早产教学课件

早产的临床诊断和治疗指南2021/7/91背景以2007年中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）》为基础参考多国最新指南及循证医学证据，结合我国国情和临床经验仅适用于单胎妊娠胎膜完整自发性早产2021/7/92主要内容早产的定义和分类早产高危人群早产的预测早产的诊断早产的治疗2021/7/93早产的定义和分类我国满28周或新生儿体重≥1000g不满37周病因：自发性早产和治疗性早产2021/7/94早产孕周比例2021/7/95早产的高危人群有晚期流产及（或）早产史者阴道超声检查孕中期宫颈长度（CL）<25mm有子宫颈手术史者，生殖系统发育畸形孕妇年龄：孕妇≤17岁或>35岁妊娠间隔过短2021/7/96早产高危人群过度消瘦多胎妊娠辅助生殖技术助孕胎儿及羊水量异常有妊娠并发症或合并症烟酒、吸毒等异常嗜好2021/7/97早产的预测方法目前，有两个早产预测指标被推荐用于确定患者是否需要预防性应用特殊类型的孕酮或者宫颈环扎术。前次晚期自然流产或早产史妊娠24周前CL<25mm（标准化测量CL）2021/7/982021/7/99早产的预测—宫颈管长度孕22~24周为38mm，99.4%>30mm，宫颈长度<30、<25、<15mm的比例分别为0.6%、0.2%、0.1%。孕28~32周为34mm，有轻度缩短，但90%以上的>30mm。<30者为7%、<15mm为0.5%。关于早产的预测提示，在宫颈长度缩短时，发生早产的风险显著增高，宫颈长度越短发生早产的风险越高，孕22~24周宫颈长度<30、<25、<15mm的孕妇发生早产的风险是宫颈长度≧30mm孕妇的5.5、11.1及13.8倍。孕28~32周时宫颈长度宫颈长度<30、<25、<15mm的孕妇发生早产的风险是宫颈长度≧30mm孕妇的6.9、11.1及20.0倍。且孕28~32周时宫颈长度宫颈长度对早产预测的敏感度明显增高。敏感度从孕22~24周的3%提高到孕28~32周的33%。2021/7/9109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:00:12PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911早产的预防一般预防：针对早产高危因素的宣教及孕期注意事项特殊类型孕酮的应用：微粒化孕酮胶囊（琪宁）、阴道孕酮凝胶（雪诺酮）、17α羟己酸孕酮酯宫颈环扎术：改良McDonalds术式和Shirodkar术式以及经腹完成的宫颈环扎术2021/7/912早产的预防—特殊类型孕酮的应用对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用17α羟己酸孕酮酯对有前次早产史，此次孕24周前宫颈缩短，CL<25mm，可经阴道给予微粒化孕酮胶囊200mg/d或孕酮凝胶90mg/d，至妊娠34周；能减少孕33周前早产及围产儿病死率对无早产史，但孕24周前阴道超声发现宫颈缩短，CL<20mm，推荐使用微粒化孕酮胶囊200mg/d阴道给药，或阴道孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周2021/7/913早产的预防—宫颈环扎术通过宫颈环扎术能减少早产发生率的适应证：宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠12~14周行宫颈环扎术对预防早产有效有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，妊娠24周前CL<25mm，无早产临产症状、无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等禁忌证，推荐使用宫颈环扎术。对子宫发育异常、宫颈锥切术后，宫颈环扎术无预防早产作用对双胎妊娠，宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险2021/7/9142021/7/9152021/7/916早产的预防—宫颈环扎术最近有研究报道，对妊娠18~22周，CL≤25mm者，使用特殊的子宫颈托能明显减少孕34周前早产的风险目前尚无证据说明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效2021/7/917早产的预防尚无证据支持的早产预防方法：卧床休息富含ω3脂肪酸或富含蛋白质的饮食口服阿司匹林治疗牙周病子宫收缩的监测筛查遗传性或获得性易栓症筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌感染2021/7/918早产的诊断早产临产：凡妊娠满28周~<37周，出现规律宫缩（指每20分钟4次或每60分钟内8次），同时宫颈管进行性缩短（宫颈缩短≥80%），伴有宫口扩张。先兆早产：凡妊娠满28周~<37周，孕妇虽有上述规律宫缩，但宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量CL≤20mm则诊断为先兆早产。2021/7/919早产的诊断—与2007年指南对比FFN:预测早产的敏感度50%，特异度80%。重要意义在于阴性预测值和近期预测的意义CL长度<30mmFFN：因阳性预测值低，且基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局，2012年ACOG发布的2个早产指南均不推荐该方法预测早产或作为预防早产用药的依据CL长度<20mm2021/7/920早产的治疗宫缩抑制剂硫酸镁的应用糖皮质激素促胎肺成熟抗生素产时处理与分娩方式2021/7/921早产的治疗—宫缩抑制剂目的：防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗、以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间适应症：只应用于延长孕周对母儿有益者对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂：阴道超声测量CL<20mm，用宫缩抑制剂，否则可根据动态监测CL变化的结果用药90%有先兆早产症状的孕妇不会在7d内分娩，其中75%的孕妇会足月分娩2021/7/922哪些未足月的分娩发作需要干预？临床上，很难识别未足月分娩发作的孕妇最终是否会早产。大约30%的未足月分娩发作者宫缩会逐渐自然缓解，50%的因为未足月分娩发作而住院的孕妇最终会足月分娩。考虑到保胎治疗的有效性通常不超过48小时，因此，只有那些能从延迟48小时分娩中获益的孕妇才考虑使用保胎治疗。一般的，无生机儿不适合抑制宫缩治疗，而抑制宫缩治疗孕周上限通常为34周。但是，如果存在可能导致早产的临床实践，如腹腔手术，即便胎儿无法存活，抑制宫缩治疗也是合理的，即便这种治疗效果尚未被证实。2021/7/923早产的治疗—宫缩抑制剂抑制宫缩治疗的禁忌症包括：①胎死宫内；②致死性畸形；③胎儿宫内窘迫；④重度子痫前期或子痫；⑤孕妇出血至血流动力学不稳定；⑥绒毛膜羊膜炎；⑦未足月胎膜早破（在没有感染的情况下，可考虑抑制宫缩治疗以争取宫内转运或使用糖皮质激素的时间）；⑧孕妇有使用宫缩抑制剂的禁忌症。2021/7/924早产的治疗—宫缩抑制剂钙通道阻断剂—硝苯吡啶前列腺素抑制剂–吲哚美辛β2肾上腺素能受体兴奋剂–利托君缩宫素受体拮抗剂–阿托西班48小时避免联合用药宫缩抑制剂的维持使用对于预防早产和改善新生儿结局无效，不推荐维持使用。2021/7/925硝苯吡啶吲哚美辛利托君阿托西班机制钙通道阻断剂前列腺素抑制剂β2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂用法口服，但对使用剂量尚无一致看法。ROCG指南推荐硝苯吡啶起始剂量为20mg口服，然后每次10~20mg，每天3~4次，根据宫缩情况调整，可持续48h主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50~100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h利托君起始剂量50~100μg/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350μg/min，共48h起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h副作用服药中注意观察血压，防止血压过低在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿方面，妊娠32周前使用或使用时间不超过48h，则副作用较小；否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，妊娠32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血，使用过程中密切观察心率和主诉副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵2021/7/926早产的治疗—硫酸镁的应用推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗。不但能降低早产儿的脑瘫风险，而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度作用美国食品与药品管理局（FDA）警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性分类中的A类降为D类；但ACOG及其母胎医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、<32孕周的早产应用硫酸镁副作用2021/7/927早产的治疗—硫酸镁的应用用法：尚无一致意见，加拿大妇产科协会（SOGC）指南推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量4.0g静脉点滴，30min滴完，然后以1g/h维持至分娩。ACOG指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48h。注意事项：本指南推荐硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量，24h总量不超过30g。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。2021/7/928早产的治疗—糖皮质激素所有妊娠28~34+6周的先兆早产应当给予１个疗程的糖皮质激素，若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药（与2007版对比，取消羊膜腔穿刺）倍他米松：12mgimq24h共2次地塞米松：6mgimq12h共4次荟萃分析显示，早产孕妇产前应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室周围出血、坏死性小肠炎的发病率，以及缩短新生儿入住ICU的时间。2021/7/929产前使用糖皮质激素能否改善新生儿结局？对于改善早产儿结局最有益的干预措施是分娩前使用糖皮质激素。对于7天内可能早产的孕妇，若孕周为24-34周，推荐使用一个疗程的糖皮质激素；对于23周孕者，也可考虑使用糖皮质激素。产前使用糖皮质激素能够降低新生儿死亡率和减少新生儿患病率。A级推荐如果糖皮质激素使用超过7天，而仍存在34周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。但是，目前并不推荐常规的两疗程甚至多疗程使用糖皮质激素。B级推荐2021/7/930糖皮质激素应用（WHO）①产前应用糖皮质激素的时间应在临近早产的7d内开始使用，包括早产前24h。②对于具有早产风险的孕妇，不论单胎或多胎妊娠均推荐应用。③对于没有明确感染征象的胎膜早破及先兆早产者也推荐使用糖皮质激素。④对于因绒毛膜羊膜炎导致早产者不推荐产前使用糖皮质激素。⑤对于计划性剖宫产的晚期早产（34~36+6

周）不推荐产前使用糖皮质激素。2021/7/931糖皮质激素应用（WHO）⑥对于早产在即的妊娠期高血压疾病的孕妇推荐产前使用糖皮质激素。⑦对于早产在即的胎儿生长受限的孕妇推荐产前使用糖皮质激素。⑧对于早产在即的孕前或妊娠期糖尿病的孕妇推荐产前使用糖皮质激素，并应同时监测并控制血糖。⑨产前应用的糖皮质激素推荐为地塞米松或倍他米松分次肌注射，总量24mg。⑩首次产前应用糖皮质激素治疗的7d内未发生早产，应再次评估。在紧接的7d内有极高的早产风险者，可再次重复应用糖皮质激素一疗程。2021/7/9