第二十八章抗心绞痛药

第二十八章抗心绞痛药

myocardialischemicantagonist

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概述心绞痛病理生理基础与治疗对策一、心绞痛

心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起。

原因:①冠脉粥样硬化②冠脉痉挛

二、冠脉循环特点

1.冠状动脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心肌收缩时受到压迫。2/6/202322.易发生心内膜下缺血⑴在心内膜下层分支成网⑵收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑⑶收缩期供血少—1/4舒张期供血多—3/4⑷心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓2/6/20233三、决定心肌耗氧量因素

1.室壁张力：T=PR

张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正比。2.每分钟射血时间：心率×每博射血时间

TTI(张力时间指数)＝每分射血时间×左室内压

射血时间越久，耗氧越多

3.心肌收缩力和收缩速度

4.三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间

2/6/20234四、冠脉流量调节

取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间。

心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物质→血管收缩

2/6/20235五、临床心绞痛分型

1.劳累性心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑,收缩力↑,心肌缺O2最常见，休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失，分为稳定型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛。

2.自发性心绞痛—发作与心肌耗氧无明显关系，休息、夜间发作。不易被硝酸甘油缓解，分为卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛。3.混合性心绞痛—心肌需氧量增加或无明显增加时都可能发生。2/6/20236六、抗心绞痛药作用原理（治疗对策）

1.减少心肌耗氧

前负荷↓,后负荷↓,室壁张力↓,心率↓,收缩力↓,作功↓ 如硝酸酯类、β-阻断剂、钙通道阻滞药

2/6/202372.增加心肌供血—扩张冠脉、解除痉挛、促 进侧枝循环。如硝酸酯类

3.改善心肌代谢—如β-阻断剂、GIK

4.抗血小板、抗血栓形成2/6/20238七、药物分类1.硝酸酯类2.β受体阻断药3.钙通道阻滞药4.其他2/6/20239第一节常用的抗心绞痛药物

一、硝酸酯类分子中-O-NO2是发挥疗效的关键结构。包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心痛）。

硝酸甘油（nitroglycerin）1867年优点：高效、速效、经济、方便2/6/202310药理作用1.松弛血管平滑肌，降低心肌耗氧量。

机制：1）产生NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管舒张。2）CGRP,激活平滑肌细胞KATP，使细胞超极化，血管舒张。2/6/2023112/6/202312小Ｖ扩张→前负荷↓↘回心血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧↓小Ａ扩张→后负荷↓

射血阻抗↓→左心室压力↓→后负荷↓→耗氧↓

不利方面：血压下降，反射性心率↑收缩力↑→耗氧↑2/6/2023132.扩张冠脉，增加缺血区血流量。缺血区血管已代偿扩张（不敏感）非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩血液经侧枝循环流向缺血区。2/6/2023142/6/2023153.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性。室壁张力↓，LVEDP↓→心内膜下供血改善，使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区。2/6/2023163.保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤。

释放NO：1）PGI2、CGRP↑,保护心肌，改善重构。2）抑制血小板聚集、黏附。3)减轻心肌缺血引起的并发症。2/6/202317

体内过程

舌下含服—生物利用度80%,1-2’起效， 维持20-30’皮肤吸收—免第一关卡效应 口服—小量无效，生物利用度8%长效：消心痛,维持45-60’(舌下)2/6/202318临床应用1.缓解心绞痛2.治疗急性心肌梗死⑴前负荷↓→肺充血↓→耗氧↓→缩小梗塞范围⑵抗血小板聚集和粘附

3.CHF4.肺Ａ高压（充血性心衰时）2/6/202319不良反应

1.血管舒张反应扩血管、面部潮红，心率↑、博动性头痛

2.高铁血红蛋白血症3.耐受性

机理：硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键，使受体对药物的亲和力↓

克服：1）间歇给药2）补充含巯基的药物，如卡托普利、甲硫氨酸2/6/202320二、β受体阻断剂

普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔 美托洛尔、醋丁洛尔 心绞痛发作次数↓，心电图改善，BP↓2/6/202321药理作用1.降低心肌耗氧量。(-)β→心率↓,收缩力↓

2.改善心肌缺血区供血。

非缺血区心肌的血管阻力↑

缺血区血管阻力↓--血流流向缺血区

心率↓→舒张期延长→血流从心外流入内膜。增加侧支循环，从而增加缺血区血液灌注量。

2/6/202322

3.改善心肌代谢。(-)β1，抑制脂肪水解酶，FAA↓；脂肪分解↓改善缺血区对Gs的摄取，维持心肌细胞能量供应。促进氧在组织中与血红蛋白分离→供氧↑2/6/202323

临床应用

1.治疗心绞痛冠脉痉挛的变异型不用←(-)β受体，α受体占优势致冠脉收缩阿替洛尔、美托洛尔，(-)β1受体，适用于稳定型心绞痛

2.治疗AMI—但有抑制心脏泵血功能的作用2/6/2023243.BP↓,抗心律失常，适合于有高血压的患者但禁用于血脂异常，影响血脂代谢

2/6/2023254.合用硝酸酯类

心收缩力心室容积射血时间心率 硝酸酯类↑↓↓↑ 普萘洛尔↓↑↑↓互为对抗弥补，使耗氧↓↓2/6/202326不良反应

疲劳、抑郁；诱发心衰心率↓—心动过缓；传导阻滞；低血压；支气管收缩→肺换气量↓→哮喘忌用久用→β受体数量↑（向上调节）内源性儿茶酚胺反应↑——突然停药诱发AMI或心绞痛

2/6/202327三、钙通道阻滞药

硝苯地平nifedipine、维拉帕米verapamil、地尔硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine氨氯地平amlodipine依拉地平Isradipine2/6/202328药理作用1.降低心肌耗氧量。阻断电压依赖性钙通道,细胞内Ca2+↓心收缩力↓心率↓→耗氧↓血管平滑肌扩张，BP↓→负荷↓→耗氧↓

2.增加缺血区供血。扩张冠脉→冠脉流量↑增加侧支循环，增加供血

3.保护缺血心肌细胞。细胞内Ca2+超负荷→线粒体含Ca2+过多→妨碍ATP的产生→使细胞死亡

4.抑制血小板聚集。2/6/202329临床应用

1.治疗心绞痛硝苯地平—变异型心绞痛首选，解除冠脉痉挛维拉帕米—稳定型心绞痛地尔硫卓—变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛都可应用，心率↓2.AMI—促进侧支循环，缩小梗塞区钙通道阻滞药与β受体合用：2/6/202330第二节其他抗心绞痛药物ACEI

卡维地洛：carvedilol尼可地尔：nicorandil2/6/202331