pcnl术的配合的护理查房课件

PCNL术的配合的护理查房地点：手术室参加人员：手术室全体护士查房的目的1、了解肾结石的相关知识2、掌握巡回护士的配合工作3、掌握PCNL术的器械准备工作病例介绍

患者黄坚，男性，54岁，因双侧腰背部酸胀不适10入院，查体生命体征正常，双肾区有叩击痛，双输尿管行程、膀胱区无叩击痛。辅助检查：CT检查：1、右侧输尿管上段结石并右肾轻度积液，2、左侧肾盂输尿管开口处结石并左肾轻度积液，3、左肾结石入院诊断：右侧输尿管上段结石并右肾中度积液，2左侧肾盂输尿管开口处结石并左肾中度积液，3、左肾结石治疗方案：入院完善各项术前检查，诊断明确，定于明天送手术室在全麻下行右侧URL术和左PNCL术泌尿系统解剖与生理

解剖：泌尿系统包括肾，输尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物，同时还有非常重要的内分泌功能。肾盂，输尿管及膀胱上皮为移行上皮。肾脏有三层被膜从外到内依次为肾筋膜，脂肪囊，纤维囊。肾脏的正常位置依靠被膜。当其不健全时可造成肾下垂或游走肾肾质软，重约120-150g，是腹膜后器官，左肾位于T11下缘—L2下缘，右肾稍低。肾区：竖脊肌外缘与12肋之间的部位病因病因十分复杂，至今仍不清。与全身代谢、泌尿系局部感染环境和饮食因素有密切关系。近些年来，有些学者将结石分为两大类，即代谢性结石和感染性结石。尿液含有很多种成份、大体上可分为晶体和胶体物质，晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌吟和肢氨酸等，胶体物质主要是指粘蛋白和粘多糖类。结石形成时，一般先有一个核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石目前认为，结石的成因主要与自然环境、种族遗传、代谢异常(高尿钙、高草酸尿等)、营养与饮食习惯(小儿母乳不足、高动物蛋白、高精制糖等)、泌尿系疾病、感染（引起组织坏死，尿素分解致PH改变碱性过饱和物质析出。）某些疾病与用药(甲状旁腺机能亢进、痛风，截瘫长期卧床、维生素D过量等)因素，有直接的影响。辅助检查（一）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高（二）B超检查：

B超检查是基层医院应用最为广泛的泌尿系结石检查项目，绝大多数的结石可以用B超检查得出，且可了解肾脏是否积水及程度。（三）X线检查：

X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的肾结石可在X线平片（KUB）上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值（四）其它检查CT检查扫描费用昂贵，一般不作常规检查，但住院患者术前必须行CT检查，CT平扫能够显示泌尿系统病变的位置、形状、大小和数目，还可以显示病变与邻近结构的关系。临床诊断根据患者病史、查体以及X线CT检查最后明确诊断：1、右侧输尿管上段结石并右肾轻度积液，2、左侧肾盂输尿管开口处结石并左肾轻度积液，3、左肾结石主要护理诊断1、焦虑和恐惧与担心疾病及手术预后有关2、知识缺乏与缺乏疾病相关知道3、感染与结石梗阻尿路有关护理措施1、向患者及家属讲解疾病的相关知识2、讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食及胃肠道准备的目的。3、指导病人多饮水，合理使用抗菌素适应证1、体外冲击波碎石术适用于石头直径5~20mm2、>2cm肾结石铸形结石肾盏内多发结石憩室内结石手术或ESWL残留结石UPJ梗阻结石3、结石远端尿路有狭窄，需手术纠正者体外碎石（ESWL）或体内碎石失败者复杂性结石肾功能丧失者手术护理配合（一）巡回护士的配合1、

术前准备

1、术前访视：术前一天由巡回护士到病房阅读患者病历查看各种检查结果，到患者跟前并与其主动交谈，自我介绍，因病人及其家属缺乏对此手术了解，具有恐惧、顾虑、担心害怕，因此心理护理显得非常重要，根据其不同的文化层次、年龄职业、心理素质以及对疾病的认知不同，进行针对性讲解，耐心回答患者及家属提出的问题，用通俗易懂与其进行交流沟通，并且向患者及家属介绍我院开展PCNL的成功率、手术特点、术中的不适及术后的注意事项，介绍手术室的情况、先进的设备、手术医师、麻醉医师及护理人员的技术水平，增强患者对手术的认识，以缓解其心理压力，增强对手术的信心，使患者以最佳的心态配合手术。

术中配合及方法建立静脉通道及协助麻醉：接患者入室后再次核对患者姓名、手术名称、手术部位，并在上肢建立通畅的静脉通道，配合做好麻醉，我院多采用气管插管全身麻醉。麻醉成功后，先摆好截石位，在肾镜下行患侧输尿管逆行置F5输尿管导管并固定牢固，目的是术中注水形成“人工肾积水”以利于穿刺，常规留置16号双腔尿管，插管成功后改为俯卧位，肾区腹侧用软枕垫高30°，头脚稍低，双手自然放于头部，头下垫一软头圈并偏向一侧，定时将头转向另一侧防止面部受压，双眼贴医用膜保护眼角膜，保护后各关节处于功能位，体位摆好后，固定好尿袋。常规消毒铺巾后在患侧肾区黏贴2-3个脑科护皮膜，以防灌注液浸湿手术液造成污染，铺好手术巾后，巡回护士此时将另一盛水桶置于脑科护皮膜长袋的下端，以利于术中冲洗液和结石的收集，防止冲洗液流至地面污染手术间。

再次检查摄像系统和光源系统，迅速接好各种导线及导管，将摄像头套上无菌保护套、B超探头使用酒精消毒备用。巡回护士打开各种仪器开关，调整仪器参数，气压弹道能量设为100%，频率为8HZ，超声能量设为100%，占空比设为100%，用无菌的冲洗管一端连接灌注液，另一端连接于肾镜的进水阀门开关上。

穿刺通过B超定位，在腋后线到肩胛线之间肋缘下或11肋间隙，穿刺方向朝向结石或准备进入的肾盏，30º～60º。穿刺进入肾盂后，可见有尿液流出，可稍微红扩张：沿导丝扩张，Fr8开始，每次增加2～３号，保持每次扩张深度相同。超声碎石Fr20～24。留置操作鞘和导丝，扶住，拔出导丝。

器械护士将器械撤离手术台，巡回护士、麻醉医师、手术医师共同将患者恢复平卧位，注意造瘘管及导尿管的保护，观察患者皮肤有无压伤，麻醉清醒后送回病房。器械护士将器械处理后用气枪吹干，小配件不能丢失。选用专用包装材料和合适的灭菌方式，备用。

3、正确摆放手术体位：先截石位后俯卧位，截石位时腘窝下垫一软薄垫，以免损伤腘窝血管和腓总神经。由于手术时间长，俯卧位时患者头下置一头圈，并定时更换方向，胸部下垫一软垫，并留一空间，膝部及足背垫以软垫并保持功能位，双下肢用约束带固定好，术中变换体位时要注意保护好各种引流管，注意患者的安全及保暖。

4、严格无菌技术操作：术中做好防水处理，防治灌注液浸湿敷料污染手术部位，术中需二次变换体位，手术需要的器械仪器多防止手术器械污染。

5、仪器的保护：肾镜、输尿管镜使用后轻拿轻放，妥善放置，用后及时清洗干净保养，空气加压泵用后将余气放净，各导线清洗后要保护性缠绕，仪器价格昂贵结构复杂应做到专人管理、定位放置、避免损坏，以免影响下次手术使用。

6、备足灌注液：术中灌注液的冲洗是保证手术视野清晰的必要条件，应注意及时添加冲洗液，灌注液的温度要接近正常人体温，一般为32℃左右。温度太低会使患