临床护理记录模板

临床通用护理记录模板上班忙到脚不沾地，写护理记录还总怕漏项、表述不规范被返工？整理了全科室通用的高频场景记录模板，核心要素都覆盖，按需直接套用，省时间也不容易出错。一、新入院患者记录基础句式：患者因「主诉」于「具体时间」步行/轮椅/平车入院，诊断为「疾病名称」。入院后完成BADL、跌倒/坠床、DVT、压疮风险评估，落实对应防护措施；予入科健康宣教（环境、陪护制度、饮食、安全注意事项等），遵医嘱完善相关检查，执行「护理级别、饮食要求、对症治疗方案」。有特殊情况补充记录：带入压疮：明确部位、分期、创面状态，落实护理措施并做好宣教过敏史：写明过敏原及具体过敏表现，做好标识并告知注意事项带入管路：标注置管时间、置入深度，说明管路固定、通畅情况，落实防脱管宣教同步记录入院时生命体征、意识及精神状态二、出院患者记录患者今日办理出院/自动出院，予出院健康指导：嘱规律作息，避免劳累受凉；合理膳食，均衡营养；遵医嘱按时服药，不可自行增减药量；适当活动锻炼，按要求定期复查，如有不适及时就诊。*带管出院者需额外补充管路居家护理要点、观察及更换注意事项。三、术后患者记录患者今日在「麻醉方式」下行「手术名称」，术毕平车安返病房。查看手术切口敷料干洁、无渗液，局部无肿胀；「引流管名称」通畅，引出「性状、量」液体，管路妥善固定。予术后宣教，告知吸氧、心电监护及管路注意事项，嘱禁食、留陪护、去枕平卧6小时，家属表示理解配合。四、常见管路护理记录胃管：患者因吞咽障碍遵医嘱留置胃管，置入深度XXcm，管路通畅、妥善固定。鼻饲后无腹胀、反流，指导家属操作及观察要点。尿管：患者排尿困难，遵医嘱留置尿管，引流通畅，尿液呈「性状」，局部无渗出肿胀，管路妥善固定，落实防脱管宣教。气管插管：患者呼吸急促，血氧饱和度XX%，配合医生行气管插管术，过程顺利，置入深度XXcm；经导管吸出XXml痰液，妥善固定管路，密切监测呼吸及血氧变化。五、常见症状护理记录发热：测得体温XX℃，患者无畏寒不适，报告医生，遵医嘱予「降温措施」，指导少量多次饮用温水，衣物潮湿及时更换，持续监测体温变化。伴畏寒者补充：嘱患者注意保暖、加盖被褥，遵医嘱对应处理，持续观察体温波动。疼痛：患者诉「部位」疼痛，呈「胀痛/刺痛/隐痛」，持续/间歇发作，疼痛评分X分；报告医生，遵医嘱予「止痛措施」。复评记录：给药后「静推15分钟/肌注30分钟/口服1小时」复评，患者疼痛较前缓解，评分X分。便秘：患者X天未排便，伴腹胀/排便困难，报告医生，考虑与「原因」相关，遵医嘱予缓泻剂/灌肠处理。指导每日饮水1.5-2L，进食粗纤维食物，顺时针按摩腹部，观察排便情况。腹泻：患者解黄色水样便

X次，报告医生，予止泻处理。查看肛周皮肤「完好/潮红/破损」，指导保持肛周清洁干燥，观察排便性状及次数。恶心呕吐：患者诉恶心，呕吐胃内容物约XXml，报告医生，遵医嘱对应处理；半小时后复评，恶心症状较前好转，无再次呕吐。出入量：遵医嘱记录24小时出入量，已告知患者及家属记录规范与注意事项。睡眠欠佳：患者入睡困难/睡眠质量差，遵医嘱予对应处理，辅以心理疏导，观察夜间睡眠情况。六、皮试护理记录青霉素皮试：遵医嘱予青霉素皮试，批号XXX，告知患者勿揉擦注射部位，如有瘙痒、胸闷等不适及时告知。经双人核对，皮试结果阴性。PPD皮试：遵医嘱行PPD皮试，批号XXX，左手/右手XXU注射；告知72小时后观察结果，勿抓挠局部，不适及时告知。72小时经双人核对，结果阴性。七、压力性损伤护理记录1期（皮肤完整潮红）：患者「部位」皮肤潮红，压之可褪色，皮肤完整无破损。协助定时翻身，卧气垫床，使用翻身枕减压；指导家属正确翻身方法，避免拖拉拽，保持皮肤清洁干燥，双侧床栏拉起，陪护在旁。有明确创面：患者「部位」可见「长×