妊娠与甲状腺疾病课件

《中国甲状腺疾病诊治指南》中华医学会内分泌学分会妊娠与甲状腺疾病妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症内容血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加妊娠期母体TH产生和代谢的变化TBG对妊娠期TH水平的影响

TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周

TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清TT4和TT3增加

血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍

MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.

HCG对妊娠期TH水平的影响HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979妊娠与甲状腺功能减退症诊断妊娠伴甲减妊娠前确诊甲减妊娠期初诊甲减妊娠期甲减的诊断

临床甲减：TSH升高，TT4/FT4降低亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常低T4血症：TSH正常，TT4/FT4降低血清TSH在诊断中的应用目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50%正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HollowellJG,Thyroid,2005,15:72-76.JClinEndocrinMetab.2007母体甲减对妊娠和胎儿的影响临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.母体甲减对后代智力的影响JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55母体甲减对后代智力的影响韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商124名对照组孕妇的后代智商分值107±1248名未治疗甲减孕妇的后代智商分值10014名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不被影响JamesHaddowetalNEnglJMed1999;341:549-55治疗

L-T4为首选替代治疗药物L-T4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50%妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4

2.0μg/kg/d依据妊娠妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量

有学者建议TSH2.5mIU/L作为补充L-T4的目标值MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4亚临床甲减妊娠妇女是否治疗目前尚无一致意见L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，应间隔4小时以上MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.

治疗

筛查对妊娠妇女做TSH常规筛查意见不一主张者：AACE

鉴于甲减和轻度甲减对后代的危害

反对者：ATA

鉴于目前缺乏大规模前瞻性研究结果ConsensusStatement#2ATAStatementThyroid,2005,15:77-79.Ladenson,PW.ATAguidelinesArchInternMed,2000,160:1573-1575.妊娠与甲状腺功能亢进症

病因

主要包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症（gestationaltransient

thyrotoxicosis,GTT），与hCG浓度增高有关妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因妊娠一过性甲状腺毒症临床特点常在妊娠前三个月发生是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的水平与病情的程度相关无自身免疫性甲状腺疾病史TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.342例甲亢患者妊娠结果未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低

DavisLE.AmJObstetGynecol,1989,160:63-70.妊娠期ATD的比较

妊娠期ATD的应用

最大剂量PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半多数患者在3-8周甲功恢复正常当患者依赖最小剂量的ATD（PTU50mg/天或MMI5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发如果复发可以再次用ATD治疗治疗目标

尽小ATD剂量尽快控制症状尽早甲功正常，血清FT4

在正常值的上1/3范围

TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标保证母亲和胎儿无并发症发生ATD与其他药物的联合使用

ATD与LT4联合使用合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4

β受体阻断剂的应用普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，患病率为24.4%,正常人5.5%；可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用

ATD与哺乳KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38哺乳期使用PTU150mg/天或MMI10mg/天对婴儿脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能哺乳完毕后服ATD，间隔3-4小时再行下一次哺乳甲亢患者妊娠的时机既往患甲亢的患者，如在ATD