癌痛规范化治疗

癌痛规范化治疗

湖南省肿瘤医院麻醉科杨金凤【内容】概述癌痛的发病机理癌痛的分类癌痛的诊断与评估癌痛的规范化治疗癌痛

癌痛是指恶性肿瘤本身或肿瘤治疗如手术、化疗、放疗等引起的疼痛，即恶性肿瘤相关性疼痛。概述概述-晚期癌痛流行病学及治疗未控原因流行病学：约1/4新诊断的恶性肿瘤患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者会合并癌痛。据资料统计，我国肿瘤患者的疼痛仅有41%能够得到有效的缓解，而晚期癌症疼痛病人中仅有25%可以得到有效的缓解。癌痛未控原因：①癌痛涉及医学范围和学科领域非常广泛②常用麻醉镇痛药物存在管理与使用的矛盾③部分顽固性癌痛或爆发性疼痛不能得到有效控制：虽然阿片类药物“无封顶效应”，但神经病理性疼痛为主的癌痛对吗啡并不敏感，大部分医院并没有开展三阶梯药物治疗以外的特殊治疗方法。癌痛发病机理神经病理性疼痛、伤害性疼痛、心理因素参与

各种原因导致外周与中枢敏化。其机制涉及到外周-中枢神经机制或中枢神经机制，包括中枢的节段性抑制丧失、神经元的自发性放电等，至少部分或完全与外周神经、背根神经节、神经根或中枢神经受损有关；外周机制包括自发性放电、受体对机械、热及化学刺激敏化、肾上腺素能受体上调，同时也可能存在神经炎性反应。原因：

肿瘤直接压迫、刺激神经肿瘤骨骼转移肿瘤对痛觉敏感组织（血管、淋巴管等）的刺激

肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛手术后、放射治疗后、化疗后和其他治疗后疼痛心理因素

癌痛分类源自肿瘤本身的疼痛：肿瘤侵犯骨组织，肿瘤侵犯神经组织导致的疼痛肿瘤治疗引起的疼痛：

①手术后综合征②放疗后综合征③化疗后综合征④神经介入治疗后疼痛癌痛与其他慢性疼痛并存：如慢性腰腿痛、肩周炎等癌痛诊断与评估-初期评估及疗效评价初步评估：包括机体生命脏器功能状况，心理、精神和情绪状态，社会功能及与他人交往能力等情况疼痛性质与分级：是以神经病理性疼痛为主还是伤害性疼痛为主，是否有爆发性疼痛，疼痛程度如何必要的CT、MRI以帮助判断疼痛的来源疗效评价：完全缓解（CR）、部分缓解（

PR）、轻度缓解（

MR）、未缓解（NR）

癌痛诊断与评估-癌痛分级数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛癌痛的规范化治疗-治疗进程

（1）国际进程：1982年：WHO意大利会义，成立WHO癌症疼痛治疗专家委员会；提出三阶梯止痛疗法；提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症病人无痛”的目标；1984年：WHO日内瓦会议，组织专家编写《癌症疼痛治疗》（CancerPainRelief）、《为何不解除疼痛》（WhyFreedomFromCancerPain?）两本书，并于1986年出版，其中《癌症疼痛治疗》被翻译成23种文字出版；.1990年：WHO出版了专家报告《CancerPainReliefandPalliativeCare》；1994年：美国公共卫生署出版《癌症疼痛治疗临床实践指南》；1996年：欧洲肿瘤学会编写的《癌症疼痛手册》；1997年：英国出版了《LookingForwardtoCancerPainReliefforAll》；1998年：英国和加拿大学者编写《姑息医学》（PalliativeMedicine）第二版；美国临床肿瘤研究协会开始癌痛培训课程，培养相关人才，有些相关协会提出癌痛治疗原则和指南，目前很多国家都在大力推广癌症止痛工作第四阶梯方案逐步推广癌痛的规范化治疗-治疗进程（2）国内进程：

1990年12月：广州，第一届WHO和卫生部组织的癌症疼痛和姑息治疗会议，举办癌症疼痛治疗学习班。《癌症疼痛治疗》（CancerPainRelief）一书翻译成中文1991年4月：卫生部以文件的形式下发了“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，积极生产吗啡片供临床使用，在主要医院建立疼痛门诊1993年制定出版了适合我国国情的癌症疼痛治疗指导原则1994年国家药品监督管理局发布了“麻醉药品由限量供应改为计划供应的管理规定”，同时修订了“申请麻醉药品专用卡”的规定。从行政管理上减少了使用麻醉药品治疗癌症疼痛的限制，有力推动了癌症疼痛治疗在我国的发展。1993-1995年间举办了七次全国性的“癌症疼痛姑息治疗研讨班”，大力推行三阶梯止痛治疗培训工作，1997年翻译出版了《癌症疼痛治疗临床实践指南》1998年8月中华医学会疼痛学会、北京医科大学中法疼痛治疗中心在广西北海举办了癌症疼痛治疗问题高级研讨班，对癌症疼痛未能有效的控制和缓解的原因进行了探讨，再次提出了以三阶梯止痛方案为基础的综合治疗癌症疼痛的治疗模式。2000年10月：由卫生部国家药品监督管理局主办，天津医科大学肿瘤医院协办的“全国麻醉药品管理及疼痛治疗研讨会”在天津召开，此会的主要目的是对麻醉药品行政管理人员进行有关政策的培训，并了解与麻醉药品管理密切相关的世界卫生组织推行的三阶梯止痛方案在中国的执行情况。世界卫生组织官员TokuoYoshida到会，并带来了WHO最新出版的有关麻醉药品管理政策的指南“AchievingBalance

InNationalOpioidsControlPolicy”。通过20余年的努力，我国的癌症疼痛治疗逐渐向国际先进的水平靠拢，从药物使用的管理、对癌症疼痛治疗的观念、癌症疼痛治疗知识的普及均作了大量的工作，已大大改善了癌症病人的用药情况，我国麻醉药品用量有了明显的增长，从另一个侧面反映了我国癌症疼痛治疗事业的进步癌痛规范化治疗-治疗原则遵从多学科参与的综合治疗原则

癌痛治疗是一个多科参与的过程，各个医院应该成立晚期癌痛专家会诊组，由麻醉或疼痛科、肿瘤内科、放疗科、核医学科、介入科、心理咨询科等相应专家一起讨论，制定止痛方案。坚持个体化治疗原则，首选药物治疗，“遵从三阶梯给药原则”，强调规律服药、定时给药，给药途径首选口服，次选直肠或者皮肤给药，再其次为皮下、静脉与椎管内给药癌痛规范化治疗-治疗原则根据癌痛的发病机理给药：

如以伤害性疼痛成分为主，则首选对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎镇痛药，以神经病理性疼痛成分为主，则早期采用阿片类药物和抗惊厥药物，如果患者有明显的心理压力及情绪改变，则加用抗抑郁药和镇静药物。癌痛规范化治疗-治疗原则量化疼痛强度：在病情的演变过程中随时进行再评估，及时修订镇痛方案；重视患者的心理社会支持治疗及家庭教育，及时开始胃肠道及其他副作用的预防与治疗；随时准备短效、强效药物应对爆发性癌痛；随时考虑特殊方法应对特别的癌痛综合症。IntJClinicalPractice2001;55(2):115-128.癌痛规范化治疗-治疗原则掌握阿片类药物加减量原则：阿片类药物用于癌痛治疗，其合适的剂量以它能够控制癌痛而又没有严重副反应为标准，没有封顶效应。a.24小时内的急性癌痛，先给与短效阿片类药物，60分钟观察疗效，效果不佳加量25～50%，直到控制；b.即释吗啡换成缓释制剂或者改用别的阿片类药物，应该将前24小时总量换算成等效剂量进行调整或者加量25%观察；c.出现不能管理的副作用，而疼痛评分﹤4，可以减量25%观察。使用芬太尼透皮贴剂时可参照下表进行换算阿片类药物与芬太尼透皮贴剂推荐剂量转换芬太尼透皮贴剂(mcg/h)吗啡(mg/d)羟考酮(mg/d)二氢吗啡酮(mg/d)可待因(mg/d)静脉/皮下口服静脉/皮下口服静脉/皮下口服静脉/皮下口服2550751002040608060120180240153045603060901201.53.04.56.07.515.022.530.0130260390520200400600800

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、口服给药；2、按阶梯给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节癌痛规范化治疗

–三阶梯药物治疗第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)优妥(阿西美辛）泰诺(对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西乐葆)万络第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰勒宁(对乙酰氨基酚+盐酸羟考酮)氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚)第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物美施康定(硫酸吗啡控释片)奥施康定（盐酸羟考酮控释片）盐酸吗啡片中国市场上常见的镇痛药分级癌痛规范化治疗

–三阶梯药物治疗轻度癌痛：第一阶梯治疗，首选非阿片类药物，包括对乙酰氨基酚（扑热息痛）或非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）如布洛芬、双氯芬酸、塞莱昔布、罗非昔布、美洛昔康和氯诺昔康等；中度癌痛：第二阶梯治疗，弱阿片类药物±对乙酰氨基酚或NSAIDs±辅助药物。目前弱阿片类药物主要包括可待因、二氢可待因、二氢埃托啡、盐酸曲马多缓释片（奇曼丁）、美沙酮以及合成制剂氨酚曲马多、安酚可待因等。

。重度癌痛：第三阶梯治疗，强阿片类药物±对乙酰氨基酚或NSAIDs±辅助药物。主要强阿片类药物包括即释吗啡片、硫酸吗啡控释片（美施康定）、盐酸羟考酮（奥斯康定）、芬太尼透皮贴剂以及合成制剂氨酚羟考酮（泰勒宁）等（部分阿片类药物选择见附表）药品镇痛(相当于10mg吗啡肌注)（mg）开始剂量范围（mg）间隔时间（h）血浆半衰期（h）备注吗啡（天然）1010（肌内注射），30～60（口服）4～64～72～3.54～6阿片受体激动剂吗啡控释片（美施康定）相当30（口）服123.5阿片受体激动剂，用于慢性癌痛二氢埃托啡0.020.02（口服）2～41.5～3阿片受体激动剂用于急性癌痛可待因13060（口服）4～63～4阿片受体激动剂奥施康定（羟考酮）相当10（口服）124.5阿片受体激动剂，有即释片和缓释片阿片类镇痛药的选择

芬太尼0.1透皮贴剂（多瑞吉）或注射剂注射剂2～4，贴剂48～72贴剂72阿片受体激动剂，注射剂单次多用于爆发性痛，持续静脉或椎管内给药多用于重度癌痛，贴剂用于慢性重度癌痛美沙酮1010（肌内注射）20（口服）4～815～30阿片受体激动剂，谨防药物蓄积哌替啶（合成）7575（肌注）4～53～4阿片受体激动剂，代谢产物有中枢神经毒性，现不推荐作为慢性癌痛治疗。曲马多（针剂）、缓释片/50～100（静注），100～200（口服）4～612/12阿片受体激动剂,片剂用于慢性癌痛，针剂可用于急性癌痛喷他左辛（镇痛新）/30～60（肌内注射）100（口服）4～64～72～3混合激动剂，可产生精神症状，不推荐用于慢性癌痛丁丙诺啡（半合成）0.60.30.6（舌下含服）0.3静脉注射4～67部分激动剂，易产生精神症状，不推荐用于慢性癌痛布桂嗪（强痛定）60（口服）用于轻中度癌痛，不推荐反复使用目前较为主张的治疗方法

控（缓）释制剂可以使药物在体内维持比较稳定的血药浓度，有利于疼痛的持续控制，并减少因为瞬间浓度高峰而产生的不适感觉，降低成瘾性。使用时应注意控（缓）释片必须整粒吞服。在使用控缓释制剂的同时，可使用即释制剂控制“爆发痛”。即释吗啡片控（缓）释制剂目前较为主张的治疗方法泰勒宁由盐酸羟考酮与对乙酰氨基酚组成，羟考酮是阿片类中枢镇痛药，主要作用于中枢κ阿片受体，对乙酰氨基酚是乙酰苯胺类解热镇痛药，通过抑制前列腺素的合成阻断痛觉末梢神经的传递，二者合用能同时作用于中枢神经系统和周围神经系统发挥协同止痛作用，对中重度癌痛有效。常用辅助药物主要有皮质类固醇、抗抑郁药三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲替林和盐酸去甲丙咪嗪）、抗惊厥药（卡马西平或加巴喷丁）、NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）、催眠及镇静药等，可以明显增强阿片类药物的镇痛效果，尤其是对于一些难治性癌痛综合征或特殊类型的癌痛患者具有独特的镇痛效果。其他用于癌痛治疗的药物还包括①二膦酸盐如啊可达和氯膦酸盐；②降钙素如鲑鱼降钙素制剂等。

癌痛规范化治疗-外科手术治疗、姑息性放疗、化疗或生物治疗

（1）手术切除肿瘤或采用姑息性放疗、化疗或生物治疗使瘤体缩小，减轻肿瘤对神经的压迫，有时可以明显减轻患者疼痛；（2）全身性骨转移患者可以采用放射性核素治疗（内放疗），如放射性药物如锶-89Strontium-89(Metastron®)，和杉-153（Samarium-153），能产生长时间的镇痛作用；对于非常晚期的肿瘤患者引起顽固性疼痛时，也可以试用在病灶内植入放射性粒子碘-125，使病灶缩小，神经受压减轻而达到止痛的目的。癌痛规范化治疗-经皮、皮下、静脉、椎管内自控镇痛

对于不能口服或口服疗效不佳的重度癌痛患者，可以采用经皮、皮下、静脉、椎管内给与阿片类药物。如采用患者自控镇痛（PCA）泵置入皮下、静脉或椎管内，可以取得很好的效果，尤其是椎管内阿片受体十分密集，椎管内给药可以明显减少阿片类药物的用量，增强疗效而减少副作用，患者经济条件许可时还可以置入永久性吗啡泵，吗啡在椎管内缓慢释放，具有很好的镇痛效果。癌痛规范化治疗-神经介入治疗

（1）神经阻滞或神经化学性毁损技术：内脏神经阻滞或毁损对腹腔或盆腔恶性肿瘤引起的疼痛十分有效，尤其是胰头癌；躯体神经如肋间神经阻滞或毁损对肺癌、乳腺癌侵犯肋间神经引起的疼痛有效；对一些终末期剧痛患者可以考虑垂体破坏、脊髓切断。神经阻滞主要采用长效低浓度局麻药物加长效类固醇，神经毁损主要采用无水酒精或酚甘油，也可以采用阿霉素。（2）射频热凝消融：是目前治疗癌痛的物理学新方法，主要用于恶性肿瘤引起的神经根性痛、骨转移疼痛或交感神经节毁损，也可以实施背根神经切断等，有时可以提供长达几个月的镇痛作用，疼痛再出现时可以重复治疗。阻断疼痛的传导通路，阻断疼痛的恶性循环，改善局部血运，消炎止痛。神经阻滞主要采用长效低浓度局麻药物加长效类固醇，神经毁损主要采用无水酒精、酚甘油等。神经阻滞与毁损癌痛规范化治疗-脊髓、颅内电刺激及

中医中药、音乐疗法、心理治疗

脊髓、颅内电刺激可以激活下行调节系统及抑制交感神经传出系统，可用于顽固性癌痛。中医中药、音乐疗法、心理治疗也有一定的辅助治疗作用癌痛规范化治疗-具体建议

a.对主诉呼吸困难的癌痛病人，推荐对所有可能的病因进行评估，如大气道局部阻塞、大量胸腔积液、肺栓塞或者是合并COPD的加重及充血性心衰，如果上述病因可以明确，应当在镇痛的同时给予恰当的病因治疗癌痛规范化治疗-具体建议b.对因骨转移导致疼痛的肿瘤病人，首选对乙酰氨基酚（扑热息痛）和非甾体类抗炎药，疗效不佳时，弥漫性疼痛可以采用二磷酸盐、局限性疼痛可以和局部放疗联用来控制疼痛；如骨转移引起的疼痛对镇痛药、放疗与双磷酸盐反应不明显，推荐给予放射性药物（核素治疗）来缓解疼痛。c.对于有疼痛症状的脑转移患者，推荐在治疗期间（包括外科治疗或放射治疗）给予10mg/天的地塞米松，症状控制后可迅速减量或间断给药；癌痛规范化治疗-具体建议癌痛规范化治疗-具体建议d.对侵犯胸壁、侵犯神经根的顽固性癌痛，除口服给药外，推荐神经破坏药物神经毁损、射频消融治疗、局部放疗及大剂量激素结合应用；对这种类型疼痛多为神经病理性疼痛，口服给药推荐同时合并抗惊厥药物和抗抑郁药物，NCCN推荐先采用小剂量给药，如果耐受每3～5天后增加剂量，不能耐受可以延期到14天再加量（如：加巴喷丁首量100～300mg夜间给与，增加到900～3600mg/天,分两到三次给药；去甲阿密替林10～150mg/天）癌痛规范化治疗-具体建议

e爆发性疼痛治疗：是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待。爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡止痛），每日爆发痛>3～5次，药物加量。癌痛规范化治疗-具体建议f．正确使用芬太尼透皮贴剂：芬太尼透皮贴剂避免了口服药物的首过效应，恶心呕吐和便秘的发生率较低，特别适用于因自身疾病（肝癌、胃癌、胰腺癌等）引起的恶心呕吐或胃肠梗阻不能进食的患者。但芬太尼是一种强阿片类药物，目前有4.2mg（25μg/h/72h）及8.4mg（50μg/h/72h）两种剂型，相当于每天口服吗啡约50mg及100mg的等效剂量，因此在一些一般状态差，极度消瘦的患者，容易出现过度镇静、嗜睡、呼吸减慢、血压下降等严重不良反应，应在医生的指导下使用并密切注意有无上述不良反应出现。

(1)常见不良反应：①消化道反应：上腹疼痛、恶心、消化不良、胃肠穿孔和出血。②肾损害：表现为水钠潴留、高血钾等，可引起急性肾功能不全、间质性肾炎。③肝损害:从轻度的肝脏酶升高到严重的肝细胞坏死。④心血管损害:引起水、钠潴留,增加高血压、心衰恶化风险.⑤血小板聚集抑制：出血时间延长，增加出血的风险。1.非甾体类抗炎药癌痛规范化治疗-副作用防治①严格掌握NSAIDs的适应证，防止滥用。②避免不必要的大剂量长期应用，避免重复用药。③消化性溃疡或出血、肾损害等并发症时立即停药，治疗并发症。长期应用者应定期检查血常规及大便潜血、肾功能。④用药期间戒烟、忌酒，不服用含咖啡因的饮料或酸性饮料；高危患者（消化性溃疡、高血压、冠心病、老年人）慎用或避免使用NSAIDs药物。⑤选用不良反应小的品种和剂型:对乙酰氨基酚代替布洛芬/肠溶制剂/使用COX-2抑制剂。⑥加用胃粘膜保护剂：奥美拉唑40mg，qd，共8周，可使服用NSAIDs引起的胃肠溃疡愈合率达95%；雷尼替丁150mg，bid，其