第十五章 青光眼

第十五章青光眼成都中医药大学眼科教研室2/5/20231青光眼的定义是指与眼压升高有关的以视网膜神经纤维萎缩、视盘凹陷和视野缺损为主要特征的一组疾病。

眼压升高视神经萎缩视野损害2/5/20232眼压的定义眼压是眼球内容物作用于眼球内壁的压力。正常值：1.47-2.79kPa（10-21mmHg）双眼差<0.66kPa（5mmHg）24小时波动<1.06kPa（8mmHg）午前高，夜间低眼球内容物：晶状体、玻璃体、房水。生理作用：维持眼球固有形态；恒定角膜曲率；保证眼内液体正常循环；持屈光间质的透明性。2/5/20233病理性高眼压病理性眼压增高：即超过了眼球内组织，尤其是视网膜视神经所能承受限度的眼压。2/5/20234眼压测量指测法要求患者向下看两指尖置于眉弓下，眼睑按压巩膜两指交替感觉眼球硬度记录方式：T＋1T＋2T＋3；T-1,T-2,T-32/5/20235眼压计测量法压平式眼压计（Tonopen，Goldmann)压陷式眼压计（schiotz)非接触式眼压计（topcon)记录方式Ta表示Goldmann,Tp表示Tonopen,Ts表示SchiotzGoldmann眼压计与角膜厚度相关，Schiotz眼压计与巩膜厚度和角膜曲率计相关2/5/20236各种眼压计2/5/20237影响眼压的因素

睫状突生成房水的速率房水通过小梁网流出的阻力上巩膜静脉压三者的平衡状态破坏，房水不能顺利流通，眼压即可升高。2/5/20238房水产生和循环房水由睫状突产生，进入后房，，越过瞳孔到达前房，大多数经前房角的小梁网进入Schlemm管（占75％～85％），再通过巩膜内的集合管和房水静脉，汇入巩膜表面的睫状前静脉，回流到体循环。部分房水（10％～20％）经葡萄膜小梁、睫状肌间隙流入睫状体和脉络膜上腔，经巩膜、涡静脉旁间隙流出。少量房水（5％）被虹膜表面吸收。2/5/20239青光眼相关基础前房深浅判断2/5/202310青光眼相关基础房角结构2/5/202311青光眼相关基础Schwalbe线小梁巩膜突睫状体带2/5/202312UBM房角结构显示a角巩膜缘b前房角c睫状体d虹膜e后房f晶体悬韧带g晶状体2/5/202313青光眼的分类原发性青光眼闭角型青光眼急性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼开角型青光眼继发性青光眼先天性青光眼婴幼儿型青光眼青少年型青光眼先天性青光眼伴有其他先天异常2/5/202314青光眼中医认识属五风内障范畴青风内障------慢性开角型青光眼绿风内障------急性闭角型青光眼黑风内障------慢性闭角型青光眼乌风内障------继发性青光眼黄风内障------绝对期青光眼2/5/202315第一节原发性青光眼根据高眼压状态下房角开放与否闭角型青光眼开角型青光眼房角开放和狭窄：开放是指能够看到全部房角结构；狭窄：只能看到部分结构功能性房角：能够看到巩膜突2/5/202316原发性开角型青光眼定义：以眼压升高时房角仍是开放，进行性的视神经和视野缺损，终致失明为主要特征，又称“慢单”。一般情况：男略多于女，双眼先后发病，多发生于20-60岁。40岁以上人群中发病率为0.5%-1%，有遗传性。2/5/202317原发性开角型青光眼发病机制多种学说：机械学说和血管学说；目前认为房水的流出阻力增加是导致眼压升高的主要原因，但造成房水流出受阻的确切部位和机制则不完全清楚；2/5/202318原发性开角型青光眼肝郁气滞，气郁化火→上扰清窍素有头风痰火+情志不舒，肝郁化火→升扰于目劳瞻竭视，真阴暗耗，肝肾阴亏，阴不潜阳，肝阳上亢致血痰湿郁，诸郁犯目致目中脉络不利，玄府郁闭，神水瘀滞气血不和，络脉不利，玄府闭塞，神水瘀滞，发为本病2/5/202319原发性开角型青光眼临床表现症状：早期常无症状，或不典型，极易误诊为老视、视疲劳；晚期因视野狭窄出现行动不便和夜盲等症才发觉；最终视力丧失。中心视力在早、中期一般不受损。2/5/202320原发性开角型青光眼临床表现体征：眼压：早期波动大，以后则眼压升高。眼前段：前房较深或正常，房角多为宽角，眼压升高时房角开放；晚期有瞳孔散大，相对性传入性瞳孔阻滞眼底：大凹陷（C/D>0.6）；双侧不对称视功能：视野，中心视力。2/5/202321原发性开角型青光眼眼底改变：盘沿出血，神经纤维层缺损盘沿变窄和盘沿切迹2/5/202322原发性开角型青光眼视野改变：是青光眼诊断和评价的重要指标之一。旁中心暗点、鼻侧阶梯、弓型暗点、环行暗点。2/5/202323原发性开角型青光眼视网膜神经纤维层改变OCT结果图像2/5/202324原发性开角型青光眼视网膜神经纤维层改变GDXHRT2/5/202325诊断和鉴别诊断眼压升高、视乳头的青光眼性改变、相应的视野改变、房角开放可诊断。早期诊断较困难鉴别诊断：高眼压症生理性大视杯2/5/202326治疗目的：尽可能阻滞青光眼的病程进展。治疗策略药物激光手术（AGIS)手术激光药物(CIGTS)激光药物手术（GLT)个性化治疗2/5/202327主要抗青光眼药物拟副交感神经药(缩瞳剂)1%毛果芸香碱(pilocarpine)Β-肾上腺能受体阻滞剂0.5%噻马洛尔、0.5%贝他根、0.5%贝特殊肾上腺能受体激动剂阿法根前列腺素衍生物适利达碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺(口服与滴眼液)高渗剂口服与静脉注射神经营养药物2/5/202328原发性开角型青光眼中医治疗1.气郁化火主症：情志不舒，胸胁胀满心烦口苦；舌红苔黄，脉弦数治法：疏肝清热方药：丹栀逍遥散加减

2.痰火上扰主症：食少痰多，胸闷恶心口苦，舌红苔黄腻，脉弦滑治法：清热祛痰，和胃降逆方药：黄连温胆汤加减2/5/202329原发性开角型青光眼3.阴虚阳亢主症：视物昏蒙，精神倦怠，心烦面赤，舌红少苔，脉弦细治法：滋阴潜阳方药：平肝熄风汤加减4.肝肾亏虚证主症：腰细酸软，精神倦怠，舌淡苔白，脉沉细无力治法：补益肝肾方药：杞菊地黄丸或金匮肾气丸加减2/5/202330手术治疗激光治疗滤过手术2/5/202331原发性闭角型青光眼定义：因周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久粘连，房水外流受阻，引起以眼压升高、视功能损害为主要表现的一类青光眼。急性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼2/5/202332原发性闭角型青光眼中医急性闭角型青光眼-----绿风内障慢性闭角型青光眼-----黑风内障2/5/202333急性闭角型青光眼概念：急性闭角型青光眼是以眼压急剧升高、并伴有相应症状和眼前段组织改变为特征的一种闭角型青光眼。2/5/202334急性闭角型青光眼解剖因素(具有遗传倾向）小眼球浅前房窄房角晶体较厚相对靠前诱发因素情绪激动、暗室停留时间过长、抗胆碱药物的应用、长时间阅读、疲劳及疼痛2/5/202335发病机制由a，b，c瞳孔阻滞发生所致房角阻塞2/5/202336发病机制瞳孔阻滞导致随后的房角阻滞2/5/202337[病因病机]热邪内犯肝胆火炽热极生风风火攻目情志伤肝肝失疏泄气郁生火气火上逆脾湿生痰痰聚生热痰因风动肝风痰火上壅

上述因素，致眼窍不通，目中玄府闭阻，经络不利，气血失和，气滞血郁，神水瘀积绿风内障风、火、痰、郁，肝之阴阳失调2/5/202338急性闭角型青光眼临床前期症状：可无任何自觉症状体征：本病有家族史

青光眼的解剖因素一眼曾急性发作确诊，另一眼迟早有发作可能激发试验阳性2/5/202339急性闭角型青光眼先兆期（前驱期）症状视力减退虹视轻度眼疼伴同侧偏头疼鼻根及眼眶部酸疼和恶心一次性或反复小发作，休息后症状消失体征轻度睫状充血，角膜稍发乌，前房稍变浅，瞳孔略开大，眼压轻度升高。2/5/202340急性闭角型青光眼急性发作期症状:剧烈眼疼和患侧头疼，眼眶胀疼常合并恶心、呕吐；严重时视力仅留手动或光感体征：眼压升高,可高达50～80mmHg以上瞳孔散大,呈竖椭圆型眼部充血,呈混合性角膜水肿,呈雾状,后壁有棕色沉着物前房极浅，前房角镜检查见房角关闭虹膜节段性萎缩，晶体白色点状混浊2/5/202341体征瞳孔散大,眼部充血前房极浅青光眼斑2/5/202342急性闭角型青光眼间歇期急性闭角型青光眼经治疗或自然缓解后，眼压可恢复至正常范围。房角重新开放或大部分开放，小梁未遭受严重损害（房角粘连<180°)眼部充血、水肿消退2/5/202343急性闭角型青光眼慢性期急性期未经及时、恰当的治疗，房角粘连>180°,小梁已遭受严重损害，病情进行性发展。眼压中度升高。角膜基本恢复透明。眼底和视野发生和慢闭相似的损害。2/5/202344急性闭角型青光眼绝对期由于急性发作期治疗延误或其他期未能得到恰当治疗，发作眼失明后则称之为绝对期。视力完全丧失，无光感眼压持续升高自觉症状轻重不一。2/5/202345临床前期发作期急性大发作...间歇慢性期绝对期先兆期小发作周边虹切，缩瞳治疗周边虹切，缩瞳治疗滤过性手术对症治疗急性闭角型青光眼的发展过程2/5/202346急性闭角型青光眼辅助检查暗室试验暗室加俯卧试验散瞳试验房角检查2/5/202347急性闭角型青光眼诊断依据解剖特征眼压升高房角关闭对侧眼具有同样的解剖结构可见急性高眼压造成的眼部损害既往病史（小发作史）2/5/202348鉴别诊断急性闭角型青光眼急性虹睫炎急性结膜炎症状剧烈眼痛、头痛恶心、呕吐轻度眼痛，畏光、流泪异物感，分泌物（+）视力高度减退不同程度减退不变充血混合性睫状或混合性结膜充血角膜雾状水肿Kp（+）色素性透明Kp（+）灰白色多见透明瞳孔散大、垂直椭圆形缩小、不规则正常眼压明显升高多数正常正常前房浅、房水轻度混浊正常或浅、房水混浊正常2/5/202349慢性闭角型青光眼病史：约2/3以上患者有反复发作病史，另1/3患者无任何自觉症状。眼压变化：发作性升高房角关闭：瞳孔阻滞、非瞳孔阻滞、混合机制间断性粘连关闭反复功能性关闭爬行性关闭眼底和视野：视神经萎缩、视杯扩大，神经纤维层丢失，相应的视野缺损。2/5/202350慢性闭角型青光眼诊断要点：闭青的解剖特征，反复的轻至中度眼压升高房角窄，进展期至晚期可见类似开青的青光眼视乳头及视野改变眼前段无急性高眼压造成的缺血性损害体征。鉴别诊断：窄角开角型青光眼2/5/202351原发性闭角型青光眼治疗原则综合药物治疗缩小瞳孔，使房角开放。迅速控制眼压，减少组织损害。在眼压降低，炎性反应控制后手术效果较好。2/5/202352原发性闭角型青光眼局部治疗缩瞳剂Β-肾上腺能受体阻滞剂局部碳酸酐酶抑制剂2/5/202353原发性闭角型青光眼全身治疗碳酸酐酶抑制剂高渗剂2/5/202354原发性闭角型青光眼中医治疗肝郁化火------清热疏肝，降逆和胃------丹栀逍遥散风火攻目------清热泻火，凉肝熄风----绿风羚羊饮痰火上壅------降火逐痰，平肝熄风------将军定痛丸饮邪上犯------温肝暖胃，降逆止痛------吴茱萸汤阴虚阳亢------滋阴养血，平肝熄风------阿胶鸡子黄汤2/5/202355原发性闭角型青光眼专方专药回光汤复明片杞菊地黄丸石斛夜光丸逍遥丸2/5/202356原发性闭角型青光眼手术治疗：激光治疗：临床前期、缓解期手术治疗：房角关闭1/2周以上，药物不能控制眼压；激光虹膜周切术后失败可接受小梁切除术2/5/202357激光根切2/5/202358滤过性手术2/5/202359慢性闭角型青光眼治疗药物治疗：早期患者可用药物控制眼压激光治疗：具有瞳孔阻滞因素患者可行激光周边虹膜切除术。手术治疗：中晚期患者选择小梁切除术。2/5/202360第二节高眼压症定义：眼压高于正常上限而不伴视盘和视野异常，房角开放者10%可发展为青光眼。2/5/202361第二节高眼压症治疗眼压低于30mmHg，无眼底损害者，观察伴有眼压大于30mmHg，青光眼家族史、高度近视、糖尿病、心血管疾病等危险因素者，降眼压治疗。配合中医辨证论治。2/5/202362第三节继发性青光眼定义：由于某些眼病或全身疾病，干扰或破坏了正常的房水循环，使房水出路受阻而引起眼压增高的青光眼。2/5/202363继发性青光眼包括：糖皮质激素性青光眼外伤所致的青光眼钝力伤性溶血性、房角后退性青光眼晶状体源性青光眼新生血管性青光眼虹膜睫状体炎性青光眼睫状环阻塞性青光眼2/5/202364

晶体源性青光眼

晶体膨胀性青光眼晶体溶解性青光眼晶体脱位继发青光眼球形晶体继发青光眼2/5/202365外伤性青光眼

前房积血型溶血性青光眼影细胞型青光眼房角后退型血影细胞型前房结构紊乱2/5/202366外伤性青光眼房角后退性青光眼UBM房角镜示意图2/5/202367葡萄膜炎继发青光眼虹膜睫状体炎症时，引起瞳孔后粘连，导致前后房沟通障碍引起虹膜膨隆，房角关闭继发青光眼发生。治疗：主要控制炎症，加强散瞳。必要时激光根切沟通前后房；严重时，炎症稳定后手术控制；继发瞳孔阻滞2/5/202368皮质类固醇性青光眼定义：长期局部或全身使用皮质类固醇后，易感者发生房水流出障碍而眼压升高的一种开角型青光眼。一般情况：好发于青年女性，局部用药比全身用药更易发生，与皮质类固醇的种类有关。2/5/202369皮质类固醇性青光眼诊断依据用药史高眼压的可逆性（停药后眼压回降）临床表现与原发性开角型青光眼相似。2/5/202370皮质类固醇性青光眼治疗预防为主停药必要时，为了防止视野损害选择手术2/5/202371新生血管性青光眼定义：新生血管性青光眼是由于虹膜和小梁表面形成的纤维血管膜，以及进而发生房角粘连所致的一种继发性青光眼。一般情况：该病多继发于引起视网膜缺血的病变。如：中央静脉阻塞，高血压和糖尿病视网膜病变，预后不良。2/5/202372新生血管性青光眼临床表现视网膜中央静脉阻塞虹膜红变房角新生血管化2/5/202373新生血管性青光眼诊断依据虹膜红变＋眼压升高＋原发病的改变虹膜表面新生血管是诊断本病的主要依据。2/5/202374新生血管性青光眼治疗药物对症治疗激光眼底疾病治疗联合滤过术引流阀植入术睫状体光凝或冷凝2/5/202375手术方式引流阀植入术减少房水形成2/5/202376睫状体炎青光眼综合征概念：反复发作性眼压升高，房角开放，伴有轻度睫状体炎的一种继发性青光眼。一般情况：好发于青壮年，男多于女，多为单眼。预后较原发性青光眼好。2/5/202377睫状体炎青光眼综合征临床表现症状：发作期，呈青光眼眼压升高的表现；间歇期，无不适感。体征发作期：眼压升高的体征、KP(＋)间歇期:无阳性体征。睫状体炎青光眼综合征视野、视乳头损害相对较轻。2/5/202378睫状体炎青光眼综合征诊断依据年龄、性别、单眼、反复发作性眼压升高、羊脂状KP发作时房角开放、症状不剧烈间歇期激发试验阴性2/5/202379睫状体炎青光眼综合征治疗控制眼压、消除炎症一般不宜手术一般不宜用缩瞳剂2/5/202380色素性青光眼是一种以色素颗粒沉积于房角为特征的青光眼。临床表现：角膜后色素沉着Krukenberg梭周边虹膜透光缺损呈环状分布前房角色素沉着3～4级UBM可见反向瞳孔阻滞2/5/202381色素性青光眼2/5/202382色素性青光眼治疗：药物激光周边虹膜切除术手术：滤过手术用于有视神经和视功能损害的病例。2/5/202383虹膜角膜内皮综合征角膜内皮特征性异常，导致不同程度角膜水肿，前房角进行性关闭伴青光眼，以及一系列虹膜改变。原发性虹膜萎缩2/5/202384虹膜角膜内皮综合征中青年女性多见，单眼发病，虹膜异常，瞳孔形状和位置异常，视力减退和眼痛，房角周边前粘连。根据临床表现不同可分为Chander综合征、原发性虹膜萎缩和Cogan－Reese虹膜痣综合征。原发性虹膜萎缩2/5/202385虹膜角膜内皮综合征治疗：预后差早期可用药物药物不能控制可行小梁切除术。睫状体光凝或冷