卫生系列高级职称专业理论考试报名表_第1页
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卫生系列高级职称专业理论考试报名表报名序号：工作单位：基本信息姓名性别身份证号出生年月参加工作时间职称信息现有专业技术职称现有职称取得时间年月现有专业技术职称聘任时间年月报考职称报考专业执业资格所取得医师资格证书上的执业类别（报考医师类职称人员填写）医师资格证书取得时间医师执业证书执业范围医师执业证书取得时间教育情况参评学历参评学历毕业学校参评学位参评学历毕业专业联系方式手机固定电话单位地址邮编本人承诺本人所填信息真实无误。专业理论考试成绩合格后，若本人因自身原因导致不能申报参评职称的，后果完全由本人承担。若有虚假，愿意按照人力资源和社会保障部《职称评审管理暂行规定》相关规定，接受处理。无论什么时候，经核查发现存在有违规取得职称的行为，同意撤销该职称，并同意将据此获得的后续职称或其他权益也一并取消。报考人签名：年月日以下由申报单位填写盖章单位意见事业单位意见：本单位已完成岗位设置工作，尚有专业副高□/正高□级职称职数，经审核符合卫生系列专业副高□/正高□级职称申报条件，同意其参加本次专业理论考试。审核人签名：单位公章年月日非事业单位意见：同意参加卫生系列高级职称专业理论考试。审核人签名：单位

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