高血压治疗的现代概念

高血压的规范治疗苏州大学附属第一医院宋建平“根据我们目前的知识，抗高血压的治疗是困难的，甚至是毫无希望的。事实上，我们对它一无所知……血压升高可能是重要的代偿机制，即使可以控制，也不应对之采取任何干预措施。”

这是1937年美国心脏病学家PaulDudleyWhite无奈的感慨。BloodPressurevsVascularMortality StrokeMortality

IHDMortality61项研究荟萃分析,100万先前无血管疾病病人,随访共12万死亡。不同年龄男/女的SBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/175mmHg),SBP20mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关,脉压影响小。即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg,中风↓10%,冠心病↓7%)。

Lancet2002;360:1903120140160180120140160180708090100110708090100110SBP DBP SBP DBP发病率/死亡率降低事件的发生BP自然上升曲线肾脏+冠脉血管损伤左心室肥厚糖尿病,冠脉斑块,降低疾病的发生一级预防二级预防患者年龄BP对死亡率的影响降压的益处

平均降低

卒中发生率35–40%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭50%JNC7WHO/ISH高血压指南1978年：高血压定义为收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥95mmHg。1993年：高血压定义为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。1999年：指南进一步将130/85mmHg定义为正常血压，理想血压为<120/80mmHg。2004年：变动不大但更为简捷1999年及2004年WHO/ISH高血压的定义及分类血压分级1999年2004年

SBP/DBP(mmHg)SBP/DBP(mmHg)理想血压<120/80正常血压<130/85正常高值130~139/85~89l级高血压(轻度)140~159/90~99140~159/90~99

亚组：临界高血压140~149/90~942级高血压(中度)160~179/100~109160~179/100~1093级高血压(重度)≥180/110≥180/110单纯收缩期高血压≥140/<90

亚组：临界高血压140~149/<902003年欧洲高血压指南的分类及定义血压分级收缩压(mmHg)舒张压(nmHg)

最佳血压<120

<80正常血压<130

<85正常高值130~139

85~89

1级高血压(轻度)140~159

90~99

2级高血压(中度)160~179

100~109

3级高血压(重度)≥180

≥110单纯收缩期高血压≥140

<90

美国高血压诊断标准1997年美国JNC-Ⅵ高血压诊断标准收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常血压高值130~139

85~89高血压I级140~159

90~99Ⅱ级160~179100~109Ⅲ级≥180≥1102003年JNC-Ⅶ中高血压的诊断标准血压分级收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)最佳血压<120<80高血压前期120~13985~891级高血压140~15990~992级高血压≥160≥100高血压新的定义高血压是一种由多种病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏和血管功能受损除了血压读数外，还包括全面的心血管危险、早期标志和靶器官损伤作为医生孤立地根据高血压作出回应，对高血压只有部分的认识VHP的新概念将血管疾病、高血压和预防三者作为一个整体来对待；将全身的血管床作为整体进行研究,包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、危险因素、亚临床疾病和危险标记物及心血管事件将血管生物学、血管病理生理学、临床心血管流行病学与人群研究、临床试验结合起来。1993年WHO/ISH高血压的分期I期无靶器官损害客观表现Ⅱ期至少有一项器官损害表现左心室肥厚(X线、心电图、UCG)视网膜动脉变窄蛋白尿和/或血肌苷轻度升高(106~177μmol/L)超声或X线示有动脉粥样硬化斑块(颈、主、髂、股动脉)Ⅲ期出现器官损害的临床表现心：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭脑：短暂脑缺血发作(TIA)、脑卒中、高血压脑病眼底：视网膜出血、渗出物伴/或不伴视乳头水肿肾：血肌苷>177μmol/L、肾功能衰竭血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病心血管危险因素的评估1993年指南列出的危险因素，1999年对这些危险因素进一步细分为：影响预后的危险因素、靶器官损害和合并的临床情况2004年指南对危险因素又进行了重新定义2004年指南对危险因素又进行了重新定义：SBP和DBP水平(1-3级)；年龄男性>55岁、女性>65岁；吸烟LDL-C>4.0mmol/L，HDL-C男性<1.0mmol/L，女性<1.2mmol/L，总胆固醇指标降低为>6.1mmol/L；50岁前早发CVD家族史；肥胖，缺乏体力活动；靶器官损害(TOD)包括：左室肥大、微蛋白尿20-300mg/day、经证实的动脉粥样斑块、高血压眼底III~IV相关临床情况（ACC）包括：糖尿病、心血管疾病、肾脏病变、周围血管疾病。血浆肌苷浓度升高(男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl)或白蛋白尿>300mg/d定为合并的肾脏疾病。欧洲指南对危险因素的增补增加了CRP>lmg/ml腹型肥胖，提示了有代谢综合征的患者更具有心血管的危险性靶器官损害（TOD)左室肥厚ECGSokolow-Lyons>38mm,Cornell>2440mm*msUCGLVMI男性≥125g/m2,女性≥110g/m2动脉壁增厚或动脉粥样硬化的超声证据血清肌酐轻度升高男性115-133umol/L(1.3-1.5mg/dL)女性107-124umol/L(1.2-1.4mg/dL)微量白蛋白尿30-300mg/d;白蛋白/肌酐：男性≥2.5mg/mmol女性≥3.5mg/mmol并存临床情况（ACC）脑血管病：缺血性卒中；脑出血；TIA心脏病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能不全外周血管病晚期视网膜病变（3、4级）1999年WHO/ISH高血压指南中的危险度分层l级(轻度高血压)2级(中度高血压)3级(重度高血压)其它危险因素SBPl40~159或SBP160~179或SBP≥180或和病史DBP90~99DBPl00~109DBP≥l10Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危极高危Ⅲ≥3个危险因素或高危高危极高危TOD或糖尿病ⅣACC极高危极高危极高危队列人群10年心血管发病的绝对危险：低危<15%；中危15~20%；高危20~30%；极高危>30%2003年欧洲高血压指南中的危险度分层其他危险因素和病史血压(mmHg)正常血压正常高值血压1级2级3级无其它危险因素一般危险一般危险低危中危高危1~2个危险因素低危低危中危中危极高危≥3个危险因素或中危高危高危高危极高危TOD或糖尿病ACC高危极高危极高危极高危极高危动态血压及家庭自测血压动态血压24小时平均值<130/80mmHg白昼平均值<135/85mmHg夜间平均值<125/75mmHg正常情况下夜间血压较白昼血压均值低10%~20%家庭自测血压135/85mmHg高血压的治疗治疗目的何时开始治疗降压目标非药物治疗：生活方式改变药物治疗：单一药物治疗联合药物治疗特殊人群治疗高血压治疗的目的最大程度地降低高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险

降低血压纠正所有可逆的危险因素戒烟调脂治疗糖尿病治疗高血压关联临床状况的处理降压治疗的绝对疗效病人危险分层绝对危险每治疗1000人/年（10年CVD事件）防止CVD事件

20/10mmHg10/5mmHg低危病人＜15％＜5＜９中危病人15-20％5-78-11高危病人20-30％7-1011-17极高危病人＞30％＞10＞17启动抗高血压治疗的条件总体心血管危险的水平决定是否治疗干预收缩压和舒张压的水平决定治疗干预强度将血压降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

对糖尿病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

老年人SBP<150mmHg降压治疗的目标高血压的治疗生活方式的改变劳逸结合，体育运动。控制饮食，减轻体重。限制钠盐，增加微量元素的摄入。戒烟，少量饮酒。注意精神的放松，减少压力。生活方式干预的益处持续一个月摄入食盐减少6克/日,高血压者SBP下降7(2~8)mmHg,正常血压者SBP下降4mmHg体重降低5kg,BP下降5~20mmHg每天运动18~25分钟,BP下降4~9mmHg高血压的治疗高血压的药物治疗降压药物分类：利尿剂β受体阻滞剂钙离子拮抗剂转换酶抑制剂血管紧张素受体阻滞剂α受体阻滞剂高血压的药物治疗药物治疗原则初发高血压可采用较小的有效剂量以获得可能的疗效为防止靶器官损害要求24小时平稳控制降压,最好选用T/P>50%的长效降压药伴高危因素或2级以上高血压者常需采取两种或多种降压药物联合治疗抗高血压药物治疗的策略药物治疗原则：一般数周内﹝<3月﹞逐步达到降压目标值多数患者需要联合二种以上抗高血压药物起始是否需联合治疗取决于基线血压水平合并糖尿病的患者通常需要三种以上药物联合低剂量的单药治疗或二种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始如果数周内不能达到降压目标值，则可增加剂量或再增加联合治疗的药物品种选用长作用时间药物或每日一次24小时有效的制剂（T/P）特别注意药物不良事件，这是依从性差的重要原因抗高血压药物的选择抗高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物，而主要是取决于血压降低本身利尿剂，阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂和ARB五类主要的抗高血压药物均可作为抗高血压治疗的起始和维持用药有证据表明，不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处ARB－脑卒中利尿剂－心力衰竭ACE抑制剂/ARB－肾功能恶化ARB－左心室肥厚钙拮抗剂－颈动脉粥样硬化同一类别的不同种类的药物作用有所不同，对某些特殊群体的病人的疗效及不良反应不尽相同有证据表明药物选择受多方面因素的影响病人既往用药经验药物价格危险水平、有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病病人意愿种类适应症强制反指征可能反指征噻嗪类利尿剂心力衰竭；老年人；单纯收缩期高血压痛风孕妇襻利尿剂肾功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿剂心力衰竭；心肌梗死后肾衰竭；高钾血症阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕妇；心动过速哮喘；COPD；II－III度房室传导阻滞周围血管疾病；糖耐量异常；运动员钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇心动过速；心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速II－III度房室传导阻滞；心力衰竭ACE抑制剂心力衰竭；左心室功能障碍；心肌梗死后；非糖尿病性肾病，I型糖尿病肾病，蛋白尿孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄ARBII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制剂孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄阻滞剂前列腺肥大；高脂血症体位性低血压心力衰竭单一药物治疗vs联合药物治疗单一药物治疗起始优点：找到最适合患者的药物（治疗反应和耐受性最好）缺点：费时费力，依从性差联合药物治疗起始优点：不同作用机制的药物联合能更有效控制血压和并发症

二种低剂量的药物联合能更大程度上避免副作用低剂量固定复方制剂应用广泛，可使依从性达到最佳缺点：可能使用不必要的药物推荐的联合治疗利尿剂＋阻