺病（drug-inducedlungdiseases--DILD）阿世匹林、倍他受体阻滞剂、胆碱酯酶抑制剂、

ACEI类、胺碘酮、某些抗代谢类药物如白消安、环磷酰胺、博莱霉素、某些分子靶向药物等基础疾病糖尿病心力衰竭肿瘤化疗器官移植激素治疗艾滋病

……其它饮食与营养电离辐射职业接触上报病例逾60万原因不明特发性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症

我国现行《职业病名单》规定的12种尘肺

1.矽沛（silicosis）

2.煤工尘肺(coalworkerpneumoconiosis)

3.石墨尘肺(graphitepneumoconiosis)

4.炭黑尘肺（anthracosis）

5.石棉肺（asbestosis）

6.滑石尘肺(talcpneumoconiosis)

7.水泥尘肺(cementpneumoconiosis)

8.云母尘肺(micapneumoconiosis)

9.陶工尘肺（kaolinpneumoconiosis）

10.铝尘肺（aluminumpneumoconiosis）

11.电焊工尘肺（electricarcwelderpneumoconiosis）

12.铸工尘肺（foundry二、全科医师在呼吸疾病临床预防中的职责以预防为导向问题6给