结核病何礼贤课件

结核病一、概述二、诊断三、治疗（一）定义 结核病是结核杆菌复合群引起的慢性感染性疾病。本病可以累及各系统器官和组织，肺是最常见的靶器官（占全部结核病的80％～90％）。在肺结核病中痰菌阳性患者为传染性肺结核病，是防治工作的重中之重。（三）流行病学流行环节

传染源：传染性肺结核病人

传播途径：呼吸道（最主要），其他（消化道、胎盘、伤口┅）

易感人群：婴幼儿、青年后期和成人早期、老年人、免疫抑制和其他基础疾病当前疫情

全球：20亿人感染；现症患者2000万人；年新发病例900万人，半数以上为传染性肺结核；每年死亡300万人，占全部死因的7%，传染病死因的19％。中国：活动性肺结核患病率367/10万，推算全国肺结核病人500万； 培阳患病率160/10万，全国传染性病人200万涂阳患病率122/10万死亡率8.8/10万一、概述二、诊断三、治疗存在危险因素，特别是免疫抑制、糖尿病、胃大部分切除、矽肺┅。过敏性征象（关节疼痛、皮肤结节性红斑、滤泡炎、角膜炎等。）胸膜炎、肛瘘、淋巴结肿大病史。家庭开放性肺结核密切接触史（特别是婴幼儿、儿童）。肺外结核的征象和线索。（二）实验室诊断和辅助诊断抗酸（萋－尼）染色： （++++） ≥10条/视野 （+++） 1～9条/视野 （++） 1～9条/10视野 （+） 3～9条/100视野 （±） 1～2条/300视野 （－） 0条/300视野结核分枝杆菌培养

重要性：最敏感，最特异，药敏试验 方法：常规改良罗－金固体培养基 新技术BactecTB460系统（早期鉴定）分子生物学技术

目前在非结核分枝杆菌高发地用作尽早区分结核和非结核分子杆菌感染结核菌素（结素）试验方法：PPD5IU（0.1ml）左前臂内侧上中1/3处 皮内注射，72h后观测局部硬结大小判断：阴性 硬结直径<5mm

一般阴性 5～9mm

中度阳性 10～19mm

强阳性 ≥20，或小于20mm但有水泡用途：流行病学感染率调查 监测阳转患者（儿童和高危患者） 协助诊断：价值很有限 病理组织学诊断 标本：纤支镜支气管活检或肺活检、经皮穿刺、肺外组织（如淋巴结） 病理：结核结节肉芽肿和干酪坏死，应常规加用抗酸染色和组织标本培养，必要时加作免疫组化。 提醒：纤支镜刷检或吸出液的病原学检查；BAL技术应严格掌握指征和慎用。影像学检查1.诊断特异性很低，但仍是必要的（了解病变范围、性质┅）2.如果具有几种特征性征象组合，则重要诊断参考价值，如位于上叶或下叶背段的浸润，病灶呈多形性，特别是伴空洞形成。3.CT仅用于鉴别诊断困难，发现隐蔽部位病灶、手术病例评价等，MRI可用于骨结核。（四）肺结核活动性判定活动性：临床症状和体征（非特异） 痰菌阳性（最特异） X线征象：渗出、渗出伴增殖、干酪灶、干酪性 肺炎、空洞（除外净化空洞），或与旧 片比较病灶在变化（进展或吸收）。 （最主要参考依据）非活动性：增殖、紧密包裹性病灶、纤维钙化，或与旧片 比较病灶无吸收未定：单次胸片不能区分活动与非活动。需要随访。肺外结核活动性判断：缺少指标（五）鉴别诊断*肺癌*肺炎*肺脓肿*支气管扩张症*慢性支气管炎*非结核分枝杆菌（NTM）病*其他发热性疾病 伤寒、毒血症、血液病、淋巴瘤┅一、概述二、诊断三、治疗（二）目标治疗初治

强化(初始)期(2月)3～4个杀菌药：异烟肼(H)、利福平(R)

吡嗪酰胺(z)、或链霉素(S)

怀疑H耐药，加用乙胺丁(E)

巩固（继续）期（4月）2个杀菌药：异烟肼(H)、利福平(R)

2HRZ/6HR2EHRZ/4HR2HRZ/4H3R32H3R3Z3/4H3R3 2HRZ/4H2R2

方案复治

界定：①复治失败；②规则用药满疗程后痰菌复 阳；③不规则化疗>1月；④慢性排菌。 方案：2HRZES/6(5)HRE 2HRZES/6H3R3E3 2H3R3Z3E3S2/6(5)H3R3E3 3HRZEO/5H3L1O3(L利福喷丁，O氧氟沙星)耐药结核病的治疗单一耐药（mono-resistance）体外对1种第一线 药物耐药多耐药（Poly-resistance）对不包括H和R在 内的≥2种药物耐药耐多药（multipledrugresistance,MDR）对H和R均耐药泛耐药(extensivedrugresistance,XDR) 在MDR基础上还对FQs之 一种以及对注射药物卷曲 霉素、卡那霉素和阿米卡 星中之一种耐药

MDR和XDR－TB治疗原则和要求严格执行DOTS，全程督导，并做好防止耐药菌传播的管理工作通过病史和耐药监测资料确定耐药类型，明确可能的原因在获得药敏结果之前，对复治或可能耐药者选择原方案中仍然组成新方案进行经验性治疗，一般要求≥4药联用获得药敏结果后调整用药方案MDR和XDR－TB治疗化疗：FQs、硫胺类/PZA、AMK/CPM、环丝氨酸或PAS＋其他二线药物，疗程24M其他治疗：免疫治疗、介入治疗、手术治疗隔离（XDR-TB）：？肝功能损害患者结核病的处理基础肝病患者：单纯HBsAg阳性正规抗结核治疗，随访肝功能 慢活肝非重症患者暂不治疗，医学观察 重症患者治疗选择肝毒性少药物（S、E、H、利福喷丁）抗结核致肝损害:转氨酶<正常上界3倍且无症状，密切观察下继续治疗。 超过上限者停药,保肝恢复后再选择肝毒少药物。

肾功能损害患者结核病的处理

肾功能减退患者抗结核物调整药物调整方法肾小球滤过率ml/min>5010-50<10PAS·812不用EMB·2424～3648AMK·12～1824～3636～48☆75～10050～7525～50KM·2424～7272～76☆755025SM·2424～7272～96·

延长时间间隔（h）☆减少药量（常规剂量的％）肺结核合并妊娠的化疗 1.H、Z、E、P对胎儿无影响 2.孕期<3月者禁用R、丙硫异羟胺； 3.禁用AMG和多肽类（卷曲霉素），包括授乳期； 4.禁用FQs老年肺结核的治疗1.初治HRZ为基础，或联合E，不用S；2.可选H-P复合法代替异烟肼，左氧氟沙星代替吡嗪酰胺；3.复治查选择2～3种敏感药物，疗程≥8月；4.密切观察药物不良反应手术治疗1.正规有力化疗9～12个月痰菌仍旧阳性的干酪性病灶、厚壁空间；2.一侧毁损肺、支气管