COPD课件2015年张伟维1月

慢性阻塞性肺疾病查房

ChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)

合肥二院ICU---张伟维指导老师：项海青教学查房健康教育护理诊断病例分析疾病相关知识介绍

患者,男，系“反复咳嗽咳痰10余年、加重伴气促胸闷2天”入院。患者既往吸烟史30余年。体格检查：桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音。该患者最有可能的诊断为什么？

COPD病例分析COPD占总死亡的4%大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关45岁后的患病率随年龄迅速增长2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD,每年COPD可能影响多达6亿人世界银行、世界卫生组织估计:1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第5位，并成为第三大死亡原因WHO的报告COPD是第

4

位的死亡原因

（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费用估计达到147亿美元。美国COPD的发病状况我国COPD面临的严峻形势

中国COPD患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万)男性：12.4%女性：5.1%城镇：8.8%农村：7.8%《慢性阻塞性肺疾病发病与人群防治研究》COPD主要包括慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿两种疾病。支气管哮喘或支气管扩张发展到晚期因为支气管壁结构重构而出现不完全可逆的气流受限时也属于COPD。

发病率高发病率不断增加社会经济负担重NewPhilosophy

aboutDiagnosisandTherapy

ofCOPD

COPD诊治新理念

《2013年GOLD指南》更新版解读

内容一.COPD的概念更新二.

COPD诊断新理念三.COPD治疗新理念

一.COPD的概念更新GOLD指南在不断更新，目前认为：

COPD是可防可治的进展性疾病GOLD:全球慢性阻塞性肺病防治创议2006年GOLD指南2011年后的GOLD指南2001年指南以前不可逆？慢性支气管炎?肺气肿-不可逆

不完全可逆？异常炎症反应气道疾病肺实质疾病

可防可治异常炎症反应小气道疾病(阻塞性细支气管炎）肺实质破坏(肺气肿)

慢性阻塞性肺疾病是一种常见的可预防和可治疗的疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限常呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症的增加，急性炎症和合并症影响患者整体的严重程度。COPD慢性气流受限的特征是由小气道疾病和肺实质破坏共同引起。1.COPD的定义GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）2.COPD的病理ThechiefmanifestationsofCOPDare:chronicbronchitischronicobstructivepulmonaryemphysema.

以往认为：COPD主要的表现是慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。（2011）GOLD:PathologicalchangescharacteristicofCOPDarefoundintheproximalairways,peripheralairways,lungparenchymaandpulmonaryvasculature.Thesechangesincludechronicinflammation,andstructuralchangesresultingfromrepeatedinjuryandrepair.

COPD病理改变不但在远、近端气道，还包括肺实质和肺血管。

COPD的病理改变包括慢性炎症以及反复损伤与修复导致的器质性结构改变。二.COPD诊断新理念COPD主要诱因吸烟——最重要的危险因素环境因素：

因职业而接触粉尘和化合物空气污染被动吸烟童年时的呼吸系统感染气道的过敏或变态反应1.COPD的临床症状COPD的特征性症状是：每天可不同的（Thatcanbevariablefromday-to-day.）的慢性进展性呼吸困难、咳嗽和咳痰。

呼吸困难

COPD的主要症状，致残和焦虑的主要原因

慢性咳嗽COPD的首发症状，病初间断发生，继后持续、

慢性咳痰常在阵咳后咯少许粘痰。规律地咳痰3个月连续2年（缺乏可解释的其他原因）考虑流行病学定义的慢性支气管炎。

哮鸣、胸部紧束感

严重、极严重者的其他特征：疲劳、消瘦、厌食GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）2.COPD诊断的关键指征40岁以上的患者存在下述任何指征均应考虑COPD,应行肺功能检查。这些指征本身并不是诊断性的。但是，多个关键指针的存在能增加COPD诊断的可能性。确立COPD的诊断需要肺功能。

呼吸困难，即：进展性(随时间而恶化).随运动显著恶化.持续。

慢性咳嗽：可间断发生，也可干咳。

慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示COPD。

危险因素暴露史：吸烟草（普通当地制烟者）吸烟雾（家庭烹饪和产热燃料）职业粉尘和化学物

家族中患COPD的病史症状咳嗽咳痰气短吸烟职业暴露户内或户外污染肺功能

3.COPD的诊断è危险因素4.COPD的肺功能检查

肺功能是可能气流受限的重复性最好和最客观的检测,是判断气流受限的主要客观指标，有助于COPD的诊断、严重程度的评估、判断疾病的进展、判断预后及治疗反应。使用支气管扩张剂后若EV1/FVC<0.70可肯定存在持续气流受限即COPD。尽管呼气峰气流敏感性好，作为唯一的诊断试验而单独检测呼气峰气流可能不可靠。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated

2013）胸部X线检查

早期可无异常→肺纹理增粗、紊乱→肺气肿征象。主要用于确定肺部并发症及鉴别其他肺部疾病。生化检查血常规有感染时：白细胞增高，核左移痰检痰培养可检出致病菌（常见的病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌）血气分析判断低氧、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭的类型5.其他检查①稳定期(StableCOPD)

指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。②急性加重期(AECOPD)COPD急性加重是患者在稳定状态下出现持续的症状的恶化，这些症状包括咳嗽、气促和呼吸困难等，超出平时的正常变异，并需要调整原治疗方案。6.COPD的临床病程分期GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated

2013）7.并发症慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症。自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象。慢性肺源性心脏病：COPD→肺动脉高压→右心室肥厚，最终发生右心衰。三.COPD治疗新理念1.COPD治疗选项戒烟药物治疗

支气管扩张剂——

β2-激动剂、抗胆碱能药物甲基黄嘌呤

支气管扩张剂联合治疗

皮质类固醇吸入性皮质类固醇/支气管扩张剂治疗

磷酸二酯酶-4抑制剂

其他药物疫苗抗胰蛋白酶镇咳剂血管扩张剂

抗生素

粘液溶解剂麻醉剂其它非药物治疗

康复其他治疗氧疗通气支持

外科治疗——外科肺减容支气管镜肺减容

肺大疱切除肺移植

姑息疗法、临终关怀、医院护理GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）β2-受体激动剂吸入性长效β2激动剂：作用时间长达12小时以上。福莫特罗和沙美特罗：显著改善FEV1（一秒用力呼气容积）和肺容量、呼吸困难、生活健康质量和急性加重频率,但是对死亡率和肺功能衰退期无效。沙美特罗

可降低患者住院率。茚达特罗(GOLD2013指南增加的内容)对呼吸困难、健康状态和急性加重率有显著效果，其安全性与对照剂相似，临床试验中：

吸入茚达特罗后，一显著数目病人(24%vs7%)体会到

咳嗽。COPD患者

需要长效及速效兼顾的支气管舒张剂COPD患者需要长效药物获得全天肺功能改善COPD患者晨间症状明显需要迅速缓解茚达特罗的独特化学结构保证支气管舒张作用持续24小时，是目前唯一作用持续24小时。茚达特罗的高内在活性是5分钟快速起效的基础，是目前少有的5分钟快速起效的长效β2-受体激动剂

GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）ManagementofStableCOPD

2.稳定期COPD的治疗稳定期COPD治疗的目标减轻症状改善运动耐量增进健康状态

和阻止疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率降低危险因素减少症状GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）一.非药物治疗

A.戒烟B.体育活动C.康复D.疫苗二.药物治疗

支气管扩张剂——推荐皮质类固醇和磷酸二酯酶-4抑制剂——推荐三.监测和后续处置

监测疾病进程和并发症的发展监测药物治疗和其他医疗处置情况监测疾病急性加重情况监测并存疾病情况监测COPD患者的外科处置情况稳定期COPD的处置措施ManagementofAECOPD

3.COPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗目标

TreatmentduringAcuteExacerbationThegoaloftreatmentinCOPDexacerbationsistominimizetheimpactofthecurrentexacerbationandtopreventthedevelopmentofsubsequentexacerbations.最大程度降低当前急性加重的危害，

并预防未来可能发生的病情进展！GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）COPD急性加重期的治疗措施

（严重但非威胁生命的急性加重期的处理）1.评估症状的严重程度、血气和胸部影像2.氧疗，获取动脉血气的动态结果3.支气管扩张剂：

增加短效支气管扩张剂的剂量和（或）次数短效β2-激动剂和抗胆碱能药物联合使用计步器或气流雾化器4.加用口服或静脉糖皮质激素5.有感染症状时，考虑抗生素（口服或偶尔静脉制剂）6.严重者考虑无创机械通气7.所有时期：

监测液体平衡和营养状态考虑皮下给予肝素或低分子肝素识别和治疗相关疾病（如心衰、心律失常）密切检测病人情况。GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）1.评估症状、血气、胸片的严重性。2.控制性氧疗：30～60分钟后重复血气分析检查。3.支气管扩张剂：增加剂量或频率

合用β2受体激动剂和抗胆碱能药

使用贮雾器或空气驱动雾化器

如果需要,考虑应用静脉内甲基黄嘌呤类药。4.加用糖皮质激素：口服或静脉给药。疗程：7～10天。5.考虑应用抗菌药物：当有细菌感染的症状时,口服给药,偶尔静脉给药。疗程：3～7天。6.考虑无创通气，必要时考虑有创通气。7.任何时候，均需：监测液体平衡及营养状态

考虑皮下肝素治疗

识别并治疗相关疾病(如心衰、心律失常)

严密监测患者的病情。

严重AECOPD的治疗小结COPD发病率高且不断增长及社会负担过重使我们不得不重视COPD的防治。COPD是可防可治的进展性疾病。40岁以上患者存在呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰，临床应考虑COPD。确立COPD的诊断需要肺功能检查：使用支气管扩张剂后若EV1/FVC<0.70可肯定存在持续气流受限即COPD。5.COPD临床症状的评估推荐使用mMRC问卷和COPD评估测

试(CAT)。6.支气管扩张剂仍是目前治疗COPD的主要药物。护理诊断气体交换受损清理呼吸道无效

活动无耐力皮肤完整性受损的危险

营养失调

潜在并发症健康教育教育管理心理支持预防感染药物治疗长期氧疗营养支持呼吸功能锻炼和运动锻炼教育管理

◆教育与督促患者戒烟◆使患者了解COPD的相关知识◆掌握一般和某些特殊的治疗方法

◆学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼

◆了解到医院就诊的时机心理支持引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病；其家属应该在精神上安慰、体贴和鼓励患者，以提高患者战胜疾病的信心，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态；多与患者沟通，减少彼此间的隔阂，并积极观察病人的病情状态。预防感染◆避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入◆注意个人防护，注意保暖，避免呼吸道感染◆秋冬可注射流感疫苗，加强个体耐寒能力药物治疗主要药物有：支气管舒张剂（首选）、糖皮质激素和其它药物如祛痰药、抗生素等。COPD家庭氧疗对于慢性阻塞性肺疾病患者特别是伴有慢性二氧化碳潴留的患者，应鼻导管低流量持续给氧，一般控制在1~2升/分钟，以避免二氧化碳潴留的加重和对呼吸的抑制。每日需要氧疗至少12~15小时；如有条件每日氧疗时间达到18小时以上，效果更佳呼吸功能锻炼缩唇呼吸方法：用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇15-20cm处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜。每天3次，每次30min.腹式呼吸方法：病人可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气时膈肌最大幅度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起，呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3-4次，每次重复8-10次。呼吸功能锻炼运动锻炼方法：根据病情制定有效的锻炼计划。以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等方法。锻炼方式有：散步、太极拳、体操、上下楼、骑自行车等。开始运动5~10min，每天4~5次，适应后延长至20~30min，每天3~4次。其运动量由慢至快，由小至大逐渐增加，以身体耐受情况为度。一般1~2周后可使心肺功能显著改善。COPD的评估方法临床症状的评估

呼吸困难的测定：使用mMRC问卷

COPD评估测试(CAT)肺功能评估急性加重危险因素评估并存疾病的评估：包括心血管疾病、骨骼肌功能失调等复合法COPD评估其他检查：

肺容量和弥散功能血氧测定和动脉血气检测

α-1抗胰蛋白酶缺乏筛查运动测试（6分钟步行试验）复合评分推荐ModifiedMedicalResearchCouncil

Questionnaire（mMRC）forAssessing

theSeverityofBreathlessness

mMRC问卷表PLEASETICKINTHEBOXTHATAPPLIESTOYOU(ONEBOXONLY)mMRCGrade0:Ionlygetbreathlesswithstrenuousexercise.

□mMRCGrade1:Igetshortofbreathwhenhurryingonthelevel□orwalkingupaslighthill.mMRCGrade2:Iwalkslowerthanpeopleofthesameageonthe□levelbecauseofbreathlessness,orIhavetostopforbreathwhenwalkingonmyownpaceonthelevel.mMRCGrade3:Istopforbreathafterwalkingabout100metersor□afterafewminutesonthelevel.mMRCGrade4.IamtoobreathlesstoleavethehouseorIam□breathlesswhendressingorundressing.COPD2013年指南患者复合评估表GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated

2013）注：CAT系COPD评估测试，mMRC系呼吸困难指数评分临床表现1.症状