乔杰给研究生辅助生育课件(北医三院生殖中心)

不孕症与辅助生育技术InfertilityandHumanAssistantReproductiveTechnique北京大学第三医院妇产科乔杰QiaoJie,

Dept.ofOB/GYNThirdHospitalPekingUniversity精子穿过透明带受精开始卵原核与精原核的融合受精结束新生命开始胚泡的结构外围的扁平细胞滋养层一侧的内细胞团胚胎发育的始基内细胞团一侧的滋养细胞极端滋养层

着床的必要条件透明带消失滋养层细胞增殖子宫内膜与受精卵同步发育月经期增殖期排卵期黄体期子宫内膜定义Infertility

subfertility,sterility不孕症：婚后正常性生活同居、未避孕2(1)年原发不孕：婚后从未受孕继发不孕：曾经怀孕以后又不孕不孕症的发病率50年代：20～40岁妇女不孕症患病率约为15％70年代未到80年代初：美国19～49岁的不孕率仍为15％左右,澳大利亚不孕率为10％～12％1976～1985年上海计生所:6.89％,贫穷地区的不孕率高于东部经济发达省市80年代中末期WHO25个国家的33个研究中心:发达国家5％～8％，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30％不孕症的临床中3个显著变化首先是体外授精和其它辅助生育技术的引入媒体对于辅助生育技术的关注，使公众的认识结婚和生育的年龄后移，35岁以上不孕症年龄对生育力的影响对一个健康、稳定、不避孕的群体的研究显示：不孕率为2.4%，末次妊娠的平均年龄是40.9岁，随着年龄的增加生育力下降。34岁以后11%不再生育，40岁以后33%不再生育，45岁以后87%不再生育。不孕症的病因的评估男方因素约占40%女方因素约占40%:

输卵管因素40%

排卵因素约占40%

不明原因约占10%

不常见因素10%不明原因性不孕20%不孕症的病因的评估WHO1992年8500不孕患者的统计：男方因素约占8%女方因素约占37%:

输卵管堵塞11%，盆腔粘连12％，其它输卵管因素11％，排卵因素约占25%，高泌乳素占7%，内膜异位15%男女双方因素：35％不明原因性不孕5%15％在研究过程中妊娠不孕症的病因的评估女方不孕因素：

排卵障碍1、卵巢性无排卵

2、垂体性无排卵

3、下丘脑性无排卵女方不孕因素：输卵管功能异常1、PID：1次，2次，3次

不孕率：12％，23％，54％2、术后粘连：75％盆腔手术术后粘连，防粘连治疗疗效不确定

3、子宫内膜异位症

4、结核性输卵管炎

子宫因素：发育异常、内膜结核

粘膜下肌瘤、黄体功能不良。

宫颈因素：炎症、息肉、肌瘤。

阴道因素：先天畸形、炎症。

不明原因、免疫性不孕

女方不孕因素：

男方不孕因素生精障碍：先天发育异常、全身原因、局部原因（腮腺炎、结核及精索静脉曲张）输精障碍：输精管堵塞免疫因素：自身产生抗精子抗体女方特殊检查卵巢功能检查：BBT，宫颈粘液检查，血清激素测定，超声监测卵泡发育，子宫内膜活检或诊刮输卵管通畅试验：子宫输卵管碘油造影Hysterosalpingography（HSG）

B超下通液，腹腔镜性交后试验（PCT）排卵及内分泌功能测定子宫内膜病理检查：

1.诊断排卵

2.估计黄体期孕酮水平

3.子宫内膜对孕酮的反应

4.子宫内膜蛋白测定：子宫内膜容受性的标志物3integrin

子宫内膜容受性与胚胎着床自然周期胚胎种植率：30%，30%种植期囊胚形态不正常，30%胚胎与子宫内膜对话缺陷。子宫内膜容受性与胚胎着床胚胎与子宫内膜对话与相互识别：种植窗20-24天类固醇激素，细胞因子，生长因子，黏附因子，侵入性蛋白酶等子宫内膜容受性的评估：Noyer评分

B超厚度/形态

6mm三线征A-C彩色多普勒PI高提示子宫内膜容受性差：外源E2有益免疫组化指标：整合素3，4，1

排卵及内分泌功能测定血激素测定：放免测定血PRL,LH，FSH,E2，P，T（睾酮）、A（雄烯二酮）克罗米酚刺激试验clomiphenechallengetest：FSH<10miu/mlD2-4:FSH<10miu/ml,FSH>20miu/ml,提示卵巢功能低下.黄体期:P>3ng/ml提示有排卵

P>10ng/ml时周期妊娠率高于<10ng/ml.男方检查正常精液：量2-6ml，30min液化数6千万/ml，活动数60%

快速运动者25%或快速加慢速运动者50%

精子数2-6千万/ml生育力差精子数2千万/ml生育力极低92年WHO：正常精液：量2-6ml，30min液化数2千万/ml，活动数50%，形态正常40％

不孕检查步骤不孕症一线检查：排卵检查黄体期孕酮>10ng/mlDay3FSH

精液检查输卵管通畅性检查：HSG不孕症二线检查：腹腔镜+宫腔镜

PCT

内膜活检不孕症病因治疗

女方一般治疗：对因治疗，心理治疗排卵障碍：药物诱导+B超监测输卵管因素：输卵管药物注射、输卵管成型术

(管径>20mm预后不好)宫颈粘液因素：雌激素，宫腔内 人工授精（IUI）改变生活方式药物促排卵

CC,Gn,LETROZOLE

二甲双胍外科手术

IVF-ET,IVMPCOS促排卵治疗有生育要求PCOS治疗原则CC50-150mg一线治疗高雄达英－35胰岛素抵抗二甲双胍行为疗法胰岛素抵抗及高雄？二甲双胍+达英-35来曲唑CC抵抗CC抵抗

CC+HMGLAP打孔小卵泡穿刺IVF-ETIVM-ET

HMG改变生活方式

处理：减轻体重是肥胖的PCOS女性中

(尤其是

BMI27)

改善胰岛素敏感性的金标准

体重减轻：经过6个月减轻最初体重的5~10% 循环雄激素和胰岛素

在50%以上的无排卵性PCOS女性中

自发恢复月经、排卵 (Guzicketal,1994;Okajimaetal,1994;Clarketal,1995;Homburg,2003)改善ART结局

减少产科并发症及

防止和推迟晚期后遗症的出现难以开始和保持。

较瘦的PCOS患者不能从生活方式的改变获益。促排卵治疗

柠檬酸克罗米酚

治疗结果

(Messinis,2002)(1968~1983:5878例)

排卵率 :70~85%

妊娠率 :34~43%

累积活产率

:约30%

70~85%

的妊娠：

在前三个CC周期内

50~70%

的妊娠：

在起始剂量或剂量增加时

(50~100mg)

先经过3~6个排卵周期治疗，然后继续进行 下一步更复杂的干预OCH2-CH2-N(C2H5)2ClOCH2-CH2-N(C2H5)2Cl何为CC抵抗？？？

2－3周期最大剂量无排卵

何为最大剂量？？？

150mg

何为CC无效？？？

最大剂量3－6周期有排卵未妊娠

垂体LH卵巢IGF-1雄烯二酮

睾酮

达英-35®肾上腺脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮子宫内膜雄激素靶器官（皮肤）EE/CPA肝脏IGF-1结合蛋白SHBG＋EE/CPACPACPAEE/CPACPA达英-35®的多环节作用达英-35®的多环节抗高雄作用抑制促性腺激素过多分泌抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌增加SHBG的浓度，降低雄激素活性抑制IGF-1的作用靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性YeBilvetal.TheclinicalandendocrinologyeffectoftheapplicationofCPAplusCConPCOS2003:120-124达英-35®

与PCOS：平衡内分泌－性激素指标的改善表1PCOS患者服药前、后血清生殖激素的变化(xs)－中华妇产科杂志1999，34：530达英-35®

与PCOS：平衡内分泌－性激素指标的改善表1PCOS患者服药前、后血清生殖激素的变化(xs)－中华妇产科杂志1999，34：530促性腺激素

HMG比uFSH：在卵巢反应、PR、OHSS发生率和流产率方面相似

rhFSH比uFSH：安全性方面rhFSH更好。

(较低的免疫原性及更好的d/t

预测性一致的生物效价)

小剂量递增方案较大剂量递减方案更好。

GnRH激动剂长方案可改善PR和降低流产率。

然而，GnRH激动剂不能解决多卵泡发育的问题。

GnRH拮抗剂的应用，尤其是在刺激的早期和晚期

与GnRH-aLP的疗效相同并可能更有利。

(Kimetal,HumReprod2004;19:i104)手术治疗手术治疗—较应用Gn相比

无需监测无OHSS风险多胎妊娠率低费用低耗时较长指征：不孕时间小于3年

术前LH＞10IU/LLOD手术技术要求Imran1997年制定手术规范

40W电凝每个卵巢打孔10-15个每个孔接触2秒钟

Amer：排卵和妊娠率最高的最低打孔数和热能

有效的最低打孔数目为每个卵巢打孔3-6个，不主张每个卵巢打孔≥7个最低功率≥450-900JLOD技术共识？？？？单极电凝

30W电凝每侧卵巢打孔≤7个每个孔接触4秒孔深2-4mm

电凝避开卵巢门（避免卵巢早衰）经阴道小卵泡穿刺术手术操作简单、无需住院安全经济对卵巢损伤小无不良反应纠正PCOS异常内分泌改变腹腔镜卵巢打孔术(LOD)

作者结果Gjonnaess

etal(1984)单极烧灼(n=62):

排卵率92%PR69%Dabirashrafi

etal(1991)

电凝术(n=25):

附着

20.6%PR33.3%Felemban

etal(2000)电凝术(n=112):

附着26.7%排卵率73%PR72%Farquharetal(2001)六个RCT的Cochrane数据库分析：LOD后6-12个月及促性腺激素治疗3-6个周期后的累积继续PR相似LOD的主要益处

---单卵泡排卵

主要内分泌改变:LH浓度

LOD最有利于LH浓度高的较瘦的PCOS女性。

如果在2-3个月内排卵(-)，可以考虑进行OI。

Electrocautery(E)vsFSH

E FSHOvulation

rate 71 68Miscarriage

rate 21 40Livebirth

rate 38 21Drilling

vs

GNtropins(Cochrane)腹腔镜打孔治疗无排卵

6-12月或3-6个周期后累积妊娠率激光vs打孔：nd单侧vs双侧：nd影响卵巢：nd流产33vs20%：ns多胎妊娠率：0vs10％*Farquaharetal.CochraneLibrary,Issue42003%治疗的经济负担评估

年龄20-39岁,不孕一年，美国患者，多囊卵巢，克罗米酚抵抗

lap6月后随访(n=29)或3个月的重组FSH周期治疗费用:lap:13000$,10500€/活胎

重组FSH:19000$15000€/活胎Farquharetal.Hum

Reprod2004;19:1110-5腹腔镜打孔成功率的预测效果较差

BMI>35

类固醇来源睾酮>4.5nmol/lFAI>14

不孕时间>3年效果较好

LH>10IU/l

不孕时间＜3年Ameretal.HumReprod2004;19:1719体外授精与胚胎移植

invitrofertilizationand embryotransferIVF-ET辅助生育治疗IVF－ET，俗称试管婴儿：将卵子与处理过的精子受精后，培养，当受精卵分裂成2—8个分裂球或囊胚时,将胚胎移入母体子宫内,着床,发育成胎儿的过程人类种族的延续:母体内受孕、怀胎、分娩1978年7月25日在英国LouisBrown诞生震动全世界的第一例试管婴儿此工作由英国学者DatrickSteptoe

和Edwards完成曾经…07/78 LouiseBrown诞生首次胚胎移植的婴儿诞生SteptoeP.C./EdwardsR.G.Lancet2(1978):366它标志着体外受精技术的成功打破了人们对生育的传统观念她不是在母体内受精，而是在实验室的试管中受精对不育症所寄托的希望由60年代、70年代的显微输卵管成型术，转移到体外受精与胚胎移植术1984年北医三院张丽珠教授正式提出在中国开展试管婴儿工作得到卫生部的认可和资助1988年3月10日大陆首例试管婴儿在北医三院诞生目前国内已有200多家IVF中心通过卫生部审批的有约100家历史回顾1988年大陆第一例试管婴儿诞生在北医三院第一例赠卵试管婴儿诞生在1992年6月第一例解冻试管婴儿诞生在1995年7月6日第一例ICSI试管婴儿诞生在1999年7月9日第一例TESA试管婴儿诞生在2000年12月15日第一例PGD试管婴儿诞生在2001年12月7日第一例“三冻”试管婴儿诞生在2006年2月6日时间新鲜解冻198732

198845

1989116

199076

1991109

1992118

1993148

199415711995266111996229919972304199822315199928728200039774200162414020029603842003868459200417691155200523521874200630001510200734962275北医三院生殖医学中心体外受精胚胎移植IVF－ET工作量统计表体外受精胚胎移植的适应症输卵管梗阻子宫内膜异位排卵障碍原因不明男方因素新进展在常规体外受精/胚胎移植（IVF/ET）基础上发展了：植入前胚胎遗传学诊断（PGD）单精子卵浆内注射助孕（ICSI）睾丸、附睾采集精子卵浆内注射助孕（TESA，PESA）冷冻胚胎移植囊胚培养辅助孵化不成熟卵体外培养成熟胚胎干细胞培养组织器官工程研究

常规体外受精胚胎移植的步骤：卵泡刺激取卵体外授精胚胎培养胚胎移植体内培养生产

常规体外受精胚胎移植的步骤：卵泡刺激：CC、FSH、HMG

GnRH-agonist,antagonistOCP

用药策略：agonistnoagonistantagonist

降调目的：抑制早熟的内源性LH峰早熟LH峰的危害：卵子质量下降，受精率妊娠率

两种常用促排卵方案GnRH

拮抗剂方案GnRH

激动剂方案

150IUperdayIndividualizedDosingofFSH/HMG250mgperdayantagonistIndividualizedDosingofFSH/HMGGnRHa1.0mgperdayupto21days0.5mgperdayofGnRHa150IUperday)Day6ofFSH/HMGDayofhCGDay1

ofFSH/HMGDay6ofFSH/HMGDayofhCG7–8daysafterestimatedovulationDownregulationDay2or3ofmensesDay1

FSH/HMGOCP阴道B超引导下卵泡穿刺高频阴道探头（７MHZ）带有穿刺引导支架抽吸卵泡负压100-120mmHgDay0受精后16-18h观察原核D1观察卵裂与胚胎发育情况D3D2胚胎移植embryotransfer,ET时间：受精后的D1-D5移植胚胎数目：2-3个方法：将胚胎吸入移植管中，移植总体积在20-30µl以内，移植胚胎动作要轻柔准确，经宫颈口将胚胎送至宫底部。可在B超监测下进行男方不孕的治疗丈夫精液人工授精（AIH）供精者精液人工授精（AID）新进展：显微操作技术（ICSI）卵细胞浆内单精子注入单精子卵胞浆内注射

intracytoplasmicsperminjection(ICSI)

严重少、弱、畸精症不明原因IVF-ET受精失