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文档简介

1事故调查组2死者基本信息姓名：性别：男年龄：34人员类别：第三方人员汽车驾驶工作年限：6年从事本工作年限（在CGG运输）：1年事故地点：事故时间：2013年3月12日11:25时事故类型：高处坠落事故背景3事故经过：

2013年3月12日11:25,*******包装工(张伟)在去食堂吃饭的途中，发现伤者躺在罐车旁(头部有血迹,安全帽掉落在离伤者约1米处)，立即电话通知班长,同时拨打”120”，伤者随后被送到昆明新华医院，经抢救无效，下午13:58死亡。据放散灰的员工李洁介绍：该车于10:52分空车过磅，到3#散装水泥库装满水泥后，于11:20左右分开出到关盖操作平台进行关盖作业。据现场调查推测：驾驶员驾车在离平台3—6米的地方停下，并在没有系安全带的情况下，爬上车顶关盖，在操作过程中由于盖子的手柄断裂，驾驶员李培建失去平衡从3.7米高的车顶坠落。

事故/事件描述事故地点：出厂水泥回车场事故时间：2013年3月12日事故类型：高空坠落死亡事故4水泥包装栈台故障车辆3.5m开盖关盖作业平台1号散装事故车辆事故现场平面图6.5m2号散装3号散装4号散装工厂主干道水泥库事故车辆行车线路正常车辆行车线路5图片说明现场未被使用的安全带事故现场6未定期进行检查“03.12”FI手柄设计有缺陷走捷径不愿做怕麻烦正常行车线路受阻不知道意外发生（手柄断裂）未使用安全带未使用安全平台驾驶员不愿用安全带现场使用系带式安全带，嫌麻烦在装车和封盖处分别要穿二次安全带，嫌麻烦上下平台麻烦工作时间不够?不知道习惯工厂有明确规定开关盖需在安全平台上作业驾驶员有进厂安全培训记录并有本人签字现场没有受到过严厉的处罚有故障车辆不知道正确的停车位置无标识无人指挥风险辩识别能力低垫三角木麻烦车辆摆到正确位置麻烦穿安全带麻烦安全带发放点多驾驶员有进厂安全培训记录并有本人签字驾驶员不会用安全带驾驶员不知道公司规定驾驶员有进厂安全培训记录并有本人签字驾驶员从罐车顶坠落救助及时安全帽示系下颚带头着地其它意外？据说到达工厂时特别兴奋没有安全带装车区域直接封盖不方便，需要二次穿安全带驾驶员不遵守已有的安全规定平台使用不够方便7原因分析直接原因：作业人员违章进行高空作业间接原因：1、到关盖作业平台正常通道附近停放有故障车辆；

2、现场使用系带式安全带，驾驶员不愿用；

3、关盖作业现场监管手段不到位；4、第三方未对车辆设施定期检查。8立即采取的行动9CGG工厂层面整改行动计划10BU层面整改行动计划11BU层面整改

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