职业暴露预防

HIV暴露与暴露后预防

首都医科大学附属北京佑安医院感染中心张

彤课程结构职业暴露防护的危险因素1

安全防护2

职业暴露的处理3

暴露后的检测与诊断4PEP（Post-ExposureProphylaxis）职业暴露职业暴露是指医疗卫生工作人员、实验室工作人员及有关监管人员在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中，暴露于含有HIV的血液、体液和实验室培养液，即暴露于含有HIV的血液等引起的危害。可能暴露于HIV的意外情况

医务人员在医疗、护理过程的针刺、切割伤等警察、司法人员等在追捕、看守犯人时与HIV感染的犯人搏斗损伤戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤性侵犯5DataprovidedbySCIEH&PHLSCommunicableDiseaseSurveillanceCentre，UKDatatoJuly2001职业暴露医务人员分组(n=1172)47%38%3%4%1%2%5%护士医师牙医助手刺络医师实验人员其他可能暴露于HIV的意外情况

暴露的危险因素各种体液血液（blood）、精液（semen）、唾液（saliva）、泪液（tears）、乳汁（latex）、脑脊液(neurolymph）、宫颈分泌物（secretionofneckofuterus）脑组织淋巴结HIV存在部位7精液11,000阴道液7,000血液18,000羊水4,000唾液11ml体液内平均HIV-1颗粒含量HIV在体液内的含量不会感染，除非含有血液粪便鼻涕

唾液痰

眼泪汗液

尿液呕吐物HIV在体液内的含量暴露的危险因素病人中病毒流行状况暴露类型

–

经黏膜/皮肤损伤程度

–

表浅/深入器具类型

–

空心/实心针暴露源血浆病毒量医务人员免疫状况是否立即处理和预防用药11

暴露的途径

皮肤损伤针刺伤是医疗卫生机构中发生HIV感染的主要途径，皮肤的切割伤也较为常见不完整的皮肤接触HIV，危险性相当低黏膜暴露黏膜接触HIV或含有HIV的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位12暴露的途径美国CDC1981-1992年约5万医务人员进行统计32人属于职业暴露感染HIV，其概率约为6.4/万被针具刺伤后，HIV感染几率为20/6135（0.33%）黏膜表面暴露的感染率为1/1143（0.09%）皮肤暴露的2712例无一例感染不超过3‰影响HIV在意外伤害情况下传播效率的因素

因素对HIV传播效率的影响

损伤程度

小而浅伤口风险较小大而深伤口风险较大伤害器具有空腔器具带有较多感染性材料，风险大接触感染性材料（血液，精液等）量越大风险越高接种血液离开体内的时间时间越长，传染危险性愈低

针头刺伤后的危险因素

医护人员刺伤伤口的深度在针具上有可见的血液，或有血液从伤口溢出

污染源来自于晚期AIDS病人（病毒载量很高）安全防护

通用的安全防护措施有皮肤破损，或有渗出性的损害，或患有湿疹时，则不宜参加直接的医护工作采取普遍性防护原则手套直接接触病人的血液和体液，以及黏膜和不完整的皮肤时处理污染的物品或表面时凡有可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品时进行静脉切开、内窥镜检查、侵袭性诊治、牙科治疗和尸体解剖时手套发生撕裂、刺破时应更换口罩或防护眼镜

一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜当处理血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅出时，特别在进行气管内插管、支气管镜及内窥镜检查或手术时应戴口罩和防护眼镜手术隔离衣和围裙有可能被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时均应穿隔离衣手破损处都应用防水绷带包扎在检查和每次接触病人的排泄物（尿、粪等），分泌物（伤口、皮肤感染处）和污染的物品后都要洗手，即使当时戴着手套，亦应在流水下或肥皂流水冲洗。必要时应在洗手前用消毒剂浸泡锐器针头等：危险性很大，处理时应十分小心注射器和针头应使用一次性的，而且用后针头不再套入针头帽内，也不要拔掉针头，应将其直接放入坚固、不能穿透的容器内消毒后废弃采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性物品和环境的消毒处理分泌物、排泄物、医用敷料、病理废物以及外科和实验室废弃物等污物，应直接焚化处理或在高压消毒后处理被病人血液体液污染的地板等外环境，应使用次氯酸钠等进行消毒职业暴露的处理处理原则立即紧急处理向有关部门报告危险性分析评估

专家咨询决定是否用PEP随访局部处理挤压伤口反复轻轻挤压皮肤伤口，尽可能挤出损伤处的血液冲洗伤口肥皂和清水、生理盐水（黏膜）伤口的消毒与包扎

70%酒精、0.5%碘伏，0.2%次氯酸钠、0.2-0.5%过氧乙酸浸泡

暴露后评估确定暴露级别确定HIV暴露源头严重程度确定暴露后药物预防方案确定暴露级别（EXPOSURECODE）

暴露方式暴露量/时间/严重程度E.CodeA)黏膜或皮肤不完整a)量小，滴数少,

接触时间短b)量大，滴数多，

接触时间长EC1EC2B)皮肤破损的暴露a)严重性小（实心针刮破）b)严重性大

（大空心针，深刺，见血）

EC2EC3

确定HIV暴露源头严重程度

病源HIV状况级别a)HIV–阴性b)HIV-阳性低风险(无症状，CD4高，HIV-RNA<1500/mL)

高风险(进展性AIDS，CD4低，高病毒载量）

HIVSC1HIVSC2c)状况未知HIVSC未知d)病源未知HIVSC未知

预防性用药的推荐方案

暴露级

暴露源级别

预防性用药推荐方案1级

1级

不一定使用PEP，酌情决定1级2级

使用基本用药程序（二联治疗）1级

2级使用基本用药程序（二联治疗）2级2级

使用强化用药程序（三联治疗）

3级1或2级使用强化用药程序（三联治疗）

不明不明

使用基本用药程序（二联治疗）职业暴露后处理开始治疗前留血标本开始得尽可能早–最好在1小时内

（必须在24小时内）疗程4周服药AZT/TDF+3TC+/-LPV/r（EFV）HIV-1病毒动力学HIV-1病毒动力学PEP的失败报告1998-2000年文章显示至少有21例失败报告用药情况16例使用单药治疗（AZT）2例使用二联治疗（AZT＋ddI）3例使用三联以上治疗失败原因病毒出现耐药突变PEP开始时间延迟或持续时间较短含有高浓度病毒的暴露物（病毒提取物、空心针头）暴露后的检测与诊断暴露后的监测HIV抗体的监测应在暴露发生后0、4、8、12周和6个月，甚至12个月进行如有必要可检测P24抗原