普内科感染病例分析

普内科感染病历分析基本情况患者男，维吾尔族，19岁，因“咳嗽、咳痰20天，加重3天。”为主诉入院。现病史患者于20天前受凉后出现咳嗽、咳痰症状，痰为白色泡沫样，量较多易咳出，当时无发热、盗汗、寒战、咳血、痰中带血、咳脓臭痰、胸痛、呼吸困难症状，在家休息未就诊治疗，病情未见好转，15天前患者开始出现发热、胸痛不适，最高体温38.5℃，胸痛以右侧胸背部为主，为持续性撕裂样通，深呼吸时加重，屏气时疼痛缓解，即到我院重症医学一科住院治疗，2015-1-6胸部CT：右肺下叶炎症、右侧胸腔积液。当时诊断为：1、衣原体肺炎；2、胸膜炎；给予抗感染，化痰等对症治疗，患者病情好转后出院，出院后服用盐酸莫西沙星片1片/0.4g,qd，口服3天。患者3天前无明显原因，上述症状加重，咳嗽较剧烈，患者家属为进一步治疗，今日来我院就诊。门诊医师详细询问病史及完善相关检查后以“1、衣原体肺炎2、胸腔积液”为诊断收入我科。病程中患者神志清，精神欠佳，饮食及睡眠欠佳，大小便通常，最近未见体重改变。现病史既往病史既往体健，否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。入院诊断

1、衣原体肺炎；2、胸腔积液出院诊断1、衣原体肺炎；2、胸膜炎；3、包裹性胸腔积液抗感染治疗药物：

注射用哌拉西林-他唑巴坦钠3.375g+0.9%NS100ml,ivgtt,2015.1.20-1.24注射用乳糖酸阿奇霉素0.5g+0.9%NS250ml,ivgtt,2015.1.24-2015.2.9注射用亚胺培南西司他丁钠0.5g+0.9%NS100ml,Ivgtt，2015.2.4-2015.2.9辅助检查2015-1-6：我院胸部CT：右肺下叶炎症、右侧胸腔积液。2015-1-6我院心脏彩超提示：目前心内结构、房室大小，瓣膜活动及血流信号未见明显异常。2015-1-7：呼吸道病原体九联检：肺炎衣原体弱阳性。2015-1-19：胸部CT平扫：1、右肺中叶、下叶炎症，建议治疗后复查；右侧胸腔积液。2015-1-20：心电图：窦性心律。2015-1-21：胸部超声：右侧胸腔积液（已定位）；左侧未见胸腔积液。2015-1-26：胸部B超：右侧胸腔积液（少量，不宜穿刺）；左侧胸腔未见积液。2015-2-3：胸部CT平扫：右侧胸膜及膈胸膜肥厚，右侧胸部分包裹性积液。

实验室检查患者体温、血压均未见明显异常。肝、肾功电解质未见明显异常。2015-1-20血常规：白细胞：11.63；中性粒细胞百分比：50.8%2015-1-21：呼吸道病原体九联检：衣原体：弱阳性2015-1-23：粪常规：霉菌孢子（+）↑/HP；潜血（+）；2015-1-27：血常规：白细胞：11.55；中性粒细胞百分比：34.8%2015-1-24：HIV抗体（-）2015-2-3：血常规：白细胞：18.91；中性粒细胞百分比：84.2%。病程录及用药监护

入院第1日（1.20）体温：36.9℃；心率：80次/分；血压:120/75mmHg；呼吸：21次/分；患者神志清，精神欠佳，胸痛症状明显，胸痛以右侧胸背部为主，为持续性撕裂样痛，深呼吸时加重，屏气时疼痛缓解。查体患者双肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗糙，有干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。给予哌拉西林-他唑巴坦钠行抗感染治疗。入院第3日（1.22）体温：36.6℃；心率：82次/分；血压:120/70mmHg；呼吸：20次/分；患者神志清，精神欠佳，诉有咳嗽、咳痰、胸痛症状，胸痛以右侧胸背部为主。查体患者双肺呼吸音粗糙，有干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。今日实验室检查回报患者肝肾功、离子均为正常，大生化未见明显异常。建议给予胸腔穿刺术，患者拒绝。

病程录及用药监护

入院第6日（1.25）体温：36.9℃；心率：72次/分；血压:110/70mmHg；呼吸：20次/分；患者今日无特殊不适，仍有右侧胸部疼痛不适，疼痛不剧烈，给予外用扶他林软膏后疼痛减轻，有少量咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，量较多易咳出。今日停用哌拉西林他唑巴坦钠加用阿奇霉素行抗菌治疗。病程录及用药监护

入院第9日（1.28）体温：36.7℃；心率：78次/分；血压:120/80mmHg；呼吸：20次/分；

患者神志清，精神尚可，一般情况可，右侧胸部疼痛不适，疼痛不剧烈，给予外用扶他林软膏、布洛芬胶囊1片/0.3g,po，口服后疼痛减轻，有少量咳嗽，咳痰为白色泡沫样，量多较易咳出。2015-1-26：胸部B超：右侧胸腔积液（少量，不宜穿刺）；左侧胸腔未见积液。病程录及用药监护

入院第12日（1.31）体温：36.8℃；心率：75次/分；血压:110/75mmHg；呼吸：22次/分；患者神志清，精神尚可，仍有右侧胸部疼痛不适，有轻度咳嗽、咳痰、痰量较多，易咳出。查体：双肺仍可闻及干、湿性罗音。病程录及用药监护

入院第15日（2.3）体温：36.5℃；心率：82次/分；血压:110/70mmHg；呼吸：22次/分；

患者神志清、精神差，有咳嗽、咳痰症状，咳嗽较剧烈、痰为白色泡沫样，量较多易咳出，右侧胸部疼痛不适，咳嗽时疼痛加剧。听诊：双肺有干、湿性啰音。请临床药师会诊。

2015-2-3：血常规：白细胞：18.91；中性粒细胞百分比：84.2%。病程录及用药监护

入院第18日（2.6）体温：36.9℃；心率：76次/分；血压:110/80mmHg；呼吸：22次/分；患者神志清、精神尚可，有轻度咳嗽、咳痰症状，咳嗽较剧烈、痰为白色泡沫样，量较多易咳出，仍有右侧胸部疼痛不适听诊：双肺呼吸音粗糙，有干、湿性啰音。2015-2-3：胸部CT平扫：右侧胸膜及膈胸膜肥厚，右侧胸部分包裹性积液。病程录及用药监护

入院第21日（2.9）体温：36.5℃；心率：82次/分；血压:110/70mmHg；呼吸：22次/分；

患者神志清、精神差，有咳嗽、咳痰症状，咳嗽较剧烈、痰为白色泡沫样，量较多易咳出，右侧胸部疼痛不适，咳嗽时疼痛加剧。听诊：双肺有干、湿性啰音。患者诉有背部及下腹部不规律出现浅红色瘀斑，红斑较前几日未见增多。病程录及用药监护

入院第24日（2.12）体温：36.6℃；心率：72次/分；血压:120/70mmHg；呼吸：21次/分；

患者精神尚可，有轻度咳嗽、咳痰症状，痰为白色泡沫样，量不多，饮食尚可，听诊：双肺有干、湿性啰音。自诉背部及下腹部红斑较前几日有所消退。病程录及用药监护

入院第27日（2.15）体温：36.7℃；心率：74次/分；血压:120/75mmHg；呼吸：20次/分；患者精神可，诉右侧胸部疼痛不适较前有所缓解，背部及下腹部、面部红色小皮疹较前消退，无明显咳嗽、咳痰，饮食尚可。查体：双肺呼吸音粗糙，右下肺可闻及少量胸膜摩擦音。患者症状体征好转，今日给予出院。病程录及用药监护

一、若你是会诊的临床药师您将会怎样给予会诊意见？二、若会诊时医师告知血常规检查结果：2015-2-3：血常规：白细胞：18.91；中性粒细胞百分比：84.2%。您的会诊意见会有所变化么？三、衣原体肺炎的药物治疗？问题

一、若你是会诊的临床药师您将会怎样给予会诊意见？因当前抗菌药物疗效不佳，建议先停用当前抗菌药物，完善CRP、PCT、痰培养、真菌图片等相关检查。进一步评估患者是否感染、感染严重程度，再给予抗菌药物使用。会，建议加用广谱抗菌药物。二、若会诊时医师告知血常规检查结果：2015-2-3：血常规：白细胞：18.91；中性粒细胞百分比：84.2%。您的会诊意见会有所变化么？

衣原体肺炎的药物治疗1.抗生素治疗肺炎衣原体感染的治疗与肺炎支原体相似，简单而有效，耐药不多见。但与肺炎支原体肺炎治疗不同处在于治疗的时间要长，以防止复发和清除存在于呼吸道的病原体。主要为抗生素治疗，首选治疗为红霉素，每次0.5g，4次/d;或多西环素，首剂0.2g，以后每次0.1g，2次/d;或四环素(不用于孕妇和儿童)，每次0.25～0.5g，4次/d;口服，疗程均为21天。新生儿和婴儿的用量为红霉素每天40mg/kg，疗程2～3周。一般用药后24～48h体温下降，症状开始缓解。应当注意.即使用此疗法，部分病例仍可复发。如果没有禁忌，可进行第2疗程治疗。近年来，也有采用克拉霉素和阿奇霉素治疗肺炎衣原体感染的报道，其中阿奇霉素的疗效要优于克拉霉素，但临床应用经验尚少。其用法为克拉霉素，0.5g/次，2次/d，疗程21天;阿奇霉素，第1天0.5g，后4天0.25g/次，2次/d。亦可应用利福平(0.15g/次，3次/d)，罗红霉素(0.15g/次，2次/d)进行治疗。肺炎衣原体对氟喹诺酮类也敏感，如氧氟沙星或托氟沙星(0.2g/次，2次/d)可用于成人患者的治疗，但不推荐用于儿童。衣原体肺炎的药物治疗注意事项抗生素疗程一定要充足，以防复发。如果红霉素的剂量太小，或疗程太短，常使全身不适、咳嗽等症状持续数月之久。衣原体肺炎的药物治疗胸膜炎胸膜炎又称“肋膜炎”，是胸膜的炎症。胸膜炎是致病因素(通常为病毒或细菌)刺激胸膜所致的胸膜炎症。胸腔内可有液体积聚(渗出性胸膜炎)或无液体积聚(干性胸膜炎)。炎症消退后，胸膜可恢复至正常，或发生两层胸膜相互粘连。由多种病因引起，如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。胸膜炎的病因炎症反应性原因（35%）：肺炎；肺栓塞所致的肺梗死；癌症；结核病；类风湿性关节炎；系统性红斑狼疮；寄生虫感染，如阿米巴病；胰腺炎。中毒原因（20%）：石棉沉着病和药物,主要包括胺碘酮、博来霉素、溴隐亭、环磷酰胺、甲氨蝶呤、美西麦角、米诺地尔、丝裂霉素、氧烯洛尔、普拉洛尔、丙卡巴肼和硬化治疗药物，及可导致狼疮性胸膜炎的药物,如肼屈嗪、普鲁卡因胺和奎尼丁。胃肠道原因（20%）：炎性肠病和自发性细菌性胸膜炎。遗传性原因：家族性地中海热。血液学和肿瘤原因:恶性肿瘤和镰状细胞病。感染原因：病毒(腺病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒)、细菌(地中海斑疹热，类肺炎胸膜炎或结核性胸膜炎)和寄生虫(阿米巴病和肺吸虫病)。胸膜炎的治疗胸膜炎的治疗视其病因而定。细菌感染所致者，应给予抗生素治疗。病毒感染所致者，无需抗感染治疗。自身免疫疾病所致者，治疗基础疾病可使胸膜炎消退。抗生素治疗：A.抗结核药物治疗：适用于结核性干性或渗出性胸膜炎的治疗。异烟肼每日300毫克、或利福平每日坝毫克、或乙胺丁醇每日--1克，一次顿服，连续服药3个月。链霉素每日--1克，肌注，1--2月，与口服药交替使用，总计疗程6--9月。B.非结核性胸膜炎：应针对原发病(如感染、肿瘤等)选择相应的药物治疗。C.化脓性胸膜炎或结核性脓胸伴感染者：青霉素C每日--320万单位，分4次肌注，并可于胸腔内再加注807单位。②缓解疼痛：口服阿司匹林0.6克或消炎痛50毫克，1日3次，或可待因15--30毫克，1日3次。③胸腔穿刺抽液：适用于渗出性胸膜炎胸腔大量积液，有明显呼吸困难，或积液久治仍不吸收者。每次抽液量不宜超过1000毫升，每周2-3次。④激素治疗：与抗结核药物联用，对消除全身毒性症状，促进积液吸收，防止胸膜增厚黏连，有积极的治疗作用。可用强的松15--30毫克，分3次口服，待全身症状改善，积液明显吸收减少时，可逐渐减量，一般用药4--6周。胸膜炎的治疗护理要点护理者保持镇定，病人居室要安静，以解除其不安情绪。让病人采取疼痛部位向下的侧卧位，尽量减少患侧部位的活动。对持续性剧痛者，伴有呼吸困难而影响睡眠时，可酌情使用止痛药或镇静药。癌症引起的胸痛在晚期可间断使用麻醉药(以不成瘾为原则)。对有呼吸困难者常需给予吸氧。胸痛伴有剧烈咳嗽者可实施热湿敷，缓解疼痛;伴咯血时可用冷湿敷。因胸痛而影响呼吸者，可用绷带或胶布固定，限制胸廓活动度。发热期间应卧床休息。饮食以易于消化吸收、富含营养为原则。包裹性胸腔积液

包裹性胸腔积液是指结核性胸膜炎诊断不及时或治疗不当，引起胸水吸收慢、胸膜肥厚粘连及纤维包裹而形成的。包裹性胸腔积液，既引起治疗困难，又易留下后遗症，导致肺功能减低和肺膨胀不全。包裹性胸腔积液

(一)治疗通过治疗原发病或纠正胸腔液体漏出的原因使漏出性胸腔积液吸收或稳定。渗出性胸腔积液根据病因不同而处理有所差异，下面简述结核性胸腔积液、恶性胸腔积液、化脓性胸腔积液3种常见渗出性胸腔积液的治疗。1、结核性胸腔积液(1)抗结核药物治疗。(2)胸腔穿刺抽液：中等量以上积液需治疗性胸腔穿刺抽液，可减轻或解除肺、心血管的受压症状，减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚，降低或避免影响肺功能的可能，另外抽液治疗具有减轻结核毒性症状作用。抽液每次不宜超过1000ml，不宜过快、过多，以免造成胸腔压力骤降，出现复张后肺水肿。抽液过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、四肢发凉，则考虑“胸膜反应”，应立即停止操作，并使患者平卧，密切观察血压等症状变化，必要时肌注尼可刹米(可拉明)0.375g或皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。包裹性胸腔积液

(3)糖皮质激素：糖皮质激素可降低炎症反应、减轻结核性胸腔积液的中毒症状，可加快胸腔积液吸收(缩短积液吸收时间)、减少胸膜增厚、粘连的机会。但糖皮质激素具有免疫抑制功能，可导致结核播散，必须谨慎应用。在有效抗结核治疗前提下，主要用于有严重结核毒性症状经抽液、抗结核治疗未有效缓解的中等量以上胸腔积液患者。采用中小剂量(15～30mg/d泼尼松)、疗程一般不超过4～6周，要求症状得到控制后尽早减量、停药。包裹性胸腔积液

2、恶性胸腔积液恶性胸腔积液系最常见的胸腔积液之一。其中肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌的转移是恶性胸腔积液最常见的病因。(1)全身性抗肿瘤化学治疗：恶性胸腔积液病变不仅局限于胸腔局部(除原发胸膜恶性肿瘤外)，因此，对于全身性抗肿瘤化疗较为敏感的恶性肿瘤，如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌等经全身性化疗约1/3患者胸腔积液消失。包裹性胸腔积液

(2)胸腔局部治疗：①胸腔内注入抗肿瘤药物：通常采用肋间切开引流尽可能将胸腔积液排空，经引流管注入抗肿瘤药物，如顺铂(顺氯氨铂)40～80mg、多柔比星(阿霉素)30mg、丝裂霉素10～20mg、博莱霉素60mg、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)750～1000mg等，既有杀伤癌细胞作用，又可引起胸膜粘连。②胸膜腔注入生物免疫调节剂：如短小棒状杆菌疫菌(cp)，链球菌722制剂(沙培