原发性纵隔生殖细胞肿瘤

原发性纵隔生殖细胞肿瘤

PrimaryMediastinalGermCellTumors耿峻峰病因学观点和假说胚胎早期原始生殖细胞移行残留在人体中线部位（松果体、纵隔、后腹膜、骶尾部）来源于胸腺原基的体壁细胞来源于胸腺或前纵隔内的潜在双相细胞流行病学生殖细胞肿瘤（GCT）占全身恶性肿瘤的1％15～35岁男性常见的恶性肿瘤之一2％～5％发生于性腺之外纵隔是性腺外生殖细胞肿瘤最好发部位SchmollHJ.AnnOncol,2002,13(Suppl4):265-272.流行病学原发性纵隔GCT75%～85%位于前纵隔占原发性纵隔肿瘤比率成人11%～15%儿童23%～25%约60%～75％良性畸胎瘤发病年龄成人平均23～30岁（79岁）儿童各年龄段性别比（男：女）成人：良性畸胎瘤近1：1；恶性GCT约7～9：1儿童：男女相近WalshGL,etal.AnnThoracSurg,2000,69:337-344.SchmollHJ.AnnOncol,2002,13(Suppl4):265-272.生殖细胞肿瘤GCT男性生殖系统（睾丸）女性生殖系统（卵巢及腹膜）中枢神经系统癌前病变原始生殖细胞肿瘤生殖细胞瘤精原细胞瘤无性细胞瘤胚胎癌精母细胞性精原细胞瘤卵黄囊瘤卵黄囊瘤伴肉瘤成分的精母细胞性精原细胞瘤胚胎癌绒癌胚胎癌多胚瘤畸胎瘤卵黄囊瘤非妊娠性绒癌成熟型绒癌混合型生殖细胞肿瘤非成熟型畸胎瘤双相或三相畸胎瘤畸胎瘤伴恶性转化皮样囊肿

成熟型畸胎瘤混合型生殖细胞肿瘤混合型生殖细胞肿瘤非成熟型畸胎瘤病理组织学分类WHOClassificationofTumours,FourthEdition病理组织学分类原发性纵隔生殖细胞肿瘤Moran和Suster分类（1997）畸胎瘤

成熟畸胎瘤（由分化好的、成熟成分组成）

未成熟畸胎瘤（存在未成熟的间充质和神经上皮组织）

含有其他恶性成分的畸胎瘤Ⅰ型含有其他生殖细胞成分（如精原细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤等）Ⅱ型含有非生殖细胞性上皮成分（鳞癌、腺癌等）Ⅲ型含有恶性间充质成分（横纹肌肉瘤、软骨肉瘤等）Ⅳ型含有上述任意两种或多种成分非畸胎瘤类肿瘤

精原细胞瘤

卵黄囊瘤

胚胎性癌

绒毛膜癌

混合非畸胎性肿瘤（上述类型的组合）MoranCA,SusterS.Cancer1997;80:681–690.临床病理分类畸胎瘤成熟畸胎瘤不伴恶性成分的非成熟性畸胎瘤精原细胞瘤非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤(non-seminomatousgermcelltumor，NSGCT)伴恶性成分的非成熟性畸胎瘤卵黄囊瘤胚胎性癌绒毛膜癌混合型生殖细胞肿瘤精原细胞瘤

16%83%病理(104/635)(524/635)45%54%部位纵隔

腹膜后

(341/635)(283/635)非精原细胞性GCT

欧美11个中心635例BokemeyerC,etal.JClinOncol2002,20:1864-1873.临床分期分期描述I期局限于纵隔，未侵及邻近结构Ⅱ期局限于纵隔，侵及邻近结构（胸膜、心包、大血管等）Ⅲ期伴有转移ⅢA期伴有胸腔内的转移（淋巴结、肺等）ⅢB期伴有胸腔外的转移MoranCA,SusterS.Cancer1997;80:681–690.临床分期与肿瘤类型的关系肿瘤类型I期Ⅱ期ⅢA期ⅢB期精原细胞瘤50(77%)3(5%)8(12%)4(6%)卵黄囊瘤1(6%)1(6%)13(81%)1(6%)胚胎性癌－－2(67%)1(33%)绒毛膜癌1(13%)－－7(87%)混合GCT12(100%)－－－MoranCA,SusterS.Cancer1997;80:681–690.诊断临床症状体征常见（%）少见（%）胸闷气促25胸壁或颈部肿块2胸痛23咯血1咳嗽17声嘶1发热13恶心1体重下降11吞咽困难1上腔静脉综合症6乏力6胸部以外疼痛5BokemeyerC,etal.JClinOncol2002,20:1864-1873.诊断影像学诊断血清学诊断对诊断、预后分级、治疗方案的选择及评价、治疗后监测等有重要意义精原细胞瘤非精原细胞性GCTLDH约50%常见β-HCG10%-30%升高但不明显30%-35%AFP正常80%-90%国际生殖细胞肿瘤协作组预后因素分级预后良好非精原细胞(58%)预后中等预后不良

非精原细胞(28%)

非精原细胞(16%)原发睾丸/腹膜后,无肺外的脏器转移AFP<1000ng/mlHCG<5000U/LLDH<1.5N5yPFS89%OS92%精原细胞(90%)任何原发部位，无肺外脏器转移正常AFP,任何LDH及HCG5yPFS82%OS86%原发睾丸/腹膜后,无肺外的脏器转移AFP>1000ng/ml<10000ng/mlHCG>5000U/L<50000U/LLDH>1.5N<10N5yPFS75%OS80%精原细胞(10%)任何原发部位，存在肺外的脏器转移正常AFP,任何LDH及HCG5yPFS67%OS72%原发于纵隔，存在肺外的脏器转移AFP>10000ng/mlHCG>50000U/LLDH>10N5yPFS41%OS48%精原细胞(0%)无诊断病理组织学诊断细针穿刺活检纵隔镜或小切口活检手术病检

当病理诊断为恶性生殖细胞肿瘤时，还需进行性腺超声检查，超声检查异常者需进一步做性腺活检，以排除性腺恶性生殖细胞肿瘤纵隔转移的可能治疗精原细胞肿瘤生长相对缓慢，对放化疗敏感顺铂+足叶乙甙+博莱霉素(PEB)3～4个周期的化疗可使67％～89％的患者达到完全缓解，成为首选治疗方案手术作为化疗后残存肿瘤的治疗或复发的补救治疗联合治疗后，5年PFS和OS可达90%以上可以治愈的肿瘤治疗非精原细胞性GCT预后不良，以DDP为基础的联合化疗为主，报道的CR率在50%-58%大部分肿块残留患者(34%-66%)中有肿瘤细胞，需要手术切除，术后证实有残存患者，应追加化疗肿瘤残存或良性畸胎瘤恶变是复发转移的根源术后肿瘤残存或畸胎瘤者不应推迟化疗术后即刻