危重病人的镇静镇痛课件

危重病人的镇静镇痛治疗内容危重病人的镇痛危重病人的镇静危重病人的谵妄危重病人的睡眠危重病人疼痛的原因原发疾病、外伤、手术监护与治疗设备：导管、引流、无创呼吸、气管内插管日常护理：吸痰、理疗、换药、病人活动长期制动NovaesMA,etal.IntensiveCareMed1999;25:1421.DesbiensNA,etal.CritCareMed1996;24:1953.疼痛对病人的危害(2)疼痛刺激周围肌肉出现保护性反应 全身肌肉僵硬、痉挛 胸壁、膈肌运动受限 呼吸功能不全DesaiPM,etal.CritCareClin1999;15:151-66.Anesthesiology.1992Mar;76(3):342-53.

Postoperativemyocardialischemia.Therapeutictrialsusingintensiveanalgesiafollowingsurgery.

ManganoDT,SilicianoD,HollenbergM,etal.多中心、随机、对照研究，106例择期CABG病人术后镇痛18h低剂量镇痛(吗啡2.2mg/h+咪唑安定1.1mg/h)强化镇痛(舒芬太尼1ug/kg/h+咪唑安定0.6mg/h)术后强化镇痛减少心肌缺血发作的频率和严重程度CritCareMed.1999Oct;27(10):2218-23.

Effectofpatient-controlledanalgesiaonpulmonarycomplicationsaftercoronaryarterybypassgrafting.

GustR,PecherS,GustA,etal.随机、对照临床研究，120例择期CABG病人术后镇痛：PCA、PCA+NSAID、护士控制镇痛与护士控制镇痛相比，PCA术后镇痛效果更好并显著减少术后肺不张发生率影响疼痛感知的因素对疼痛的期望值以往疼痛的经验病人的情感状态和认知过程CarrollKC,etal.AmJCritCare1999;8:105-17.疼痛治疗前指导告知病人关于潜在的疼痛指导病人通过适当方式(如：评价工具、交流技巧)表达其需要多数情况下，疼痛会被控制，而不能完全消除对ICU病人疼痛的评估包括疼痛部位、特点、加重或减轻因素、强度最可靠和最有效的疼痛指标是病人的主诉镇静、麻醉、神经肌肉阻滞者：行为-生理评分 系统一致的疼痛评估对于疼痛治疗至关重要Hamill-RuthRJ,etal.CritCareClin1999;15:35-54.推荐选择一种疼痛评估方法，规律地对疼痛程度和治疗效果进行评估并记录(C级)患者主诉是评价疼痛程度和治疗效果的可靠标准。推荐NRS法评估疼痛(B级)不能交流的病人应观察与疼痛有关的行为和生理指标，并监测镇痛治疗后这参数的变化(B级)JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.ICU病人的镇痛治疗非药物性干预：适当体位、骨折固定、避免气管内插管牵拉药物性治疗：阿片类药物非甾体抗炎药对乙酰氨基酚阿片类药物通过作用于中枢和外周的阿片受体发挥作用作用于、受体镇痛作用；作用于其他受体副作用ICU病人最常用的阿片类镇痛药物：芬太尼、吗啡、氢吗啡酮WatlingSM,etal.AnnPharmacother.1997;31:148-53.阿片类药物的药理学特点(2)药物等效剂量半衰期间断用药(iv)连续用药芬太尼200ug1.5-6h0.35-1.5ug/kgq0.5-1h0.7-10ug/kg/h氢吗啡酮1.5mg2-3h10-30ug/kgq1-2h7-15ug/kg/h吗啡10mg3-7h0.01-0.5mg/kgq1-2h0.07-0.5mg/kg/h度冷丁75-100mg3-4h不推荐不推荐瑞芬太尼3-10min---0.6-15ug/kg/h阿片类药物的作用特点芬太尼：起效快、作用时间短；重复给药导致蓄积作用；大剂量肌肉强直吗啡：作用时间长；活性代谢物，肾功能不全时致延时镇静；组织胺释放作用氢吗啡酮：作用时间类似吗啡；无活性代谢物；无组织胺释放作用度冷丁：活性代谢物，可致神经兴奋(欣快、震颤、谵妄、癫痫)；组织胺释放作用；与单胺氧化酶抑制剂合用禁忌瑞芬太尼：作用时间很短，需持续输注阿片类药物镇痛的副作用呼吸系统：可致呼吸抑制循环系统：可致低血压，由于交感张力降低和/或组织胺释放所致；见于循环不稳定、低血容量或交感张力高者CNS：意识状态抑制、幻觉胃肠道：抑制肠道蠕动，引起胃肠道潴流WatlingSM,etal.AnnPharmacother.1997;31:148-53.JCardiothoracVascAnesth.1998Dec;12(6):654-8.

Painmanagementincardiacsurgerypatients:comparisonbetweenstandardtherapyandpatient-controlledanalgesiaregimen.

BoldtJ,ThalerE,LehmannA,etal.

前瞻性、随机、对照研究，60例心脏手术病人病人自控镇痛(PCA)组vs.常规按需镇痛组术后VAS评分：PCA组<<常规按需镇痛组 镇痛药用量：PCA组>>常规按需镇痛组 肺功能指标(VC、FEV1)：PCA组>>常规按需镇痛组PCA镇痛可达到更好的镇痛效果、更少的潜在副作用推荐应为每个病人建立疼痛的治疗计划和镇痛目标，并保证镇痛治疗的一致性(C级)需要静脉应用阿片类药物时，芬太尼、氢吗啡酮和吗啡是推荐的药物(C级)定时或持续注射阿片类药物较“按需”给药更易达到稳定的镇痛效果(C级)JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.推荐芬太尼是快速起效的镇痛药，适于急性疼痛病人(C级)芬太尼和氢吗啡酮适用于循环不稳定和肾功能不全病人(C级)吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给药方式(C级)JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.对乙酰氨基酚乙酰苯胺类解热镇痛药用于轻度疼痛或不适，或用作解热剂与阿片类药物有协同作用，可减少其用量大剂量使用有可能产生肝脏毒性PedutaVA,etal.ActaAnaesthesiolScand.1998;42:293-8.ZimmermanHJ,etal.Hepatology.1995;22:767-73.推荐对某些病人，NSAIDs或对乙酰氨基酚可辅助阿片类药物的使用(B级)JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.危重病人躁动的原因极度焦虑、疼痛、谵妄药物的副作用或相互作用缺氧、低血压、低血糖等生理紊乱酒精或药物的戒断反应 71%的ICU病人至少发生过一次躁动FraserGL,etal.Pharmacotherapy2000;20:75-82.躁动对ICU病人的危害呼吸机不同步耗氧量增加无意拔除装置和导管创伤后应激障碍(PTSD) 4%~15%的ICU存活者经历过PTSDSchellingG,etal.CritCareMed1998;26:651-9.FraserGL,etal.Pharmacotherapy2001;21:1－6.CritCareMed.1998Apr;26(4):651-9.

Health-relatedqualityoflifeandposttraumaticstressdisorderinsurvivorsoftheacuterespiratorydistresssyndrome.

SchellingG,StollC,HallerM,etal.回顾性、群体病例研究，80例ARDS病人ARDS长期存活者的健康相关生活质量总体良好心理健康方面的伤害主要与PTSD有关PTSD主要是在ICU期间的创伤性治疗所致ICU躁动病人的处理确认并纠正生理紊乱：缺氧、低血压、低血糖、疼痛、药物中毒或戒断等在纠正生理紊乱和充分镇痛的基础上，辅助使用镇静药Treggiari-VenziM,etal.IntensiveCareMed1996;22:1186-90.CritCareMed.1996Apr;24(4):612-7.

Modulatingeffectsofpropofolonmetabolicandcardiopulmonaryresponsestostressfulintensivecareunitprocedures.

CohenD,HoriuchiK,KemperM,etal.前瞻性、随机、交叉研究安慰剂/异丙酚对术后机械通气病人胸部理疗期间应激反应的影响异丙酚显著减轻胸部理疗所致循环和代谢反应推荐躁动的危重病人给予镇静治疗，必须在充分镇痛和纠正可逆生理病因的前提下进行(C级)JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.镇静和躁动的评估主观评估Ramsay评分Riker镇静躁动评分(SAS)肌肉活动评分(MAAS)客观评估EEG双谱指数(BIS)心率变异性食管下段收缩性Ramsay评分评分描述定义1醒着病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2病人配合，有定向力，安静3病人只对命令有反应4睡着对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应5对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应6对眉间灯光或大声听觉刺激无反应RamsayMA,etal.BrMedJ1974;2:656-9.Riker镇静躁动评分(SAS)评分描述定义7危险躁动拉扯气管内插管，试图拔导管，爬床栏，敲打医务人员，翻来覆去6十分躁动不顾经常语言提醒，镇定不下来，需要身体限制5躁动焦虑或轻微躁动，试图坐起。语言指导后可镇静4安静和能合作镇静镇定，容易唤醒，听从命令3镇静不易唤醒，语言刺激或轻轻摇动可醒但重又入睡，听从简单命令2十分镇静身体刺激苏醒，不能交流及听从命令，可自主移动1不能唤醒对恶性刺激轻微或无反应，不能交流及听从命令RikerRR,etal.CritCareMed1999;27:1325-9.肌肉运动评估评分(MAAS)评分描述定义6危险躁动无刺激就有活动，拉扯气管插管及导管，试图爬床栏，袭击医务人员，要求时不能安静下来5躁动无刺激就有活动，试图坐起或向床外伸出肢体，不一致性的听从命令4烦躁配合无刺激就有活动，病人摆弄床单或插管，暴露自己，听从命令3镇定配合无刺激就有活动，病人有目的的整理床单或衣服，听从命令2触摸、叫名字有反应睁眼、抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时移动肢体1只对恶性刺激有反应睁眼、抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时移动肢体0无反应恶性刺激时无活动Devlin,etal.CritCareMed1999;27:1271-5.镇静和躁动评估的意义经常评估镇静深度和躁动程度有助于调整镇静药物和剂量，以达到预期镇静目标ICU通常的镇静水平是既能保持病人镇静又能被容易唤醒，以维持正常的睡眠苏醒周期适宜的镇静水平还取决于病情和治疗的需要推荐每个病人都应明确一个镇静目标并不断调整。应系统记录定时评估结果和对治疗的反应(C级)推荐使用一个有效的镇静评估方法(如SAS、MAAS)(B级)客观镇静评估法(如BIS)还没有全面测试过，还不能在ICU常规使用(C级)JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.ICU常用镇静药物苯二氮卓类(地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑)丙泊酚中枢-激动剂(可乐定、右美托咪定)常用镇静药物的药理学特点(1)药物静注后起效半衰期间断用药(iv)连续用药地西泮2-5min20-120h0.03-0.1mg/kgQ0.5-6h---劳拉西泮5-20min8-15h0.02-0.06mg/kgQ2-6h0.01-0.1mg/kg/h咪达唑仑2-5min3-11h0.02-0.08mg/kgQ0.5-2h0.04-0.2mg/kg/h丙泊酚1-2min26-62min---5-80ug/kg/h氟哌啶醇3-20min18-54h0.03-0.15mg/kgQ0.5-6h0.04-0.15mg/kg/h常用镇静药物的药理学特点(2)药物代谢途径活性代谢物(效应)副作用地西泮去甲基化和氢氧化有(镇静延长)静脉炎劳拉西泮糖化代谢无溶剂相关性酸中毒和肾衰(大剂量时)咪达唑仑氧化有(镇静延长，特别是肾功能不全时)丙泊酚氧化无甘油三酯升高，注射部位疼痛氟哌啶醇氧化有(锥体外系症状)QT间期延长苯二氮卓类药物的作用特点镇静、催眠药，顺行性遗忘作用无镇痛作用，但与阿片类药物有协同作用老年、肝肾功能损害病人，药物及活性代谢物的清除缓慢、作用时间延长轻度镇静时可能出现躁动，药物性遗忘或定向力障碍所致GillilandHE,etal.Anaesthesia1996;51:808-11.HammerleinA,etal.ClinPharmacokinet1998;35:49-64.常用苯二氮卓类药物地西泮：起效快，单剂后苏醒快；长效活性代谢物，重复给药后作用时间延长劳拉西泮：起效慢；半衰期长，注射用药不易调节；大剂量可致溶剂相关性酸中毒、急性肾衰咪达唑仑：起效快，疗效短；活性代谢物，肥胖、低白蛋白、肾衰病人作用时间延长苯二氮卓类药物拮抗剂长期苯二氮卓类药物治疗的病人，不推荐常规给予苯二氮卓拮抗剂

0.5mg氟马西尼戒断症状、心肌耗氧量需要进行氟马西尼测试时，建议给予单次小剂量

0.15mg氟马西尼较少产生戒断症状KamijoY,etal.CritCareMed2000;28:318-23.BrehenyFX,etal.CritCareMed1992;20:736-9.丙泊酚的作用特点静脉全麻药，小剂量时有镇静、催眠、遗忘作用无镇痛作用起效快，作用时间短，长时间静注无明显蓄积作用肝肾功能不全病人药物动力学参数无明显变化用于神经外科病人镇静可降低升高的颅内压丙泊酚应用注意事项磷脂载体(1.1kcal/ml)，长期、大量注射致高甘油三脂血症。2%丙泊酚(静安)更适合ICU镇静剂量相关性低血压、心动过缓，外周静脉注射疼痛需要血管活性药物维持循环或有心力衰竭的病人慎用抗惊厥作用，但偶可引起兴奋现象(如肌阵挛)CoetzeeA,etal.SAfrMedJ2002;92:911-6.中枢-激动剂可乐定增强全身麻醉药的作用治疗ICU的药物戒断综合征右美托咪定(dexmedetomidine)高选择性中枢-激动剂镇静、抗焦虑，减少镇静、镇痛药用量快速注射BP，持续用药HR、BPSpiesCD,etal.CritCareMed1996;24:414-22.VennRM,etal.Anaesthesia1999;54:1136-42.镇静药物的选择针对导致急性躁动的原因疼痛芬太尼快速镇痛焦虑、躁动咪达唑仑、地西泮、丙泊酚快速镇静谵妄氟哌啶醇注意快速注射的副作用：呼吸抑制、低血压1%丙泊酚与2%丙泊酚比较：血脂水平患者类型输注时间镇静目标血脂异常意义内科、外科>72hRamsay2-4级甘油三脂异常1%丙泊酚：61%2%丙泊酚：48%P<0.05高脂血症1%丙泊酚：13%2%丙泊酚：4%P<0.05CoetzeeA,etal.SAfrMedJ2002;92:911-6.劳拉西泮与咪达唑仑比较：理想镇静水平患者类型输注时间镇静目标满意镇静时间意义内科141h达到中度至深度镇静后，减量至浅镇静劳拉西泮：87%咪达唑仑：66.2%P<0.0001外科、创伤60-72hRamsay2-4级劳拉西泮：68%咪达唑仑：79%P=0.03内科、外科8hRamsay3级镇静评分相似SwartE,etal.CritCareMed1999;27:1461-5.McCollamJS,etal.CritCareMed1999;27:2454-8.CernaianuAC,etal.CritCareMed1996;24:222-8.劳拉西泮与咪达唑仑比较：镇静后恢复患者类型输注时间镇静目标恢复时间意义内科141h达到中度至深度镇静后，减量至浅镇静觉醒时间相近内科77-108hRamsay2-3级劳拉西泮261min咪达唑仑1815min劳拉西泮镇静可控性更强SwartE,etal.CritCareMed1999;27:1461-5.PohlmanAS,etal.CritCareMed1994;22:1241-7.NEnglJMed.2000May18;342(20):1471-7.

Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.

KressJP,PohlmanAS,O'ConnorMF,etal.

随机、对照研究，128例接受机械通气的成年病人，持续静脉咪达唑仑镇静干预组(每日唤醒)vs.常规组(需要时唤醒)平均机械通气时间：4.9dvs.7.3d,P=0.004

平均ICU停留时间：6.4dvs.9.9d,P=0.02对于长期镇静的病人，每日停用镇静药并唤醒病人可缩短机械通气时间和ICU停留时间推荐急性躁动病人应给予咪达唑仑或地西泮达到快速镇静(C级)需要快速唤醒时(如进行神经系统评估或拔管)，丙泊酚是首选镇静药(B级)咪达唑仑仅推荐用于短期镇静。如持续输注超过48-72h，苏醒和拔管时间不可预测(A级)JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.推荐通过间断注射或持续输注，劳拉西泮可用于大多数病人镇静(B级)镇静药物用量达预定深度后，应逐渐减量或每天停药一段时间，以减少镇静效果延长(A级)应用丙泊酚两天后应监测甘油三脂浓度，脂肪量应计入营养支持总热量(B级)JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.镇静镇痛药物的撤离大剂量阿片类药物或镇静药物治疗超过一周会产生神经适应或生理依赖，快速停药可导致戒断症状停药速度影响戒断症状的产生CammaranoWB,etal.CritCareMed.1998;26:676-84.有发生戒断症状危险病人的撤药每日剂量减少不超过5-10%最初减少输注速度20-40%，以后每12-24h再减少10%间断给药的病人，改为长效药物治疗可减轻戒断症状BuckM,etal.CritCareClin.1991;7:615-37.推荐阿片类药物、苯二氮卓类药物和丙泊酚在大剂量使用或超过七天持续治疗后，应考虑停药戒断反应。停药应系统性逐渐减量以预防戒断症状(C级)JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.内容危重病人的镇痛危重病人的镇静危重病人的谵妄危重病人的睡眠危重病人的谵妄80%的ICU病人会出现谵妄症状谵妄的特点精神状态突然改变或波动注意力不集中思维紊乱意识状态改变伴有或不伴有躁动谵妄病人的临床表现白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠倒情绪过于低沉，或过于兴奋，或两者兼有情绪低沉型谵妄：表情安静、呆滞，注意力不集中，活动减少。往往预后差情绪活跃型谵妄：言语激动、攻击行为、定向力差，给予镇静剂后出现精神错乱TrzepaczPT.PsychiatrClinNorthAm.1996;19:429-49.MeagherDJ,etal.SeminClinNeuropsychiatry2000;5:75-85.谵妄的诊断《精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)机械通气病人：ICU病人精神错乱评估法(CAM-ICU)精神状态突然改变或波动注意力不集中思维紊乱意识清晰度下降 病人有特征1+2+3，或1+2+4，即可诊断谵妄ElyEW,etal.JAMA.2001;286:2703-10.谵妄的诊断：CAM-ICU临床特征评价指标1.精神状态突然改变或波动患者是否出现精神状态的突然改变？在过去的24h行为反常起伏，如时有时无或程度时重时轻？过去24h的镇静评分(如SAS或MAAS)或昏迷评分(如GCS)

是否有波动？2.注意力散漫病人是否有注意力集中困难？病人是否出现注意力保持或转移能力下降？病人在注意力筛选检查(ASE)中的分值是多少？ElyEW,etal.JAMA.2001;286:2703-10.谵妄的诊断：CAM-ICU临床特征评价指标3.思维无序若病人已脱机拔管，思维无序或不连贯表现为对话散漫离题、思维逻辑不清，或主题变化无常。若病人是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：石头能浮在水面上吗？海里有鱼吗？一磅比两磅重吗？你能用锤子砸钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上问题和指令？你是否有一些不太清楚的想法?举起这几个手指(检查者在病人面前举起两个手指头)。现在换只手做同样的动作(检查者不再重复动作)。ElyEW,etal.JAMA.2001;286:2703-10.谵妄的诊断：CAM-ICU临床特征评价指标4.意识变化程度(完全清醒以外的任何意识状态)清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来防者无自主适当的应答，给予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，给予强刺激时变得不完全清醒或有失当反应，需用强烈或反复刺激才能唤醒，刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，即使给予强刺激，交流也无法进行。ElyEW,etal.JAMA.2001;286:2703-10.JAMA.2001Dec;286(21):2703-10.

Deliriuminmechanicllyventilatedpatients：Validityandreliabilityoftheconfusionassessmentmethodfortheintensivecareunit(CAM-ICU).

ElyEW,InouyeSK,BernardGR,etal.前瞻性队列研究，111例内科或冠心病监护室病人CAM-ICU与DSM-IV用于谵妄诊断的有效性与可靠性CAM-ICU的敏感性为93-100%，特异性98-100%，具有高度可靠性(k=0.96)，平均实施时间2+/-1minICU病人谵妄发生率83.3%，平均持续2.4+/-1.6天推荐ICU应常规进行谵妄评估。CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法(B级)JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.谵妄的治疗不适当地使用镇静镇痛药物可能加重谵妄症状有些谵妄病人接受镇静药后会出现思维迟钝、混乱，导致躁动行为神经安定药是治疗谵妄的常用药物BreibartW,etal.AmJPsychiatry.1996;153:231-7.神经安定药的作用特点抑制异常精神症状(幻觉、妄想、思维错构)，使病人对周围环境失去兴趣；镇静作用剂量相关性QT间期延长，增加室性心律失常危险可引起锥体外系症状停药，试用苯海拉明用于颅脑创伤病人镇静可能延长记忆缺失时间主要用于突发躁动、谵妄状态病人的治疗常用神经安定药氯丙嗪：镇静作用和致低血压作用比氟哌啶醇强，不常用于危重病人氟哌啶：作用比氟哌啶醇强，但可能会导致恶梦氟哌啶醇：临床最常用氟哌啶醇的临床应用静注后3-20min起效，半衰期长(18-54h)急性发作谵妄病人需给予负荷剂量2mg，症状不缓解每15-20min重复4mg一旦谵妄症状得到控制，规律用药(每4-6h1次)要继续几天，然后逐渐减量累计用量达35mg可能引起明显的QT间期延长椎体外系症状与活性代谢产物有关TesarGE,etal.JClinPsychopharmacol.1985;5:344-7.推荐氟哌啶醇是治疗危重病人谵妄状态的首选药物(C级)使用氟哌啶醇时病人需进行心电图监测(注意QT间期延长和心律失常)(B级)JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.内容危重病人的镇痛危重病人的镇静危重病人的谵妄危重病人的睡眠危重病人的睡眠大多数ICU病人都存在严重的睡眠剥夺ICU病人睡眠的特点是很少有完整的睡眠周期，多数醒觉与少数快速动眼睡眠交替出现大剂量镇静药物作用下会有不典型睡眠方式睡眠剥夺损害组织修复和细胞免疫功能，并给病人造成额外的应激KrachmanSL,etal.Chest.1995;107:1713-20.RedekerNS,etal.JNursScholarsh2000;32:31-38.CooperAB,etal.Chest2000;117:809-18.ICU病人睡眠的评估病人主诉是评价睡眠充分与否的最好尺度无自诉能力病人，观察病人的睡眠时间问卷调查或VAS评估睡眠质量EdwardsGB,etal.AmJCritCare.1993;2:125-31.RichardsonSJ.DimensCritCareNurs1997;16:226-39.改善睡眠的非药物措施调整环境刺激噪音>80分贝吵醒病人，噪音<30分贝利于睡眠。单间病房设计、使用耳塞能减少噪音，改善睡眠灯光强弱随昼夜变化，维持病人的时间感夜间减少护理次数放松措施、音乐疗法、背部按摩WallaceCJ,etal.AmJCritCare.1999;8:210-9.HorsburghCR.NEnglJMed1995;333:735-40.改善睡眠的药物疗法除各种非药物措施外，多数ICU病人仍需要结合镇痛、镇静药物治疗来缓解疼痛和焦虑，改善睡眠非气管插管病人给予催眠药可缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间对于非气管插管病人，咪达唑仑和丙泊酚可产生相同的睡眠质量KrachmanSL,etal.Chest.1995;107:1713-20.Treggiari-VenziM,etal.IntensiveCareMed1996;22:1186-90.推荐为了提高ICU病人的睡眠质量，应采取适当措施包括改善ICU环境、非药物疗法舒缓紧张情绪及辅助用催眠剂(B级)JacobiJ,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.CritCareMed.2002Jan;30(1):119-41.危重病人镇静、镇痛评价与药物选择舒适与安全危重病医生的追求与目标美国危重病医学院（ACCM）和危重病医学会（SCCM）、美国药剂师协会（AHSP)在2002年系统回顾和修订了新的《危重病人持续镇静镇痛临床实践指南》《危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南》循证医学----推荐级别A：至少2个Ⅰ级研究证实B：1个Ⅰ级研究证实C：Ⅱ级研究证实D：至少1个Ⅲ级研究证实E：Ⅳ或Ⅴ级研究证实研究级别I.Large,randomizedtrialswithclearcutresultsII.Small,randomizedtrialswithuncertainresultsIII.Nonrandomized,contemporaneouscontrolsIV.Nonrandomized,historicalcontrolsandexpertopinionV.Caseseries,uncontrolledstudies,andexpertopinion推荐级别ICU中引起疼痛的因素原发疾病、侵入性操作或外伤监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、呼吸机等)长期制动……镇痛__减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。……疼痛的影响镇静镇痛的目的

___使危重病人处于舒适和安全的理想水平控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影响，缓解应激反应，增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到镇静遗忘的目的。……确保病人安全舒适---ICU工作的基本要求。推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗(C级推荐)。疼痛评估最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。疼痛强度的评估（一维法）语言评分法(VRS)：视觉模拟法(VAS)：数字评分法(NRS)：语言评分法(Verbalratingscale,VRS)疼痛程度难于忍受Excruciating剧烈疼痛Severe疼痛不适Moderate轻微疼痛Weak不痛None评分43210视觉模拟法(Visualanalogscale,VAS)数字评分法(Numericratingscale,NRS)PAINSCALESWITHINAGLOBALPAINSCOREChangeinVASIncreased2Equal1Decreased0

VerbalratingscaleExcruciating

4Severe3Moderate2Weak1None0Percentageofpainrelief0–30%430–<50%

350–<80%280–<100%

1100%

0Globalpainscore(range0–10)iscalculatedasthesumofthechangeinVAS,theverbalratingscale,andthepercentageofpainrelief.PhilippePoulain,etal.PainVolumeV,Issue1,March1997疼痛部位、性质的判断多维疼痛评估法：McGill疼痛问卷(MPQ)、Wisconsin简单疼痛问卷(BPQ)，可测量疼痛强度和疼痛的感知，情感和行为反应，可靠、有效。费时，不适合在ICU内使用。最适当的疼痛评估方法是要靠患者的交流能力和医生对疼痛行为或生理指标的理解能力。推荐应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录。(C级推荐)。任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛。(B级疼痛)。不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估。(B级推荐)。阿片类镇痛药包括阿片类生物碱和人工合成的类似物，通过激动阿片受体产生镇痛与呼吸抑制作用。吗啡：完全激动剂喷他左欣：部分激动剂纳络酮：拮抗剂常用阿片类镇痛药的药理学特性镇痛效价半衰期代谢途径活性代谢产物副反应间断用药@持续用药量范围每天费用#70Kgb芬太尼200μg1.5-6h氧化无代谢产，无蓄积大剂量时肌强直0.35-1.5μg/kgivq0.5-1h0.7-10μg/kg/h100μg/h:26$氢吗啡酮1.5mg2-3h糖化代谢无

10-30μg/kgivq1-2h7-15μg/kg/h0.75mg/hr:5-11$吗啡10mg3-7h糖化代谢有（镇静特别在肾功能不全时）组织胺释放0.01-0.5mg/kg0.07-0.5mg/kg/hivq1-2h5mg/hr:3.5-12$度冷丁75-100mg3-4h脱甲基化和氢氧化有，神经兴奋，特别在肾功能不全或剂量过大避免MAOIs$和SSRIs&不推荐不推荐

可待因120mg3h脱甲基化和氢氧化有，镇痛和镇静组织胺释放不推荐不推荐

雷米芬太尼

3-10’血浆酯化酶无………………..0.6-15μg/kg/h10μg/kg/h:170$镇痛药物选择理想的阿片类药物特点：起效快、易调控，用量少，代谢产物的蓄积低及费用低廉。常用阿片类药物的特点：芬太尼：起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-80倍。大剂量使用时可发生肌强直。吗啡作用时间较长，需间断给药；大量时可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用，肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。氢吗啡酮：与吗啡相似，但不产生活性代谢产物或组胺释放。度冷丁：代谢产物去甲哌替啶半衰期长，在体内蓄积可导致神经兴奋症状(欣快、震颤、谵妄和癫痫)，不宜重复使用。应避免和单胺氧化酶抑制剂及选择性色胺再摄取抑制剂合用。可待因镇痛效力低，对大多数病人没有作用。雷米芬太尼因作用时间很短，需要持续输注。对某些需中断镇痛来进行神经系统检查的病人，其药效短暂很有优势，但费用较高。镇痛药物选择推荐芬太尼是一个快速起效镇痛药，适于急性疼痛病人。(Ｃ级推荐)。芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和肾功能不全病人。(Ｃ级推荐)。吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给药。(Ｃ级推荐)。阿片类药物的副作用呼吸抑制：低血压：(组胺释放、迷走介导的心动过缓）。意识状态抑制：在一些病人中会引起幻觉、加重躁动，干扰对危重病患者的判断，。抑制肠道蠕动、胃和小肠潴留。阿片类药物的使用注意建立个体化镇痛计划，与所有的治疗师沟通意见，保证协调一致的镇痛治疗(Ｃ级推荐)。每日定时唤醒可更有效的镇痛和更少的药物总剂量，对病人预后没有影响，且缩短了机械通气时间和住ICU时间。定时或持续注射阿片类药物比“按需求”给药法更适合达到稳定的镇痛疗效(Ｃ级推荐)。镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标及减少副作用。病人自控镇痛（PCA）技术PCA泵是程序化给药，设定在一定的间隔时间追加剂量，基础速度连续输入，它使病人自己控制疼痛治疗，血药浓度稳定，病人满意。PCA技术是术后病人镇痛的理想选择。硬膜外镇痛经硬膜外给予阿片类或局麻药，镇痛效果好。单次给药连续给药病人自控镇痛（PCEA技术）：在硬膜外程序化连续给药的基础上，病人自控追加药物的方法。外周神经阻滞外科和创伤后控制疼痛的特有方式。用于硬膜外或胃肠道外给药有禁忌或不适。肋间神经阻滞，用于胸腹切口及肋骨骨折。臂从神经阻滞，用于上肢骨折术后镇痛。股神经阻滞，用于控制髋部、股骨干及膝部的疼痛。坐骨神经阻滞，用于足和踝部的镇痛。

美国麻省总医院危重症监测治疗手册非甾体类镇痛药NSAIDs通过非选择性、竞争性抑制合成前列腺素的环氧化酶(COX)达到镇痛效果。联合应用可减少阿片类药物的需要量。COX1：位于胃、肠、肾及血小板上，保持该组织正常的生理功能。COX2：位于炎症组织中。NSAIDs有明显副作用：胃肠道出血、血小板抑制后继发性出血及肾功能损害。不能用于哮喘和阿斯匹林过敏的病人。选择性的COX-2抑制剂比传统的NSAIDs产生更小的胃肠道刺激。非甾体类镇痛药的药理学特性药物半衰期代谢途径活性代谢产物副反应间断用药剂量酮咯酸2.4-8.6h肾无出血，消化道和肾副作用15－30mgivq6h年龄>65岁或体重>50kg或肾衰减量，避免用药>5天异布洛酚1.8-2.5h氧化代谢无出血，消化道和肾副作用400mgpoq4-6h对乙基氨基酚2h结合

325-650mgpoq4-6h避免>4g/天推荐某些病人可应用NSAIDs或对乙酰氢基酚来辅助阿片类药物使用。(B级推荐)酮略酸用药最多控制在5天内，并密切监测可能出现的肾功能不全或肠道出血。(B级推荐)其他NSAIDs可通过肠道用于适合的病人。(B级推荐)镇静

Sedation大于50％的ICU病人有焦虑症状多种原因导致焦虑：持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设备）。持续的环境灯光、时间倒错。过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等）睡眠干扰、对自身疾病的担心。……躁动Agitation见于ICU各年龄段患者，约71%的病人至少发生过一次躁动。躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用和疼痛等。部分病人表现为恐惧、焦虑和退缩。推荐：对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始。(C级推荐)。镇静和躁动的评估主观性评分：Ramsay评分法、镇静-焦虑评分法

TheRikerSedation-AgitationScale,SAS运动行为评分

MotorActivityAssessmentScale,MAAS客观性评分：脑电双频指数（BIS）、心率变异系数、食道下段收缩性。BIS（BispectralIndex脑电双频指数）是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。BIS值是一个无单位的简单数值，范围从0~100。0表示完全无脑电活动，100表示清醒状态。一般认为BIS值在65~85时，患者处睡眠状态；40~65时，处于全麻状态；小于40时，大脑皮层处于抑制状态。

1997年被美国FDA批准作为镇静深度监测指标。应用范围:评判麻醉深度和意识状态。指导ICU镇静用药，镇静评分。控制镇静深度，避免镇静不足或过量。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。BIS（BispectralIndex脑电双频指数）镇静目标病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支持治疗措施的要求。机械通气可能需要深镇静以促进人机协调。镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临床病情变化定期再评价和调整。经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量以达到预期目标。推荐应针对每个病人制定明确的镇静目标，并不断调整。应依据系统性的记录定时评估镇静效果和对治疗的反应。(C级推荐)。推荐使用一个有效的镇静评估方法(SAS、MAAS或VICS)。(B级推荐)。客观镇静评估法，如BIS还没有全面地测试过，因此还不能在ICU中常规使用。(C级推荐)。镇静药物苯二氮卓类药物能阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂，没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可大大降低阿片类镇痛剂的用量。不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。患者年龄、并发症、酗酒史；合并用药、肝肾功能损害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和过程。必须按个体化调整用药。镇静药物的选择安定：起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积。咪唑安定：起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人。过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。数小时至几天的镇静可发生药物耐受。每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，缩短机械通气时间和ICU住院日。

镇静药物的选择异丙酚：起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。低剂量产生镇静遗忘作用。长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。氯羟安定：长时间（＞48小时）抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似。管理容易，成本低，苏醒较快。推荐急性躁动病人应该使用咪唑安定或安定来达到快速镇静(C级推荐)。当快速唤醒很重要时（如为神经系统评估或拔出气管插管)，丙泊酚是一个很好的镇静药(B级推荐)。咪唑安定仅在短期镇静时使用。持续注射超过48-72h，则不可预测苏醒和拔管时间(A级推荐)。氯羟安定用于大多数病人的镇静时，通过静脉间断或持续输注方式给药(B级推荐)。调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，或逐渐减量，或每天停药一段时间，以此防止镇静效果延长(A级推荐)。使用丙泊酚两天后要监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中(B级推荐)。推荐使用镇静治疗指南、程序图表和镇静治疗方案(B级推荐)。镇静镇痛药的撤药使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖。快速中断这些药物能导致戒断症状。镇痛镇静药停用后戒断症状发生率在ICU成人和儿童中均可发生。住ICU超过7天、接受氯羟安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高风险。镇静镇痛的撤药阿片类药物戒断症状和体征：瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、立毛、心动过速、呕吐、腹泻、高血压、打哈欠、发烧、呼吸增快、躁动不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痉挛、肌肉痛和焦虑。苯二氮卓类药物的戒断症状和体征：烦躁不安、震颤、头痛、恶心、出汗、疲劳、焦虑、躁动、声光敏感性增加、感觉异常、肌肉痉挛、肌阵挛、睡眠障碍、谵妄和癫痫。丙泊酚的戒断症状可能类似苯二氮卓类。撤药速度会影响戒断症状。对阿片类戒断症状高危病人推荐每日剂量减少不应超过5%-10%。从间断使用改为长效药物会减轻戒断症状。儿童患者可采用间断皮下注射方式逐渐撤除芬太尼和咪唑安定。撤药速度过慢，可导致病人治疗管理费用不必要的增加。镇静镇痛的撤药推荐阿片类药物、苯二氮卓类药物和丙泊酚在大剂量使用或超过七天的持续治疗后，应考虑停药戒断反应。停药应该系统性的逐渐减少以防戒断症状。（C级推荐）。谵妄DeliriumICU病人谵妄症状发生率高达80％。临床特点为精神状态突然改变或情绪波动、注意力不集中、思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态。通常表现为整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠倒。谵妄可表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型表现为精神活动迟钝，如表情安静、注意力不集中、活动下降、少数表现呆滞，往往提示预后较差。情绪活跃型表现为言语激越、攻击性行为、定向力差，给镇静剂后出现精神错乱。谵妄Delirium推荐ICU内应常规进行谵妄评估；CAM-ICU量表是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法（B级推荐）。不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状。表现为反应迟钝、思维混乱及躁动。神经安定药（氟哌啶醇、氯丙嗪）是最常用的治疗谵妄的药物。拮抗大脑突触和基底节多巴胺介导的神经传递，稳定大脑功能。抑制异常的精神症状，如幻觉、妄想、思维错构等。病人对周围环境却失去兴趣，产生所谓典型的平脑效应。会引起椎体外系症状(EPS)。氯丙嗪因其过强的抗胆碱能作用、镇静作用及α-肾上腺素能受体拮抗作用而不能常规用于危重病人。谵妄治疗推荐：氟哌啶醇是治疗危重病谵妄状态的首选药物（C级推荐）。氟哌啶醇可间断静脉注射。对急性发作谵妄的病人需给负荷剂量，以快速起效：首剂负荷2mg，若症状不缓解，每15-20分钟重复一次4mg。症状控制后，则每4-6h一次，持续数天，逐渐减量。静脉持续泵入3-25mg/hr，以达衡定的血药浓度。谵妄治疗氟哌啶醇的副作用QT间期延长(剂量相关)、室性心