第四章第三节保险法律制度

第三节保险法律制度商业保险与社会保险的区别：1、性质不同：社会保险具有保障性，不以盈利为目的；商业保险具有经营性，以追求经济效益为目的。2、建立基础不同：社会保险建立在劳动关系基础上，只要形成了劳动关系，用人单位就必须为职工办理社会保险；商业保险自愿投保，以合同契约形式确立双方权利义务关系。3、管理体制不同：社会保险由政府职能部门管理；商业保险由企业性质的保险公司经营管理。4、对象不同：参加社会保险的对象是劳动者，其范围由法律规定，受资格条件的限制；商业保险的对象是自然人，投保人一般不受限制，只要自愿投保并愿意履行合同条款即可。5、保障范围不同：社会保险解决绝大多数劳动者的生活保障；商业保险只解决一部分投保人的问题。6、资金来源不同：社会保险的资金由国家、企业、个人三方面分担；商业保险的资金只有投保人保费的单一来源。7、待遇计发不同：社会保险的待遇给付原则是保障劳动者基本生活，保险待遇一般采取按月支付形式，并随社会平均工资增长每年调整；商业保险则按“多头多保，少投少保，不投不保”的原则确定理赔标准。8、时间性不同：社会保险是国家稳定的、连续性的制度；商业保险是一次性、短期的企业行为。9、法律基础不同：社会保险由劳动法及其配套法规来立法，商业保险则由经济法、商业保险法及其配套法规来立法。一、保险法律制度概述保险法的历史源远流长。据考证，最早的保险法是意大利康索拉都海事法例。我国现行《保险法》是1995年6月30日第八届全国人民代表大会常务委员会第十四次会议通过的，后经2002年10月28日第九届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议及2009年2月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修订。2009年2月28日修订的主要内容体现在：①完善保险合同法律规范；②完善保险行业基本制度、规则；③加强行业自律；④强化保险监管；⑤进一步明确法律责任。返回（一）保险的概念我国《保险法》第2条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。”2、保险的本质保险是一种经济保障制度，其基本原理是集合危险，分散损失。3、保险的构成要素1.必须以特定的危险为对象。（1）这种危险必须是或然性危险，即危险发生与否不能确定。不可能或肯定不发生的危险不能成为保险危险。用什么标准判断危险的或然性呢？一是，在作出判断的时间上，以保险关系成立时为标准。成立前后，对危险的判断不能作为依据。二是，在作出判断的主体上，应依据一般人凭其知识和经验作出判断为标准。多数学者认为是当事人认为发生与否不确定。（2）危险的发生时间不确定，过去与现在已经发生的危险不属于保险危险。（3）危险所导致的后果不确定。（4）危险发生对被保险人来说必须是非故意的。如自杀等为免责条款。第三人故意不受限制。此外，保险标的本身所造成的危险，不属于保险危险。2.必须以多数人的互助共济为基础保险的基本原理是集合风险，分散损失。这种互助共济通常有两种形式，一是相互保险；二是由第三人作为保险经营的主体，由可能遭受特定损失的个人，事先缴纳一定的费用，在危险发生时，获得赔偿。互助保险应有多少人参加，各国法律规定不一样。日本规定，互助社社员，必须在100人以上。美国规定在1000人以上。参加人数越多，每个人分摊的金额越少，保险资金雄厚，损失赔偿能力越强。3．必须对危险事故所导致的损失进行补偿为目的。无损失，无保险。危险所导致的损失必须可计量的。4、保险的分类1.按设立保险是否取决于当事人的自由意志，保险可以分为：①强制保险/法定保险。是法律或行政法规强令当事人必须办理的保险。②自愿保险。是以当事人的自愿为基础办理的保险。实践中，以自愿保险居多。2.根据保险标的的不同，保险可以分为：①财产保险。以各种财产及其有关利益或者责任、信用为保险标的的保险。②人身保险。以人的生命或身体健康为保险标的，以生存、年老、疾病、伤残、死亡等为保险事故，当被保险人在保险期间发生保险事故或生存到保险期满时，由保险人向被保险人或受益人支付约定保险金的保险。3.根据承担责任的次序，保险可分为：①原保险。保险人对被保险人因保险事故所致损失承担直接、原始的赔偿责任或给付责任的保险。②再保险/“分保”。指原始的保险责任由其他保险公司再予承保的保险。4、根据保险设立是否以营利为目的，可以分为商业保险和社会保险。5、根据保险人的人数划分，保险可以分为单保险和复保险最大诚信原则保险利益原则损失补偿原则近因原则（二）保险法的基本原则一、最大诚信原则1、最大诚信原则的基本含义最大诚信原则的含义可表述为：保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应依法向对方提供足以影响对方做出订约与履约决定的全部实质性重要事实，同时信守合同订立的约定与承诺。2、最大诚信原则对投保人的要求（1）投保人的义务①告知义务如实告知保险标的和被保险人的各种情况。②危险增加的通知义务③保证义务保证是指保险双方在合同中约定，投保人或被保险人担保在保险期限内对某一事项的作为或不作为，或者担保某一事项的真实性。（2）投保人违反最大诚信原则的后果①故意，包括隐瞒和故意误告。保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故不承担责任，且不退还已交的保险费。②重大过失，包括不申报和非故意误告两种情况。上述保险人享有的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。

3、最大诚信原则对保险人的要求根据该原则，保险人应当承担以下两项义务：（1）说明义务说明义务是指在合同订立时，保险人向投保人负担的对合同条款进行明确陈述、解释的义务。对保险合同的免责条款，保险人“未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”（2）弃权与禁止反言①弃权是指保险合同的一方当事人放弃他在保险合同中的某种权利。通常是针对保险人而言的，如保险人放弃了合同解除权与抗辩权而言的。②禁止反言也称禁止抗辩，是指当合同一方当事人在已经作出某种意思表示，而使相对人基于善意而信赖的情况下，将来不得再基于某种权利作出相反的意思表示。二、保险利益原则1、概念保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。2、财产保险的保险利益是指被保险人对财产所具有的某种合法的经济利益。如所有权利益、抵押权利益、责任利益等。3、人身保险的保险利益①概念人身保险的保险标的是人的寿命和身体，其保险利益是指投保人对被保险人的寿命和身体所具有的利害关系。②人身保险利益的存在时间与财产保险利益的存在时间不同，人身保险的保险利益须于合同订立时存在，至于在保险事故发生时是否有保险利益，则在所不问。三、损失补偿原则1、概念损失补偿原则的基本含义包含：只有保险事故发生造成保险标的毁损，致使被保险人遭受经济损失时，保险人才承担损失补偿的责任。被保险人可获得的补偿量，仅以其保险标的遭受的实际损失为限。2、重复保险重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。3、不足额保险即保险金额低于保险价值的保险。在不足额保险的情况下，除合同另有约定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。赔偿数额=（保险金额∕保险财产的价值）x损失数额四、近因原则1、近因的概念是造成保险标的损失最直接、最有效的、起决定性作用或起支配性作用的原因。2、近因原则的概念近因原则是指保险人对于承保范围的保险事故作为直接的、最接近的原因所引起的损失，承担保险责任，而对于承保范围以外的原因造成的损失，不负赔偿责任。如某城市居民甲投保了意外伤害险。他在森林中打猎时从树上跌下受伤。他爬到公路边等待救助，夜间天冷，染上肺炎死亡。问题：被保险人死亡的近因是什么？案例1：2006年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经同事吴某推荐，与之一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报自己在3月份住院的情况。2007年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辨，双方因此发生纠纷。问：保险公司是否应当赔偿，为什么？分析：在本案中，被保险人在投保时对自己健康的基本状况应该知道（患某种疾病），但有可能不清楚自己究竟患何种疾病。在这种情况下，他未声明自己己患胃癌，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实（这一事实对保险人来说无疑是很重要的）是不可能不知道的。问题的关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符（如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，他告知保险公司自己患过胃病），他在义务履行上也是没有问题的。但是，对于病史或近期是否有就医治疗或住院等情况，他却没有加以说明，这就构成了隐瞒或虚假陈述的事实，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金。（三）保险公司（一）保险公司的设立1、设立条件（1）主要股东具有持续盈利能力，信誉良好，最近三年内无重大违法违规记录，净资产不低于人民币二亿元；（2）有符合保险法和公司法规定的章程；（3）有符合保险法规定的注册资本；（4）有具备任职专业知识和业务工作经验的董事、监事和高级管理人员；（5）有健全的组织机构和管理制度；（6）有符合要求的营业场所和与经营业务有关的其他设施；（7）法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他条件2、设立程序申请——核准——登记（二）保险公司的变更即保险公司的组织形式、注册资金、章程等发生改变，也就是登记的内容发生了变化。变更应当经过保监会批准，并且需要办理变更登记。（三）保险公司的终止即保险公司消灭、丧失经营主体资格。一般有以下几种终止的原因：解散；被撤销；破产。（四）业务范围人身保险和财产保险不得兼营财险保险公司经批准可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。（四）保险代理人保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取佣金，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构或者个人保险代理机构包括专门从事保险代理业务的保险专业代理机构和兼营保险代理业务的保险兼业代理机构，另外还有个人代理人。（五）保险经纪人保险经纪人是基于投保人的利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金的机构。保险经纪人通过向投保人提供保险方案、办理投保手续、代投保人索赔并提供防灾、防损或风险评估、风险管理等咨询服务，使投保人充分认识到经营中自身存在的风险，并参考保险经纪人提供的全面的专业化的保险建议，使投保人所存在的风险得到有效的控制和转移，达到以最合理的保险支出获得最大的风险保障。（六）保险监管机构1、监管机构我国的保险监管机构是中国保险监督管理委员会。2、监管的内容对保险人的监管对保险人进行监督管理的主要目的在于确保保险人具有从事保险业务的资格和能力。我国对保险人的监管主要体现在对保险人资格的规定、营业统计报表的报送、保险人的整顿、保险人的接管等方面。对费率和险种的监管对关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，进行审查、批准。等对保险公司财务的监管对保险公司财务方面的监管旨在确保保险公司的偿付能力，如对各种准备金的提存情况进行监管等。对保险中介人的监管如对保险中介人资格的取得、执业行为是否合法等进行监管。二、保险合同的概念、特征与分类(一)保险合同的概念

保险合同是指投保人支付约定的保险费，保险人对保险标的因保险事故所造成的损失，在保险金额范围内承担赔偿保险金的责任，或者在约定期限届满时，承担给付保险金义务的协议。(二)保险合同的特征1.保险合同是要式合同。2.保险合同一般是附合合同。3.保险合同是射幸合同。4.保险合同是双务有偿合同。5.保险合同是诺成性合同。(三)保险合同的分类1.根据保险标的的不同，保险合同可分为：①财产保险合同。以财产及其有关利益为保险标的的保险合同。②人身保险合同。以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。2.根据保险合同的性质，保险合同可分为：①补偿性保险合同。指在保险事故发生后，由保险人评定被保险人的实际损失并以其为依据赔偿保险金的保险合同。大多数的财产保险合同都属补偿性保险合同。②给付性保险合同/定额保险合同。指双方当事人在保险合同中明确约定保险金额，在保险事故发生后，由保险人按照事先约定承担给付确定的保险金责任的保险合同。3.根据是否在保险合同中事先确定保险价值来划分，保险合同可分为：①定值保险合同/“定价保险合同”。指保险合同双方当事人事先确定保险标的的价值并将其载明于保险单或其他保险凭证的一种保险合同。②不定值保险合同。双方当事人未事先约定保险价值的保险合同，它仅记载保险金额，而将保险标的的实际价值留待保险事故发生需要确定赔偿保险金时才进行估算。4.根据保险人所承保的危险范围的不同，保险合同可分为：①特定危险保险合同。指保险人仅承保一种或多种特定危险的保险合同。在这种保险合同中，均列明保险人所承保的危险种类。②一切危险保险合同。指除合同中所列不保危险外，保险人承保其他任何危险所致损失的保险合同。5.单一保险合同与重复保险合同。单一保险合同是指投保人就同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故只向一个保险人投保所订立的保险合同。重复保险合同是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向两个以上保险人投保所订立的保险合同。6.以投保人是否自己享有保险金请求权为标准，可将保险合同分为：①为自己利益的保险合同。指由投保人自己享有保险金给付请求权的保险合同。②为他人利益的保险合同。指由投保人以外的其他的利害关系人享有保险金给付请求权的保险合同。（四）保险合同的构成1、主体（1）保险合同的当事人：投保人、保险人。（2）保险合同的关系人：被保险人、受益人。（3）保险合同的辅助人：代理人、经纪人。2、客体：即保险合同保障的对象，这就是保险利益。3、内容：即保险合同主体享有的权利和承担的义务。（四）保险合同的订立及其效力（一）保险合同订立的程序要约、承诺，或者投保、承保。（二）保险合同的形式1、投保单：投保单投保单又称要保书，是投保人向保险人递交的书面要约，投保单经保险人承诺，即成为保险合同的组成部分之一。2、暂保单暂保单是保险人在签发正式保险单之前的一种临时保险凭证3、保险单保险单简称保单，是保险合同成立后由保险人向投保人签发的保险合同的正式书面凭证，它是保险合同的法定形式。4、保险凭证保险凭证是保险合同的一种证明，实际上是简化了的保险单，所以又称之为小保单。保险合同的生效保险合同生效的情况有两种：1、保险合同成立时生效。2、符合保险合同约定的条件时生效。如保险合同往往会约定，投保人缴纳保费后，合同才生效。保险合同的无效1、保险合同无效的含义2、保险合同无效的原因（情形）（1）保险合同主体资格不符合法律规定。（2）保险合同的内容不合法。如投保人以非法取得的财产投保；未成年人父母以外投保人，为无民事行为能力人订立的以死亡为保险金给付条件的保险合同；以死亡为给付保险金条件的保险合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额。（3）保险合同违反保险法的基本原则。（4）保险合同违反国家利益和社会公共利益。3、保险合同无效的范围保险合同的无效分为全部无效和部分无效两种。如投保人违反最大诚信原则、对保险标的没有保险利益等，则整个保险合同无效；而对于超额保险来说，仅超额部分无效。（七）保险合同的履行（一）投保人、被保险人的义务1、告知义务——向保险人告知保险标的的真实情况。2、通知义务——危险增加及出险后，应当及时通知保险人。3、缴费义务——按照合同的规定，缴纳保险费。（二）保险人应当履行的义务1、说明义务向投保人说明保险条款的含义，明确告知不予赔偿的情形。2、赔付义务（三）保险赔偿的处理程序（1）索赔（2）理赔（3）代位求偿权（八）保险合同的变更、解除和终止（一）变更主要是指合同的内容发生改变。还可以包括保险合同主体的变更，如投保人、被保险人、受益人、保险人等。（二）解除1、投保人解除一般地，投保人可以任意解除保险合同。但法律另有规定除外。如保险法规定，货物运输保险合同和运输工具航程保险合同，保险责任开始后，合同当事人不得解除合同。2、保险人解除保险人一般不得解除保险合同，但法律另有规定除外，如投保人、被保险人故意违反保险合同规定的告知、通知义务等（三）终止即保险合同完全消灭，如已经得到履行、保险标的灭失（不是因为保险事故灭失）、保险期限内没有发生保险事故，等（九）人身保险合同的常见条款（一）不可抗辩条款保险合同（一般是人寿保险合同）成立二年后，保险公司不得以投保人违反如实告知义务为理由解除合同。（二）自杀条款如果被保险人在合同生效或复效二年以内自杀，保险公司不给付保险金。如果自杀发生在合同生效或复效二年之后，保险公司可