水电解质平衡紊乱

水电解质失衡

DisturbancesofWaterandElectronics

复旦大学医学院附属华山医院肾病科DivisionofNephrology,HuashanHospital,FudanUniversity二00八年五月1水电解质失衡水水的生理脱水与水过多钠钠的生理高血钠与低血钠钾钾的生理高血钾与低血钾2水的生理水的分布水的功能水的交换3Compositionofbodywater水在体内的分布（以占体重%计）Bodywater60%intracellular40%

extracellular20%

Intravascular5%

Extravascular15%*血液8%*尿液（排泄前为细胞外液）*分泌液（分泌前为细胞内液）4水的生理功能SoluteconcentrationoffluidNa:135-145K:3.5-4.5Cl:104-109HCO3:24

osmolality280-320mOsm/L

晶体～2(Na+K)+GLU(mmol/L)

胶体～Alb*5.54+Glo*1.43(g/dl)5WaterbalanceWaterintake-waterexcretionIntra–extravascularIntra–extracellular6BodywaterhomeostasisWaterintakeWaterexcretion7Waterintake组成总量2500ml饮水1200ml

食物含水1000ml

内生水300mlGLU0.6ml/gFat1.07ml/gPro0.4ml/g

8Stimulusforwateringestion

1-2%

changeintonicity

hypothalamus

drink

angiotensinII

DecreaseinECFvolumeorbloodpressure9Waterexcretion

urine1500mlskin500mlrespiratorytract400mlstool100ml10MechanismofrenalwaterexcretionArgininevasopressin(AVP)Antidiuretichormone,ADH抗利尿激素Aldo醛固酮11AVP的来源SynthesizedinSupraopticnucleiPara-ventricularnucleiSecretedbyPosteriorpituitarygland12CDcellWaterporesActivePKaPKaATPcAMPADHADH的作用13ADH分泌的影响因素渗透压升高1%渗透压感受器兴奋血容量降低7%容量感受器兴奋ADH血压降低15%压力感受器兴奋14CCDNa+K+ReceptorAldoAldo·ReceptorNucleusmRNAEarlyProteinsLateProteinsNa+K+ATPaseK+

Aldo的作用15Aldo分泌的调节肾素—血管紧张素—醛固酮系统高血钾(直接刺激球状带分泌）低血钠(直接刺激球状带分泌）16LowECFvolumeKidneyReninReninsubstrate（Angiotensinogen）AngiotensinIAngiotensinIIACEVasoconstrictionProximalreabsorptionofHCO3-ReleaseofaldosteroneLiverRAA系统17肾素分泌的调节交感神经兴奋入球小A.压力感受器兴奋JG细胞Renin致密斑化学感受器兴奋18quiz人一天最多能喝多少水人一天最少需排出多少尿已知人每天至少排溶质600mosmol19WaterbalanceWaterintake-waterexcretionIntra–extravascular

Intra–extracellular20血管内外水交换AV间质静水压间质胶渗压Cap.静水压Cap.胶渗压-6.24.5-6.45.5242810286.7-6.121导致血管内水外移的因素毛细血管内压增加见于：血容量增加心输出量增加毛细血管扩张血浆胶渗压降低见于：肝硬化、肾病综合症毛细血管通透性增加22WaterbalanceWaterintake-waterexcretionIntra–extravascularIntra–extracellular

23细胞内外水交换主要动力：晶体渗透压不可自由通过细胞膜的物质---造成细胞内外晶体渗透压差：Na,K,Ca,Mg可自由通过细胞膜的物质---不造成细胞内外晶体渗透压差：尿素、水、氧24ICFECFH2OHypernatremiaHyponatremiaH2OH2OContractedExpanded细胞内外水移动25水代谢紊乱WaterlossWateroverload26WaterlossHyper-osmolarIso-osmolarHypo-osmolar27CommonfeaturesofwaterlossHypo-volemiaLowbloodpressureActivationofthesympatheticnervesystemActivationoftheRASRenaladaptionUrineNa<20mmol/LUrineosmolality>450mosmol/kgSpecificgravity>1.015Bun/Cr>2028WaterlossHypo-volemia29高渗性脱水定义失水大于失钠（丢失低渗液）血钠大于150mM

血渗大于310mOsm/L病因入水少：缺少水、昏迷失水多：汗、尿崩、腹泻、肺30高渗性脱水代偿作用：细胞内外水移动：细胞内水外移机体内外水移动：口渴中枢兴奋（高渗、AngII)饮水

肾重吸收水:ADH、Aldo31高渗性脱水的表现细胞内液减少的表现皮肤干、粘膜干、MCV下降细胞外液减少的表现低血容量的表现

Hct、血渗、血钠增加其它口渴肾重吸收水增加：尿渗增加32高渗性脱水的治疗品种：低张/无张液体速度：血钠1mmol/L/h或

<12mmol/L/d量:每日生理需要量(1500ml)

每日继续丧失量既往丢失量33高渗性脱水的治疗既往丢失量的估算法:根据症状尿少，失水量占W2%，补水20ml/Kg

上述+口干，失水量占W2-4%，补水20-40ml/Kg

上述+嗜睡，失水量占W4-6%，补水40-60ml/Kg根据血钠补水(ml)=血钠*Kg*0.6*1000/14034等渗性脱水定义丢失等渗性液体，血钠，血渗正常病因消化丢失、烧伤、胸水、腹水代偿作用细胞内外水移动：无机体内外水移动：口渴中枢兴奋（AngII)饮水

肾重吸收水:ADH、Aldo35等渗性脱水的表现细胞内液不少的表现皮肤稍干、粘膜稍干、MCV不变细胞外液减少的表现低血容量的表现（较早出现）

Hct增加、血渗、血钠不变其它口渴：较轻肾重吸收水增加：尿渗晚期增加36等渗性脱水的治疗品种：低张/等张液体量：既往丧失量等渗液（L）=（Hct/正常Hct）*Kg*0.2537低渗性脱水定义丢失高渗性液体，血钠<130,血渗<280病因排钠性利尿剂、Aldo不足、等渗性脱水后仅补水代偿作用细胞内外水移动：细胞外水内移机体内外水移动：口渴中枢不兴奋（低渗—AngII)

肾重吸收水:ADH（晚期）、Aldo38低渗性脱水的表现细胞内液增加的表现皮肤不干、粘膜水肿、MCV增大细胞外液减少的表现低血容量的表现（最早出现）

Hct增加最多；血渗、血钠降低其它口渴：最轻肾重吸收水增加：尿渗早期减低39低渗性脱水的治疗品种：高张/等张液体量：既往丧失钠盐的量

[根据症状]

乏力、头晕Na<135补盐0.5g/Kg

上述+消化道

Na<130补盐0.5-0.75g/Kg

上述+神志变化Na<120补盐0.75-1.25g/Kg[根据血钠]NaCl(g)=血钠*Kg*0.6/1740补钠的注意事项不要纠正过快过度无症状或症状轻：钠上升0.5-1mmol/L/小时严重症状：钠上升：3-6mmol/L，随后0.5-1mmol/L/小时或症状缓解41水过多高渗性水过多补高渗盐水过多等渗性水过多水钠潴留性疾病低渗性水过多

SIADH

皮质醇降低不能抑制ADH分泌肾衰又补水42低渗性水过多的表现细胞内液增加的表现皮肤、粘膜水肿、脑水肿、MCV增大细胞外液增加的表现高血容量的表现

Hct降低；血渗、血钠降低其它肾重吸收水减少：尿渗减低43低渗性水过多的治疗利尿为主升血钠5%NaCl(ml)=(130-血钠)*Kg*0.6*1000/85544钠的生理钠的分布钠的生理作用钠的代谢45钠的分布50%细胞外液，7%细胞内液，43%骨骼血钠135-145mM，胞内钠10mM46Na+cannotdiffuseintocellsAnionscannotdiffuseoutofcellsNa+K+ATPase1、Createsa[K+]gradient.2、Pumpsanetof1/3ofapositivechargeoutofcells.K+diffusePassivelyoutofcellsAK+K+2

K+ATPADP3Na+钠钾泵47钠的生理作用维持细胞外液晶体渗透压组成体液缓冲对维持神经肌肉应激性对心肌的作用维持心肌应激性影响动作电位0、4相48钠的代谢吸收：100%肠道吸收促进：GLU、AngII

抑制：Aldo、VIP、胰高血糖素排泄：90%肾、粪、汗肾排钠的调节Aldo、糖皮质激素心房肽

AngII

球管平衡49主要影响肾脏钠代谢的激素激素刺激作用部位主要作用AII低ECF近端小管刺激NaHCO3β-肾上腺素及NaCl重吸收醛固酮AII皮质远端NaCl重吸收高血钾小管钾排泌心房肽容量扩张髓质集合管GFR增加NaCl

重吸收减少50肾小管不同部位的钠转运及抑制剂

部位腔面转运子基底面转运子功能利尿剂近曲小管Na/H+Na泵重吸收NaHCO3

碳酸酐酶

Na+-营养物Na泵营养物重吸收抑制剂

Na通道

Na泵ECF容量控制亨氏袢Na+K+2Cl-Na泵NaCl重吸收速尿浓缩稀释远曲小管NaCl协同转运Na泵NaCl重吸收噻嗪类利尿剂

Na通道Na泵稀释AmilorideNa/H+Na泵皮质集合管钠通道Na泵

NaCl重吸收Amiloride

安体舒通髓质集合管钠通道Na泵AmilorideNa+K+2Cl-ANF

51hyponatremia52CausesofhyponatremiaNormalorincreasedplasmaosmolalityHyper-lipidemia/proteinemia/glycemiamannitolHypo-osmolal

hyponatremiaNaandwatergainWatergainNaloss53低血钠

总钠增加总钠正常总钠减少

机理水多>钠多水入多出少肾、非肾失钠疾病心衰SIADH低渗性脱水细胞外液增增减有效循环血减增减BUN/Cr>10<10>10尿钠(mM)<10>20非肾失钠<10Hct降低降低增加54低血钠的共同表现神经系统表现<125：无力、厌食、呕吐<120：嗜睡、意识模糊<115：木僵、惊厥、昏迷55低血钠的治疗总钠减少：同低渗性脱水总钠正常/增加：盐水+利尿剂56Hypernatremia

57CausesofhypernatremiaWaterlossRenallossDiabetesinsipidusdiureticsNonrenallossDiahrreasInsensiblelossesNagainAldosteroneNaadministration58高血钠总钠增加总钠正常总钠减少机理水钠潴留水入少出多丢失低渗液疾病Aldo增多症

尿崩

高渗性脱水细胞外液增减减有效循环血增减减BUN/Cr<10>10>10尿渗增加降低增加尿量减少

增加减少

Hct降低增加增加59高血钠的共同表现神经系统表现易激动、抖动、反射亢进木僵、惊厥、昏迷肌细胞溶解—急性肾衰60高血钠的治疗总钠减少：同高渗性脱水总钠正常：补水正常体液量*正常血钠=目前体液量*目前血钠总钠增加：多余盐量=血钠*Kg*0.6

补水量（L）=多余盐量/14061钾的生理钾的分布钾的生理作用钾的代谢62钾的分布98%在细胞内（主要是肌肉）63细胞内外液电解质组成（mmol/L）

ECFICFNa+14110

K+4.1120-150

Cl-1033HCO3-2610P三

2.0140Ca2+2-364主要组织与器官内的含量水（L）K+（mmol）Na+（mmol）肌肉223300220脑、肝、肾2.537525其它5.582555总计30450030065钾的生理作用参与细胞代谢维持细胞内渗透压维持酸碱平衡维持神经肌肉应激性66Cl-H+L-Lactate-，β-HB-L-Lactate-，β-HB-H+H+H·Buffer+BufferBufferH·Buffer+Hypoxia，insulinlackK+KidneyRenalstatusAldosteroneK+代酸时钾的外移67钾的代谢摄入：饮食中每日摄入钾2-3g细胞内外钾的移动：入胞胰岛素释放

2受体激动代碱肾脏排泄钾泌钾：远曲小管、皮质集合管主细胞机制：细胞基底面钠泵，将钾泵入细胞内入胞内的钾经钡敏感钾通道排入小管腔内68720mmol480mmolGlomerulus60-90mmolLoopofHenle3000mmolMainsiteofnetK+secretionSmallquantityofK+reabsorbedand/orsecreted肾脏对钾的吸收与排泄69肾小管不同部位的钾转运及抑制剂

部位腔面转运子基底面转运子功能抑制剂近曲小管钙敏感钾通道钡敏感钾通道

K重吸收钡盐、酸中毒亨氏袢降泌钾(被动弥散)亨氏袢升Na+K+2Cl-Na泵K重吸收

速尿远曲小管钡敏感钾通道泌钾钡盐皮质集合管钡敏感钾通道Na泵泌钾Amiloride钡盐

髓质集合管H-K泵K重吸收、排氢70Na+Cl-Cl-Na+Cl-K+LumenofCCDCl-Na+Na+K+K+Na+K+ATPaseCl-K+Na+K+K+Na+①②远曲小管、皮质集合管主细胞的泌钾功能71肾脏泌钾的影响因素小管腔内因素小管腔内钾浓度：低则泌钾多（浓度梯度）小管腔内钠浓度：高则泌钾多小管腔内有机阴离子浓度：高则泌钾多（电）激素

醛固酮糖皮质激素酸碱平衡酸中毒则泌钾少72hypokalemia定义：血钾<3.5mM病因摄入少丢失多肾脏肠道、皮肤钾转移入细胞内73肾脏丢失钾的原因Aldo增多原发性继发于肾素增多RAS系统兴奋肾素瘤

Batter综合症肾A狭窄糖皮质激素增多原发性继发性：垂体瘤远端小管腔内钠浓度高74分布异常：促进钾从胞内到胞外的因素激素：胰岛素↓

β2-拮抗醛固酮促进腺体、肠道泌钾酸碱平衡：酸中毒：HCl↑或HCO3-↓胞内阴离子变化：分解代谢、有机磷丢失细胞坏死其它：细胞去极化：琥珀酰胆硷钾通透性下降：钡中毒

ICF阳离子积聚（赖/精氨酸）高渗：ICF容量下降高钾周期麻痹75低血钾的鉴别尿钾

A.24小时尿钾：<15mmol/天

>200mmol/天

B.跨小管钾梯度（TTKG）：驱动钾排泌

TTKG=(尿钾

/尿渗)/(血钾/血渗)

TTKG>4：醛固酮碳酸氢尿低尿Cl-TTKG<4:利尿剂

76低血钾的鉴别血压高血压：原醛、肾素瘤、肾A.狭窄柯兴氏综合症、垂体瘤酸碱平衡酸中毒：远端肾小管性酸中毒77低血钾高尿钾低/正常血压原醛、肾素瘤、肾A狭窄柯兴氏综合症、垂体瘤低高血pH酸：RTA碱：Batter非肾性