休克病人的监护

休克病人的监护四川省人民医院EICU王建东休克的概念全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注急剧减少，导致组织细胞缺氧及功能障碍的临床病理生理过程休克的分类感染性休克低血容量性休克心源性休克过敏性休克休克的解读特征本质组织缺氧结果多组织器官功能障碍综合征全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注急剧减少休克认识的进步炎症及多器官功能障碍组织缺氧休克的微循环学说低血压症候群20世纪90年代20世纪70年代20世纪60年代Lillehei19世纪Crile休克监护的进步PiCCOSwan-GanzCVP临床观察休克的监护一、临床的观察要点休克的监护（1）意识状态反映脑组织的灌注情况。循环血量已够:神志清楚，反应良好。有效循环血量不足：神志淡漠或烦躁，头昏，眼花，或从卧位改为坐位时晕厥。

休克的监护（2）肢体温度和色泽反映末梢灌注情况休克好转：四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时性缺血呈苍白，松开时迅速转红润。休克未纠正：四肢苍白湿冷，轻压指甲或口唇时，局部颜色呈苍白，松开时转红润缓慢。

休克的监护（3）血压

休克代偿期：可保持或高于正常休克代偿期：血压逐渐下降，收缩压低于90mmHg，脉压小于20mmHg休克好转：血压回升，脉压增加

休克的监护（4）心率或脉率休克指数：脉率/收缩期血压

正常：0.5休克：大于1.0-1.5休克严重：大于2.0

休克的监护（5）尿量

反映肾脏灌注指标，也可反映脏器血流灌注指标休克好转：尿量稳定在30/h

肾血管收缩或血容量不足：尿量小于30/h，尿比重增加肾灌注仍不足：血压正常，尿量仍少，尿比重高急性肾功衰：血压正常，尿量仍少，尿比重低

休克的监护二、有创血压监测休克的监护意义：器官组织灌注的一个极好的生理与临床指标。位置：压力点换能器置于背上10cm或胸壁厚度一半为零点位置（病人处于仰卧位）。休克的监护

通常较袖带压高2-8mmHg

危重患者较袖带压高10-30mmHg

严重血管收缩和低血容量时差异可达50-60mmHg

休克的监护三、中心静脉压监测（CVP）休克的监护位置：颈内静脉或锁骨下静脉；通过Swan-Ganz导管；通过PiCCO导管。休克的监护CVP是反映患者血容量状态的指标，需连续动态监测。

正常值：5-10cmH2OCVP小于5cmH2O：血容量不足CVP大于15cmH2O：输液过多或心功能不全

休克的监护

临床应用：通过负荷容量实验，观察CVP的改变，可判断患者的容量情况，对治疗具有指导意义。

休克的监护容量负荷试验：判断标准每10分钟测定CVP△CVP≤2mmhg继续快速补液

△CVP2-5mmhg暂停快速补液，等待10分钟后再次评估

△CVP≥5mmhg终止快速补液休克的监护四、肺动脉嵌顿压（PAWP）休克的监护肺动脉嵌顿压（PAWP）通过Swan-Ganz肺动脉漂浮导管监测，反映左心室前负荷水平的指标，较CVP更能准确反映机体容量状态。休克的监护Swan-Ganz肺动脉漂浮导管休克的监护

Swan-Ganz肺动脉漂浮导管血管入路的选择休克的监护

Swan-Ganz肺动脉漂浮导管可以常规测定的血流动力学参数右房压肺动脉压肺毛细血管嵌顿压心排血量心率休克的监护热稀释法测定心排血量休克的监护

肺动脉嵌顿压（PAWP）

正常值：8-15mmHgPAWP<6mmHg：容量严重不足PAWP12-15mmHg：容量正常或容量不足伴左心功能不全PAWP>15mmHg：容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险休克的监护四、脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）休克的监护脉搏指示持续心输出量监测（PiCCO）主要指标：全心舒张末期容积 GEDV胸腔内血容积 ITBV血管外肺水 EVLWCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150Connection

cabletobedside

monitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PiCCO技术原理PiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术心输出量的测定:经肺热稀释技术中心静脉内注射指示剂后,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量(CO)Tb注射t心输出量的测定:经肺热稀释技术经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷(<8C)或室温(<24C)生理盐水中心静脉注射右心左心肺PiCCO导管如插在股动脉内PiCCO容量参数全心舒张末期容积 GEDV胸腔内血容积 ITBV血管外肺水 EVLW通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数lnc(I)注射At再循环MTtte-1DStc(I)全心舒张末期容积(GEDV)全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量胸腔内血容积(ITBV)胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量胸腔内的容积组成GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺内热容积,在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt–容积)ITTV=胸腔内总热容积,从注射点到测量的热容积之和(MTt–容积)GEDV =全心舒张末期容积=ITTV–PTV血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度血管外肺水血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到,已被染料稀释法和重量法证实已证实血管外肺水(EVLW)与ARDS的严重程度,病人机械通气的天数,住ICU的时间及死亡率明确相关,其评估肺水肿远远优于胸部X线肺血管通透性指数(PVPI)一定程度上反映了肺水肿形成的原因PVPI=EVLW/PBV隐匿性肺水肿的检测指标EVLW增加临床症状100–200%胸片100–200%氧合(机械通气时)300%EVLW(PiCCO)10–15%容量测量小结ITTV=COxMTtTDaPTV=COxDStTDaITBV

=1.25xGEDVGEDV

=ITTV–PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVPiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实ITBV和GEDV不但优于CVP及PAWP,也优于RVEDVITBV和GEDV最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数(GEF),在一定程度上反映了心肌收缩功能GEF=4xSV/GEDV心输出量和全身循环阻力由于脉搏轮廓分析连续测量每搏量和动脉压,可以如下计算得到心输出量(CO)和全身循环阻力(SVR):CO=每搏量x心率SVR=(平均动脉压

–中心静脉压)/CO每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的机械通气患者SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV(30秒)=SVmean结 论血流动力学监测有助于改变临床决策肺动脉漂浮导管使用日益减少PiCCO操作简便持续测定CO评价前负荷及对扩容的反应评价血管外肺水休克的监护五、无创血流动力学监测休克的监护1.重复二氧化碳吸入法（NICO）2.阻抗法3.床旁超声休克的监护六、全身氧代谢监测休克的监护

1.氧输送（DO2）：单位时间内心脏泵血提供给组织细胞的氧量，由呼吸功能（动脉血氧饱和度和氧分压），血液系统功能（血红蛋白浓度），心脏泵功能（心指数）三个因素决定。正常值每分钟500-600ml/m2休克的监护

2.氧耗量（VO2）：单位时间内组织器官所消耗的氧量。正常值每分钟160-220ml/m2.3.氧摄取率（O2ER）：单位时间内组织的氧耗量占氧输送的比例。正常值20-30%，氧摄取率（O2ER）=氧耗量（VO2）/氧输送（DO2）。休克的监护

4.氧需：单位时间内维持组织细胞正常代谢所消耗的氧量。5.氧债：反映机体的缺氧程度。（VO2）与氧需的差值>O表示机体不缺氧；（VO2）与氧需的差值<O表示机体组织缺氧。休克的监护

6.血乳酸浓度：正常值1.0-1.5mmol/L。休克时间越长，组织器官低灌注越严重，动脉血乳酸浓度越高。7.混合静脉血氧饱和度（SvO2）或氧分压（PvO2）正常值：SvO2>65%，Pv