骨髓增生异常综合症的几个问题课件

骨髓增生异常综合征的诊治进展

分类问题(2008年WHO分类)缺乏形态学特征可否诊断？新的细胞遗传学预后系统ICUS简介治疗(三个新药:地西他宾、雷利度胺、5-氮杂胞苷）

51ASH缺乏形态学特征可否诊断？

允许又一个关键变化缺乏明显的形态学证据时，用于推断MDS的异常染色体证据染色体异常发生率（%）-7ordel（7q）1050int-MDS-5ordel（5q）1040int-MDSt(17q)ort(17p)3-5-13ordel(13q)3del（11q）3del（12p)ort(12q)3del（9q）1-2

Swerdlowetal2008缺乏明显的形态学证据时，用于推断MDS的异常染色体证据染色体异常发生率（%）t(11;16)(q23;p13.3)3int-MDSt(3;21)(q26.2;q22.1)2int-MDSt(1;3)(p36.3;q21.2)＜1t(2;11)(p21;q23)＜1Inv(3)(q21;q26.2)＜1

t(6;9)(p23;q34)＜1Swerdlowetal2008新的细胞遗传学预后系统

IPSS（1997年）局限性仅用于未治疗的原发MDS2001年WHO将急性白血病原始细胞的标准由30%降至20%，系统显得过时列举的染色体异常，数目少，导致过分依赖骨髓原始细胞数，低估核型异常部分血细胞减少病人，既达不到MDS诊断标准，也无其他继发因素参照MGUS、TCCUS的命名ICUS（不一定是克隆性疾病）发病率和自然病程尚不清楚有一点是清楚的：有进展为MDS的危险有人复习2899例原发性血细胞减少(均进行骨髓检查)，随访12年，1716例最终诊断为MDS，69骨髓形态无异常，但出现了MDS相关的细胞遗传学改变（按2008WHO标准，这部分病人实际就是MDS。有人推测，每诊断3例MDS，就有1例可称为ICUS。有人分析182例骨髓正常的血细胞减少病人：80例最终是继发于其他原因（如脾大、自身免疫性疾病等）或自动恢复，92例随访不足6个月，再有10例长期随访，其中6例进展为MDS。MDS最低诊断标准必要标准（Pre-requisitecriteria）-上述血细胞减少标准-排除其他血液病或非血液病确定标准（“decisive”criteria）-一系或多系病态细胞至少10%，或环状铁粒幼细胞至少15%-骨髓涂片原始细胞5%-19%-典型染色体异常（常规核型分析或FISH）MDS最低诊断标准复合标准（Co-criteria）-流式细胞分析明确显示：存在单克隆红细胞或粒细胞。-出现克隆细胞群的分子征象，基因谱或点突变分析（如RAS突变）-明显且持续的集落形成减少（CFU测定）诊断：2项必要标准+1项确诊标准或复合标准需要排除引起血细胞减少的其他原因1详细病史（有毒物、药物、突变事件等）2全面体检，包括X线和脾脏超声检查3血细胞镜下分类、全生化4骨髓涂片、组化和免疫组化5骨髓和外周血细胞的流式分析6染色体分析（包括FISH）7适当的分子生物学分析（中性粒细胞减少的T细胞受体重排）8排除病毒感染（HCV、HIV、CMV、EBV及其他）治疗常规治疗：-支持治疗：造血生长因子、输血、抗感染等-小剂量化疗：LDAra-C-强化疗：三个FDA批准新药-雷利度胺-地西他宾-5-氮杂胞苷低危（lower-risk）高危（higher-risk）生存期3-10年,转AML率低存活期＜1.5年,转AML率高

-RA，RARSRAEB（-1，-2）-RCUD，RCMDIPSSInt-2，high（≥1.5分)-MDS-U，MDSdel（5q）-IPSSlow，int-1（0-1分）somethingoldHematopoieticgrowthfactors-erythropoiesisstimulatingagents(ESAs)-G-CSFGM-CSF三组临床研究的结果Nordic121例ESA组有生存优势（联合CSF）GFM200例ESA组有生存优势Cleveland1587例ESA组有生存优势（随访2年）somethingnewTPOLenalidomide雷利度胺MDS-003：Ⅱ期148例依赖输血、低危、del（5q）67%不需要输血，45%细胞遗传学CR，有效维持时间＞2年雷利度胺MDS-002：Ⅱ期148例依赖输血、低危、non-del（5q）26%不需要输血，有效维持时间41周TreatmentLOW,INT-1somethingborrowedAzacitidineDecitabine药物试验例数结果5-氮杂胞苷CALGB：Ⅲ期随机治疗组99例，对照组（BSC）92例，所有类型16%达CR+PR，至转化为AML或死亡的时间延长5-氮杂胞苷AZA-001：Ⅲ期随机治疗组179例，对照组（常规）179例CR+PR：29%vs21%MedianOS：25msvs15ms地西他宾EORTC06011Ⅲ期随机对照研究治疗组119例，对照组114例，高危患者结果：CR+PR23%平均OS10.1vs8.5ms3-组不同剂量临床研究介绍:试验设计•3个decitabine治疗组:–20mg/m2，静滴，每天大于1小时输注，X5天–10mg/m2，静滴，每天大于1小时输注，X10天–20mg/m2，皮下注射，x5天•随机化至50个患者•每4-6周重复•总剂量=100mg/m2/疗程(相当于3/4III期MDS临床试验剂量)•目标患者数n≈130

KantarjianHM,etal.Blood.2005;106:708a(abstr2522).DecitabineinMDSatMDACC129ptswithhigherriskMDSRxwith3differentdecitabineschedules;93Rxwith20mg/m2IVDx5Qmox2yrsPriorRx56%;secondaryMDS20%;blasts>10%in47%;abnCG62%;cytopenias96%IPSS:int126%,int250%,high24%Response:CR39%,OR81%Mediannumberofcourses10;medianCRD14mosMediansurvival20mos(vs12moswithintensivechemotherapy)

Kantarjian.Blood110:abst115,2007Decitabinevs.AzacitidineTwodifferentdrugspharmacologicallyandbiologicallyDecitabineproducesmorerapidMDScloneclearance,morerapidtimetoresponsePossiblyhigherCRratewithdecitabineSurvivalstudiesnotc