跟腱断裂的外科治疗剖析

跟腱断裂1、发病机制2、漏诊原因3、解剖结构4、临床表现5、治疗方法6、自发性跟腱断裂（激素、喹诺酮）7、康复治疗踝在过伸位突然用力，断裂多发生在

跟腱断裂跟腱止点上方2～6cm①跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方2～6cm最窄。②跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少。③跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少.④跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供。

发病机制跟腱断裂诊断不困难，

但容易被年轻医生忽视而漏诊

①对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤，不做详细检查；②跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失③跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。漏诊原因①跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。②查体：连续性中断及凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性，Thopmson征阳性。临床表现T2T1③MRI跟腱损伤伤后10天为急性损伤；10～20天为亚急性损伤；20天后为陈旧性损伤。病理变化伤后20天以后跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力强。伤后10~20天腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，缝线把持力弱，缝合的牢固程度降低；伤后1周内，最多不超过10天跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度很轻，缝合组织对缝线的把持力好；讨论的问题手术＆保守跟腱缝合选择哪种缝合方法如何减少手术并发症KhanRJ,FickD,KeoghA,etal.Treatmentofacuteachillestendonruptures.Thejournalofbone＆jointsurgery.2005,87(10):2202-2211.Meta分析总结随机、对照实验文献追踪了EMBASECINAHLMEDLINE等3个数据库，关键词包括：跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者。3位学者分析数据、使用10项标准独立评估实验价值。包括12项研究，设计800名患者Incidenceofrerupture12.6%3.5%Incidenceofinfection4.0%0%Incidenceofcomplication34.1%2.7%文章结论跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗老年人年轻人讨论的问题手术＆保守跟腱缝合选择哪种缝合方法如何减少手术并发症改良Kellssler缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、有效、实用，是跟腱修复最佳方法。急性损伤急性损伤---缝合方法WanShengxiangetal.JournalofhuazhongUniversityofScienceandTechnology2005;25(5):561-564不同的缝合方法缝合后的张力强度逐渐增高，到42天时达最高水平。Tsuge缝合和改良Kessler缝合所产生的张力最高急性损伤---缝合方法环锁和结扎点位置对Kessler强度影响从上表面环锁环锁位置YotsumotoTetal.Jorthop

Sci2005;10:515-520从侧面环锁从上表面环锁从侧面环锁结扎点靠近断端结扎点远离断端YotsumotoTetal.Jorthop

Sci2005;10:515-520环锁和结扎点位置对Kessler强度影响环锁和结扎点位置对Kessler强度影响侧面环锁比从上表面环锁缝合抗张强度大抗张强度（N）从上表面环锁从侧面环锁间距（mm）YotsumotoTetal.Jorthop

Sci2005;10:515-520环锁和结扎点位置对Kessler强度影响结扎点远离断端比结扎点靠近断端所产生的张力强度更大结扎点远离断端结扎点靠近断端YotsumotoTetal.Jorthop

Sci2005;10:515-520侧面环锁上面环锁张力强度（N）环锁和结扎点位置对Kessler强度影响Kessler缝合法获得最大抗张强度:环锁位置在侧面结扎点远离断端YotsumotoTetal.Jorthop

Sci2005;10:515-520讨论的问题手术＆保守跟腱缝合选择哪种缝合方法如何减少手术并发症皮肤皮下腱外膜（深筋膜）腱周组织跟腱手术并发症的预防①手术时间：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后②跟腱内侧纵切口（外侧、正中）③应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连；④保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束；⑤修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。⑥线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。经皮微创手术不增加跟腱再断裂的风险，还可以明显降低伤口感染的风险再断裂感染4%2.4%26%8%①伤后10-20天腱周组织肿胀，跟腱纤维组织脆弱，对缝线把持力弱，缝合的牢固程度底②不能端对端直接缝合③

V-Y成形术亚急性损伤的治疗亚急性损伤----AbrahamV-Y缝合跟腱断裂超过3周，近端回缩缺损处为瘢痕连接，跟腱延长无张力，跟腱短缩往往不能端端缝合。跟腱短缩≥6cmLindholm法、WhiteKrynick法、Rugg和Bogoe法、翻转腓肠肌腱瓣加固法、单纯跖肌加固、利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等方法陈旧性跟腱断裂123123456陈旧性跟腱断裂手术过程Lindholm法局部减张缝合/游离皮片移植难成功跟腱断裂伴皮肤缺损①带肌蒂的肌腱转位修复跟腱缺损；②带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损；③吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损；④跟腱替代物修复跟腱缺损。外踝后动脉系腓动脉终末支之一，伴有腓肠神经的皮支，自外踝上方的后内侧向外行走，提供外踝部皮肤的血液和感觉。若后跟部皮肤缺损在8cm之内，应用此岛状瓣较为适宜。此岛状皮瓣具有血管、神经分布较为恒定，邻近创面，易于解剖，创伤小，手术简便，皮瓣成活率高。外踝后动脉岛状皮瓣修复如何加强跟腱利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植术后康复weeks123456789101112支具25-30踝跖屈去除支具负重扶拐下地活动，不能负重部分负重逐渐全足负重全足负重运动戴支具的单车运动单足提踵运动力量练习康复10-14天拆线物理康复治疗：热敷、红外线、局部按摩等激素与跟腱断裂男性，25岁，跟腱炎，激素局部封闭治疗5次。篮球运动时导致跟腱断裂，切开端端吻合、腓骨长肌腱加强。激素与跟腱断裂-病例小腿内侧皮瓣转移术后15天术后1年功能情况激素与跟腱断裂-病例喹诺酮都可能引起跟腱断裂肌腱修复进展医用粘合剂与肌腱损伤的粘合手术随着合成工艺、生物制品消毒方法的改进和质量的提高，使得外科粘合剂越来越广泛的应用于临床。苏玉红，坷北医科大学学报，2001；23（3）：186-188康复训练的三句箴言一个好的心态！一个好的生活作息！

——心情好，胃口就好，吃嘛嘛香！有理想，就有可能！

——坚定信念，合理进行康复训练，一定会恢复如初！得瑟必掉毛！

——术后锻炼有“八戒”！（戒烟、戒酒、戒色、戒躁、戒保守、戒激进、戒自满、戒得瑟）康复训练的一个成功自己的成功断友的成功跟腱康复群的成功锻炼要领：石膏期直抬腿左侧抬腿右侧抬腿后抬腿脚趾运动静力收缩30次/组3组每天3组一个好的心态！一个好的生活作息！—石膏期（4-6周）通常在这个阶段，大家心里会有几个疑虑：1、跟腱是否长上了？2、什么时候能脱掉石膏走路呢？自己还要结婚、养孩子、还要工作挣钱还房贷，哎……%>_<%3、成天躺着多无聊，做点啥呢？答案：1、跟腱必须长上，要不然的话你就是碰到喝多酒的外科医生了！2、把心态调整好，跟腱长上不是一天半天的事情，伤筋动骨一百天，把所有事情都丢到一边，跟建好了，也就什么都好了！就当给自己休个长假！3、石膏阶段的你觉不会无聊，除了进群里聊天找朋友外，还要制定合理的作息时间，为防止腿部肌肉萎缩，要进行合理的锻炼，如右图：图片一图片四图片三图片二抬高患肢，有利于静脉血及淋巴液回流，以减轻肢体肿胀，上肢要悬吊在胸前，下肢要垫枕头以抬高患肢，原则上都应保持伤处高于心脏水平；石膏外固定后应定期复查，防止因石膏边缘压迫而发生压疮，待石膏松动时应重新绑紧，防止因松动导致愈合不佳；卧硬板床时，要用软垫保护好石膏，避免因病人翻身不当而折断石膏，随着肢体肿胀的消退，石膏外形不适合时，应到医院去更换石膏；密切观察肢体末梢血循环，注意颜色是否发紫、浮肿，有无剧烈疼痛，趾端是否发凉、麻木、活动受限等。发现上述情况，应立即剖开石膏，以免发生肢体坏死或缺血性挛缩；肢体石膏外固定后，需定时帮助患者翻身，不要着水，不要洗澡，更不要被粪便、尿液浸染，冬季注意保暖，以防冻伤；石膏外固定后要进行适当的功能锻炼，有利于伤处的愈合，如做股四头肌收缩，踝关节背伸，足趾伸运动等。一个好的心态！一个好的生活作息！—石膏期（4-6周）石膏外固定后，日常护理非常重要，它关系到治疗的效果！断友概念理解图片一图片二锻炼要领：背还要挺一点，眼睛看上方，先开始坚持30秒，慢慢到1分钟，坚持不住了双手向下来回打拍子4拍，一天练个一到两次也够了！跟腱石膏恢复期静态仰卧起坐——减肥锻炼一个好的心态！一个好的生活作息！—石膏期（4-6周）如果你觉得锻炼和聊天无聊的话，如果你像我和他一样是个胖子，你可以学习这位仁兄：图片支持:宁波老头有理想，就有可能！—初步康复锻炼期（7-9周主动90度之前）通常在这个阶段，大家心里会有几个疑虑：1、石膏终于脱掉了，是否能洗澡了？2、石膏脱掉以后，自己什么时候能下地走路？3、拆掉石膏后该如何进行合理锻炼？答案：1、把洗澡的想法，最好打消掉，湿漉漉的卫生间就跟地狱一样，你一个不小心就会让你再躺三个月；2、不要想着自己什么时候才能走路，拆掉石膏才是第一步，康复锻炼的路还很长，先把眼前的事情做好，查看伤口恢复情况，血茄是否掉了，先把自己那个臭腿死皮去去吧！3、此阶段为高度危险期，逼不得已要下地行走时最好以双拐进行辅助，并以跟腱靴的进行配合，开始初步康复期两周的积极锻炼,如右图：图片二图片三图片五图片四图片一锻炼要领：初步康复锻炼期内外翻跖屈背伸环形运动脚趾运动静力收缩30次/组3组每天3组步骤二之滚瓶子要领：滚瓶要领，往前时，脚尖尽量触地，往后时，脚跟尽量触地；（瓶子要选择圆柱体的，如自制用的醋瓶子，灌满水）如地面比较滑的，可以铺上小块地毯或是瑜伽垫配合起到防滑作用；每组20分钟，每天3组，当角度达到95度时，可以不做此项科目如右图：图片二图片三图片一步骤一之泡脚要领：用消肿活血舒筋的中药进行泡脚；每天分早、中、晚三次，在锻炼之前进行；每次时间为20-30分钟，水温控制在40度左右；断友患脚如血茄未掉，先暂不要泡脚，泡脚时，水面应盖过跟腱受伤部位，如右图：有理想，就有可能！—初步康复锻炼期（7-9周主动90度之前）步骤三之患脚左右翻练习要领：没有时间概念，没事就翻翻，在每个科目练习之后都可以进行练习，如右图：用时3分钟步骤四之患脚练习写字或抓毛巾要领：在做完步骤三之后，用伤脚练习写字或进行抓毛巾练习；每次练习时间控制在5分钟内，以踝关节为轴，用脚夹住笔之后，进行练习，如右图：有理想，就有可能！—初步康复锻炼期（7-9周主动90度之前）每次五分钟图片一图片二有理想，就有可能！—初步康复锻炼期（7-9周主动90度之前）步骤五之患脚冰敷要领：在进行前面几个步骤锻炼之后，患脚会略肿，在患脚处可以选择冰敷或者用冰水泡脚的方式进行，介绍自制冰敷用具的几种方法(如黄豆泡涨冰冻、矿泉水瓶冰冻后放水桶里)；冰敷部位主要以脚踝肿胀部位为主；每次冰敷的时间控制在15分钟左右（备注：女断友在选择冰敷时要注意生理日期，以便引起不必要的麻烦）冰敷次数一天最好三次，最少也要一次，在每次锻炼科目结束之后进行，如右图：有理想，就有可能！—初步康复锻炼期（7-9周主动90度之前）步骤六之穿跟腱靴要领：在拆掉石膏后，未避免断友患脚二次断裂，需配以跟腱靴进行辅助；在拆掉石膏后的两周内90度之前，穿跟腱靴主要以学习站立和配合双拐行走练习为主，如右图：第一阶段：站立要领，把好脚垫高与跟腱靴子高度相当，然后用双拐支撑站立；第二阶段：慢慢脱离双拐，自行站立，但此时好脚要多承重一些，以避免患肢因承重过大，而受伤；第三阶段：用双拐做支撑，慢慢练习双脚前后走路，刚脱掉石膏的患者，穿靴走路每次锻炼时间不易过长，以我为例，每次十分钟左右。双脚垫跟图例有理想，就有可能！—初步康复锻炼期（7-9周主动90度之前）购买跟腱靴网址及联系方式徳式欧倍德跟腱靴网址：http:///欧倍德北京总代理跟腱靴联系方式电话：01063701942联系人：骆少位：2500元，带发票3000元欧倍德上海总代理跟腱靴联系方式联系人：陈位：2600元，带发票购买跟腱靴的品牌和价位多而杂，断友在选择购买时，原则以安全可靠为主，（备注：此品牌推荐不具备任何盈利行为！因购买金额较高，断友需自行询问！）有理想，就有可能！—康复锻炼期（10-11周主动95度）通常在这个阶段，大家心里会有几个疑虑：1、自己的角度怎么一直上不去？2、自己什么时候能脱拐走路，这个阶段改如何锻炼？答案：1、跟腱角度90到95度的过程是需经过一周时间积极细心的锻炼和抗阻运动才能达到的；2、脱拐走路，需在跟腱靴的辅助下，逐渐开始进行的，这个阶段每天仍需重复上阶段的泡脚、滚瓶以及脚部翻转练习，其次在此基础上需加大抗阻局部锻炼，如坐提负重练习、以跟腱靴辅助进行靠墙下蹲练习、平躺踩墙练习、弹力绳抗阻锻炼，如右图：图片一图片二图片三图片四图片五步骤一之坐提要领：在滚瓶子练习结束后，进行坐提练习；坐提练习一组2-3分钟，每组上提时间保持30-60秒，一天三次，每次20-30分钟（是指足趾与前脚掌负重，足跟高抬，用以训练小腿后肌群力量。这个动作也是提起后要坚持6秒，但开始时不要提的过高，以不超过5厘米为宜。此动作在拆石膏后背曲达到95度到100度后训练）前两天进行适应练习，后四天进行负重练习，5-8公斤重物负重在大腿上，进行坐提练习，如右图：有理想，就有可能！—康复锻炼期（10-11周主动95度）步骤二之弹力绳抗阻要领：在进行双提练习之后，做好脚踝翻转练习后进行皮筋抗阻练习；

一组一分钟弹力抗阻来回伸缩30回/分钟，一天三次，每次20-30分钟。如右图：图片一图片二图片四图片三图片五图片六有理想，就有可能！—康复锻炼期（10-11周主动95度）步骤三之靠墙下蹲要领：在练习完皮筋抗阻后，要加强腿部肌肉的练习，这个时候需要在跟腱靴的配合下靠墙进行下蹲练习；

背靠墙，患脚穿跟腱靴好脚穿防滑运动鞋，练习蹲马步，一天三次，每次10组，一组1-2分钟，蹲到腿部肌肉酸痛为止，然后休息1分钟，练习时间控制在20分钟左右，如右图：穿跟腱靴练习，目的在于跟腱靴因角度固定位置，有利于保护跟腱，避免受伤，不穿跟腱靴者，此练习科目可放弃。图片一图片二图片三图片支持:一串葡萄有理想，就有可能！—康复锻炼期（10-11周主动95度）步骤四之平躺踩墙要领：在完成一组练习后，最后一组科目练习为踩墙练习，平躺在床上，患脚与墙面或床头面呈自然90度；最初练习以患脚蹬踏墙面为主，经短时间适应后，逐步将脚面用平整的毛巾或布垫高，每次垫高2厘米，每两天练习后，可将厚度增加至4厘米，最后增至6厘米，因脚部受力影响，最终实质被挤压后的高度在4-5厘米左右，每天两次，每次20分钟，坚持一周的练习后，你会发现自己的角度会有明显变化，当练习完踩墙练习后提醒断友记得做冰敷，如右图：拉伸角度的小窍门，每天晚上睡觉前用皮带绑住脚板，用另一只手进行牵拉，每次20分钟左右，这样容易固定角度不易反弹。图片一图片三图片二有理想，就有可能！—康复锻炼期（11-12周主动95—100度）通常在这个阶段，大家心里会有几个疑虑：1、自己的角度到95了，遇到瓶颈了，为什么上不去了？2、自己什么时候能正常走路，这个阶段改如何锻炼？答案：1、跟腱角度95度以后自己注意加大抗阻练习的力度，同时在以往的练习中还需细致认真的练习，心态方正，切忌不能激进，三个月内都是二断的危险期，还望断友注意；2、这个阶段由于角度上升的比较快，在进行泡脚后，加大负重坐提和抗阻皮筋的练习力度，在两项科目锻炼完后，进行推墙练习，单脚练习及站提练习及一字步练习等如右图：图片一图片二图片三图片四图片五图片六图片七有理想，就有可能！—康复锻炼期（11-12周主动95—100度）步骤一之推墙练习要领：在完成泡脚，负重坐提和抗阻皮筋练习后，适度增加推墙练习，最初阶段双手扶墙，好脚在前成弓子型，如图三展示，伤脚在站立垂直90后，进行向前逐渐进行拉伸压筋练习，当感觉脚部跟腱有微疼的时候，切忌不要再加力了，此时角度固定10秒后自然收回，这个时候站立辅助做伤脚的左、右翻，上、下翻转舒展练习，一分钟后，在重复练习推墙；当伤脚在前时，伤脚用力主要来自大腿发力，脚跟始终与地面保持接触，当跟腱有微疼感时，切忌不要再加力了，此时角度固定20-30秒后自然收回，这个时候站立辅助做伤脚的左、右翻，上、下盘翻舒展练习，一分钟后，在重复练习推墙，如右图：

每天三次，每次3-5组，每组1分钟，推墙练习的头两天以适应脚部本体感觉为主，后期可适当延长推墙时间，通常在每次15-20分钟，切忌在进行此项锻炼科目前，一定要做足热身锻炼，锻炼时要慎重仔细，避免因用力过度拉伤跟腱。图片一图片二图片三图片四图片五有理想，就有可能！—康复锻炼期（11-12周主动95—100度）步骤二之双提练习要领：在完成推墙练习后的适应练习一般在两天后，第三天开始在推墙练习结束后，适度加大双脚站提练习；初始阶段的站提练习，第一步是进行伤脚站立练习适应，当伤脚站立练习持续时间1分钟后，感觉跟腱不胀痛和刺痛的情况下，方可开展站提练习，如在站立练习适应中，有不良反映者，停止双提练习；双提练习最初阶段，双手扶墙或是支撑固定物体，双手扶墙双脚慢慢提起，起初阶段双提阶段被指认为假提，因受力原因，承重部位主要集中在好脚上面；起初阶段，双提高度应控制在3厘米左右，不易太高，每天三次，每次8-10组，此时角度固定3-6秒后自然落下，这个时候站立辅助做伤脚的左、右翻，上、下翻转舒展练习，30秒后，在重复练习，如右图：当角度上至100后，双脚站提可将高度升至5厘米，此时角度固定30-60秒后自然落下,每次5组为锻炼平衡在后期双提阶段，可适当用头顶墙