电子病历无纸化建设与应用

电子病历无纸化建设与应用打开文本图片集天坛医院自2022年开始实施电子签名在电子病历系统中应用，之后先后在检验系统、影像系统、医嘱系统，护理系统中实施了电子签名，目前每年3万多出院患者的电子病历均带有电子签名，使得病历成为正真意义的具有法律效力的电子病历。天坛医院是一所以神经外科、神经内科为重点的大型综合三甲医院，是全国电子病历试点首批20223电子病历系统在我院已经实施多年，然而由于缺乏有效的电子签名机制，因此并不是真正意义的、具有法律效力的电子病历。对于病历的无纸化推进主要面临以下几方面问题：病历文书如何无纸化；患者知情同意书如何无纸化；外院的检查化验单如何无纸化；纸质病历中存档的患者手术器械消毒包内包外化学指示卡以及使用的高值耗材的条形码无纸化；当出现医疗纠纷如何封病历；病案室如何过渡到无纸化管理；电子病历的法律效力等。本文围绕以上几个问题，介绍我院在病历无纸化过程中电子签名的应用解决方案。电子病历系统的电子病历如果要成为正真意义上的电子病历，电子签名是不可缺少的。本系统主要通过对病历进行电子签名，使病历成为具有法律效率的文书为最终目的进行开发。主要实现患1.电子病历系统的电子签名流程电子病历系统主要完成患者的客观病历，包括住院大病历、病程记录、手术记录、会诊记录、随访记录等编写。通过与电子病历系统接口，完成对各种病历文书进行电子签名，我院电子签名方式不仅对最终结果进行签名，而是对患者病历整个过程中一切医疗文书都要进行签名，如病程记录医生要对每天的病程记录进行电子签名提交，而不是仅仅只对最后一天进行整体签名确认，这很大程度上保证了患者的权益，保证病历的安全，这是我们与其他医疗机构电子签名的最大区别。涉及修改后进行签名；下级医生未审签的病历内容，上级医生将不能审签。电子病历系统签名流程如图（见图1）：2.电子病历系统电子签名的技术实现电子病历的电子签名，重点解决问题包括一个业务环节中需要多个医护人员签名，电子签名数据的如何存储、以及如何减少存储空间，结合我院电子病历数据格式，设计了如下电子签名的实现方案。XMLXML辑关联保存。具体实现为（2）：使用数据签名接口对每段病程内容进行签名；设计签名数据表（SignValue_Info），实现多人签名存储，同时优化了数据存储结构。每次电子病历书写完成提交时做电子签名并加盖时间戳，将病历业务序列号、表单原文、证书的数字证书，其中数字证书文件大小约为1.3KB。在我院的电子签名集成方案中，用户的数字证书单独存储在一个数据表中，通过证书唯一序列码与签名值进行了关联，这样处理大大减少了重复的数字证书数据的存储量，签名数据得到了极大的优化。电子病历无纸化归档在所有主观、客观病历文书成功进行电子签名后，每一份文书在各个系统内成为具有法律效力的电子文档。我们还要将这些文档从各个系统汇总到电子病历归档系统，使他成为一个患者完整的病历。在将这些主观的、客观的病历文书汇总到归档系统后，我们还要针对每一份文书进行二次的验证，证明这些文书在传输过程中没有被篡改，进一步保证病历文书的安全有效，成为一份真正意义上的电子病历，该病历可以PDF的格式脱离于归档系统而独立存在，患者的每一份病历都是汇总到一个文件夹下，模拟了纸质病历装袋的过程，从而取替纸质病历。电子文书归档的技术实现流程见图3。以长期医嘱归档为例，在电子病历系统中每条医嘱都带有医护人员的电子签名和时间戳。归档PDFPDFPDFPDF后验证签名有效性。病案封存的电子签名实现电子病案封存在医患纠纷处理上还处于争议和探索阶段。由于我院已经全面完成了病历文书的一类是在住院医生和护士工作站，对所有的病历文书都提供一个封存提交功能，该功能便于在患者就诊过程中出现纠纷，住院医生和护士工作站能够第一时间将病历锁定，保证医生和护士不能再查看和修改病历。另一类是在电子病案系统，同样提供一个封存功能，该功能针对已经出院或死亡的患者产生的医疗纠纷事件，保证这些患者的病历不能再被其他医生查阅和修改。在病案封存过程中，应由患者/患者家属在场并签字确认。因此我院探索了以下的病案封存的电子签名流程（见图4）。患者知情同意书、外院化验单等无纸化实现患者知情同意书是病历无纸化中急需解决的一个难点问题。因为目前解决电子文档的签名是通CACAUSBkey，第三方CA机构通过事先对医生身份的鉴证，同意为其发放标识其合法身份的数字证书，那么对于广大的患者我院通过引入创新的手写签名设备和指纹采集设备，结合CA证书签名机制，实现一种创新模式的患者知情同意书的无纸化解决方案，并使得电子知情同意书具有法律效力。具体模式如左图所示（见图5）。本方案的核心思想是：通过读取患者的身份证信息和采集指纹，实现对签名者身份的鉴证，利用手写签名笔迹采集设备，完成对患者手写笔迹的采集，利用这些信息为患者实时颁发一张只针对本次知情同意书内容有效的数字证书。从而实现了患者对电子知情同意书的电子签名。我院通过引入高拍仪设备，将外院的检查化验单、手术器械指示卡和高值耗材条形码等文件的快速、清晰的转化为图片文件，并借助患者知情同意书的电子签名方案，完成了对这些图片文件的责任认定。移动护理系统的电子签名电子签名应用于移动护理系统是我院实施无纸化应用的一大突破和难点。移动护理系统主要采PDA950PDAPDAPDAUSBCAPDAPDA了如下方案（6）。护士对PDA使用授权登记——在PC机上，应用护士的USBkey完成对设备的使用授权登记；PDAUSBkeyPDAPDA护士对PDA设备注销授权——在PC机上，应用护士的USBkey完成对设备的注销授权。PDAPDA3满足护士的临床使用需求。在客观病历的电子签名实现方面也是同样的原理，客观病历主要指医嘱执行单、检查化验单等病历文书，这些都是纸质病历的组成部分。签名技术同电子病历系统原理是相同的，流程上也非常简单方便。目前我院已经实现电子病历、医嘱系统、移动护理系统