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泸州市高桥区东边学校教职工健康状况监测记录表姓名：性别：年龄：家庭住址：联系

日期是否健康是否有以下病症是否就医诊断结果是否医学隔离共同居住家庭成员是否健康假期是否曾前往疫情防控重点地区是否接触过疫情防控重点地区人员是*发热咳嗽腹泻是*疑似成奥确诊成浓其他是否是r：是否是否是无无无否无无无否是否否无无无否无无无否是否否是无无无无无无否是否否要求:.请各位教职工〔含临聘人员〕自行下载，双面打印并认真理解本登记表，如实填报，在相应栏目内填“是〃或“否〃。承诺人签名日期为返校前一天。.保确每个教职工一张表，每日一登记。.按上级通知要求，待教职工开学时交验本表后入校。【说明】：疫情防控重点区域主要是指湖北、浙江、广东、河南、湖南、重庆、泸州（有确诊病例的镇街）。【承诺】：根据新冠肺炎疫情防控工作需要，从2月18日起，按照学校要求，对每日行踪及健康状况进行了监测、上报。现郑重承诺：上报的监测信息全部真实、合法、有效，对因遭报、瞒报、漏报所引发的一切后果承担相应的法律责任。承诺人：日期：

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