直肠癌教学查房徐怡

直肠癌的护理查房重庆市医药学校徐怡2015.11.15护理评估姓名：徐有碧性别：女年龄：65岁床号：39床住院号：430353职业：农民文化程度：其它入院日期：2015年11月9日09时26分基本资料个人史：患者生于垫江，生长于本地，无外地长期久居史，未接触过疫水，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。婚育史：19岁结婚，育有1子2女，家庭关系和睦，子女均体健。月经史：16岁初潮，48岁绝经，绝经后阴道无异常出血。家族史：父因肺心病去世，母亲健在，否认家族有家族性遗传疾病病史及传染性疾病病史。病史概况主诉：肛门坠胀伴血便5+年，肛门疼痛5天。现病史：2010年行结肠镜检查发现直肠肿物，病理检查（直肠）腺癌。行CT检查发现肝脏腹腔多发转移灶。于2013年在全麻下腹腔镜腹腔探查，乙状结肠双腔造瘘术，术后抗感染、对症支持治疗其后出院。2015年4月25日患者因期出现人工肛门处外翻，肛门处坠胀感明显，并有少量血性渗出物入住我科，辅助腹部CT提示于2014年相比肿块略缩小；周围脂肪间隙结节影，考虑侵犯可能性大。考虑出现转移性肿瘤；入院前近5天来患者出现肛门坠胀、疼痛加重，以持续性钝痛为主，无发热、咳嗽、心悸、心累，无潮湿、盗汗，于11月9日以直肠癌收住我科。既往史：患者既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病等重大疾病病史；否认肝炎、肺结核等传染病史；否认重大外伤及手术史；否认食物及药物过敏史；否认输血史及血液制品使用史；预防接种史不祥。体格检查T36.5P90次/分R20次/分BP118/80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自主体位。全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形。眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内1cm，叩诊心界无扩大，听诊心率90次/分，各瓣膜听诊区闻及病理性杂音。腹软，左下腹可见人工造瘘口，下腹部压痛，无反跳痛。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。神经系检查：膝腱反射，肱二头肌反射存在，腹部反射正常：巴氏征、克氏征未引出。阳性检查结果名称简称结果单位参考值血红蛋白HGB97↓g/L110-160红细胞压积Hct28.9↓%35-50平均红细胞体积MCV65.7↓Fl80-100平均红细胞血红蛋白MCH22.0↓pg26-31辅助检查入院辅检血常规（五分类）盆腔CT：直肠区见不规则结节状软组织密度影，增强明显强化，横截面范围约为2.9*5.7CM，与周围结构分界清楚，其类见点结状高密度影。盆腔内未见肿大淋巴结，盆腔未见积液。腹部平片（立卧位）：右下腹肠腔、左腹部肠腔内见大量粪便滞留。治疗经过2010年行结肠镜检查发现直肠肿物，病理检查（直肠）腺癌。行CT检查发现肝脏腹腔多发转移灶。于2013年在全麻下腹腔镜腹腔探查，乙状结肠双腔造瘘术，术后抗感染、对症支持治疗其后出院。2015年4月25日患者因期出现人工肛门处外翻，肛门处坠胀感明显，并有少量血性渗出物入住我科，辅助腹部CT提示于2014年相比肿块略缩小；周围脂肪间隙结节影，考虑侵犯可能性大。考虑出现转移性肿瘤。治疗抗癌解毒保肝护胃止痛局部照射治疗中药辅助治疗心理及社会支持状况患者心理状况良好，已婚，育1子2女，家庭关系和睦，对疾病及药物知识了解情况差，遵医行为好，性格开朗，容易沟通。经济状况良好，社会支持系统良好。护理问题及措施1、疼痛与肿瘤侵润有关措施：遵医嘱正确运用止痛药，分散患者注意力，可指导患者做一些适当的健身运动。2、自我形象紊乱与佩戴人工肛袋有关措施：做心理开导，告知病人不要抱自卑的心理，并讲明人工肛门的重要性护理措施及护理3、焦虑与担心疾病预后有关措施