脊椎麻醉失败的机制、处理和预防课件

脊椎麻醉失败的机制、处理和预防

FailedSpinalAnaesthesia:Mechanisms,Management,andPrevention概述成熟的技术尴尬的失败有效的预防良好的结局

1898年Mr.Bier发明蛛网膜下腔阻滞

脊椎麻醉（spinalanesthesia）俗称腰麻，将局麻药注入蛛网膜下腔最可靠的部位麻醉方式之一；技术操作指征明确，麻醉管理相对简便但时有失败发生！！！神经、神经节阻滞，局部区域以及椎管内麻醉统称为部位麻醉regionalanesthesia-谢荣主编麻醉学第三版蛛网膜下腔麻醉失败的含义：“失败”指已经完成腰麻操作，但没有任何阻滞效果；或有阻滞效果但不能充分满足手术要求（更常见）主要表现为阻滞的范围+/质量/+时程上不能满足医患要求腰麻失败的发生率极低，也许不到1%。4%，17%（美国一所教学医院）Patel等报道，CSEA中的SA失败率为4％～10％中国？太和医院中心手术室内2008年麻醉量10470，全麻4926例，连硬麻4138例，单次腰麻373例，腰麻失败率？大多数失败被认为是可避免的。判断的失误是导致失败的主要因素。相关解剖脊髓脊膜腔隙韧带一、机制及其预防(Mechanismsandtheirprevention)1．腰椎穿刺失败(Failedlumbarpuncture)1.1体位(Positioning)整个脊柱腰椎椎板和脊柱最大程度的“分离”；应避免转动脊柱和脊柱侧凸；在完成和保持病人正确体位中，助手的角色是不能被低估的。侧位不成功者改坐位较易成功穿刺点定位：以往普遍认为腰麻穿刺可选L3-4或L2-3间隙（成人脊髓圆锥末端位于L1下缘或L1-2间隙水平）--Miller'sAnesthesia(6thed):现代麻醉学（第３版）：但近年来提出腰麻穿刺（含腰硬联合）不能高于L3-4椎间隙，否则有损伤脊髓圆锥的危险

报告脊髓圆锥末端水平成正态分布，少数成人圆锥末端终止于L2-3椎体之间或L3椎体上1/3，髂嵴最高点连线经过的腰椎或腰椎间隙并非固定，从经过L3-4棘突间隙至L4-5棘突间隙都有可能少数还有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）。

1.2进针(Needleinsertion)

心中有“图画”：应该有脊柱解剖学的良好知识，根据组织抵抗力的变化，使用正确的穿刺角度和技术正中入路：精确地在后侧脊柱的正中线进行，针干和背部所在的平面应相互垂直，只有在前进受阻时才有必要由小到大的改变进针角度；如果遇到阻力，首先尝试将进针的角度改向头侧如果病人不能完全弯曲（如产科病人），那么从开始就使用这一角度也是合适的。向尾侧进针的角度有时也有必要，极少需要侧入法进针。1.3辅助手段(Adjuncts)

加用辅助手段的目的是便于病人摆合适的体位并避免穿刺过程中患者出现体动。一个镇定放松的病人更可能采取和保持正确的姿势解释工作(操作过程之前或过程中)和温和、从容的处理病人；术前使用温和的抗焦虑药物有助于病人放松在穿刺点良好地局部浸润麻醉（真皮层和皮下注射）对疼痛的病人全身镇痛（静脉或者吸入麻醉）超声技术1.4伪成功的腰穿(Pseudo-successfullumbarpuncture)

针尾流出清亮液体是CSF？是在蛛网膜下腔？蛛网膜下腔（联合阻滞）药物的选择

局麻药？剂量？起效时间？持续时间？。地卡因易被弱碱所沉淀而使作用减弱或完全不能发挥作用布比卡因是蛛网下腔用药的首选药物，其神经毒性最小，麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过0.5%，用药剂量最大不宜超过15mg利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物，国外诸多报告蛛网膜下腔阻滞后出现马尾综合症与应用5%利多卡因有关

罗哌卡因国外有诸多报道（10-15mg），蛛网膜下腔用药应该是重比重还是等比重液？

局麻药原液其比重≤脑脊液（即低比重液），国外将这类药物视为等比重。

万方数据检索1999-2009检索词：腰麻和局麻药共274篇在结果中检索重比重38篇等比重4篇轻比重119篇临床常用改变比重的添加剂

10%葡萄糖，蒸馏水（中性或弱酸）、CSF，

地卡因10%GS1ml+5%麻黄素1ml+1%地卡因1ml—0.3%D蒸馏水---0.1%D布比卡因重比重液：10%GS1ml+3%麻黄素1ml+0。75%布比卡因2ml等比重：0.5%B轻比重：0.1%-0.2%B利多卡因重比重：2%5ML+5%-10%GS0.5ml轻比重：1%L

冯荣芳等，罗哌卡因腰麻的临床研究

《中华麻醉学杂志》2001年第09期

配制PH比重容积药量罗哌卡因0.75%2ml+10GS16.541.018315布比卡因0.75%3ml+5.561.018315利多卡因2%3ml+50%GS0.35.171.0363.360头高20度，患肢在下，L3-4间隙7号穿刺针，注药速度3ml/20s改头高20度平卧15min至手术体位注药后建立静脉通路，30min内输入500ml

冯荣芳等，罗哌卡因腰麻的临床研究

《中华麻醉学杂志》2001年第09期

三组病人针刺感觉阻滞和运动阻滞比较指标罗（n=50）布（n=46）利（n=39）镇痛起效时间min4.5+-2.053+-1.592+-0.87※※镇前总时间188+-22.45241+-26-45100+-20.03※※T12处镇痛时间120+-21.05150+-22.1560+-10.05※※达最大运动阻滞时间13.3+-4.0810.7+-3.2510+-3.32※运动阻隔持续时间115+-20.50240+-26.59※※115+-17.05阳经卫等，等比重布比卡因连续腰麻和单次腰麻用于老年全髋置换术的比较

《临床麻醉学杂志》2007年第9期

药液配制：0.75%B2ml+CSF1ml(0.5%B)CSE:0.5ml/10-15S。注药后保持侧卧5min，协助平卧，每15min追加0.5ml至T12SA:1.5ml/10-15S注药后保持侧卧5min，协助平卧每2min测麻醉平面一次，测BP屈踝不能时间：CSE14.9±2.3minSA10.1±1.6min等比重左旋布比卡因腰麻侧卧位调整麻醉平面用于剖宫产术的临床效果

《青岛医药卫生》2009年第02期0.75%B2ml+CSF1ml，注药后保持侧卧位15min2．注液失误

2.2注射液的损失(Lossofinjectate)

含注射液的注射器要牢牢插入针头接口，随后检查确定没有外渗出现。2．注液失误

2.3异位注射(Misplacedinjection)

用任何类型的腰穿针都必须避免针尖移位“铅笔尖样”穿刺针的开口来显示硬膜或蛛网膜如何充当“翼状活阀”。回抽与注药3．不完善的鞘内扩散-药物在鞘内的扩散已被证实仍有变幻无常的可能。3.1解剖结构异常(Anatomicalabnormality)脊椎曲线的完整性受损：脊柱后凸、脊柱侧凸鞘内支撑脊髓的韧带形成完全的隔膜(一般检查时很不易发现，病史提供参考：椎管狭窄或其它病理损害，曾接受过鞘内化学治疗或者椎管手术史者）硬膜扩张(duralectasia)，多见于Marfan’s综合症或其它结缔组织紊乱患者硬脑脊膜的病理性扩大。FBN1基因突变导致原纤维蛋白－1编码错误，使结缔组织的重要成分纤维蛋白原结构异常

马凡综合症（MFS）是一种常染色体显性遗传性结缔组织疾病，3.2腰麻液的比重(Solutiondensity比重与体位等比重腰麻液实际上可以产生良好的下肢神经阻滞而很少阻滞胸神经而导致低血压的危险。重比重腰麻液在重力和椎管腔的影响下会有很明确的移动。4．药物作用无效(Ineffectivedrugaction)4.1识别错误(Identificationerrors)错误使用药物-在注射器上作标签。在阻滞盘中尽可能减少安瓿的数量(比方在皮肤浸润麻醉和脊麻时使用相同的局麻药)，在穿刺过程中使用的每一种药物统一使用不同规格的注射器也被认为是非常有帮助的。细节！！！！4.2化学配伍禁忌(Chemicalincompatibility)

局麻药+阿片类药物有较好的相容性。但效应？三种或以上药物混合使用于腰麻的稳定性？（+可乐定、咪哒唑仑、血管收缩药、其它更少使用的药物）原因：化学反应可产生明显的沉淀物，但另一种可能是局麻药的PH值会变得比开始更低。这将会减少非离子成分的浓度，而使药物的神经组织穿透力下降。如果药物不能与CSF充分混合，其效应必然会下降。4.3腰麻液无活性(Inactivelocalanaestheticsolution)

加温灭菌和长期贮存，特别是水溶液可能会由于水解而失效酯类局麻药更有可能酰胺类局麻药(利多卡因、布比卡因等)的化学性质更加稳定，可以加温灭菌也可能保存几年而不会导致效价降低但相当数量的报道将腰麻失败归因于药物失效4.4局麻药耐药(Localanaestheticresistance)

钠通道的突变而导致药物无效？循证依据：不足。需要更加细致的研究来说明产生“耐药”的原因。很少有人将腰麻的失败归因于局麻药作用的生理“耐药”作用。任何一位曾遭受腰麻反复失败的患者都应该交由一位有经验的临床医生来管5．后续管理失败(Failureofsubsequentmanagement)

当阻滞效果实际上达到了预期效果而患者依然抱怨效果欠佳时，说明你的麻醉管理仍然是失败的。--------操作成功，麻醉失败确保阻滞作用出现只是整个麻醉过程的一部分，还必须考虑和管理神经系统的许多非确定因素，临床环境下患者的意识是清醒（焦虑），另外未阻滞部分的神经传递的感觉信息都会使患者抱怨阻滞失败。5.1阻滞效果测试(Testingtheblock)

时间：过分关注测试结果也可能会产生负面效应。早期证明阻滞效应可以促进患者的自信，顺序：测试先从较低的节段开始，因为这些地方最快产生阻滞效应，然后向上扩展常规方法：抬腿的能力--运动阻滞的情况，随后冷刺激、针刺、轻触等-感觉阻滞情况阻滞顺序：血管舒缩神经纤维-温度觉-慢痛-快痛-触觉-运动神经纤维-压力感-本体感5.2导管及联合技术(Catheterandcombinedtechniques)

腰硬联合麻醉时能够正确放置导管，那么药物扩散不良的问题，阻滞的质量和时程等问题都可以解决。导管在硬膜内留置的长度不超过2-3cm二、失败处理

(Managementoffailure)

预防好于治疗腰麻失败有可能导致非常严重的后果(包括临床和法医学的问题)一旦决定使用腰麻，就应该全力从每个细节上把腰麻作好以确保可靠的效果，腰麻失败发生的时间：未手术、术中状态下腰麻失败原因：麻醉因素或预期手术的性质或时程发生改变应该是在使患者疼痛减轻的基础上使用药物让患者在术中保持无意识状态。2．失败的阻滞(Thefailedblock)

判断阻滞不全的性质和阻滞不全发生的时间，重视“时间意识(tinctureoftime)”，阻滞在15分钟之内没有发挥效应，-----行动无阻滞效应(Noblock)：阻滞效果良好但平面不够效果良好但出现单侧阻滞(Good,butunilateralblock)：事先告之病人及手术医生阻滞不完善(Patchyblock）阻滞时程不足(Inadequateduration)：3．重作腰麻(Repeatingtheblock）

----高度重视再次腰麻潜在的风险重新注药和穿刺神经损伤/药物扩散过广因某些因素导致的扩散不良存在，再次注入导致注入点周围药物浓度过高，可导致马尾神经损伤，邻近的神经组织已经受到局部麻醉作用的影响，因此第二直接进针可能会加剧神经损伤的危险蛛网膜下腔中影响药物扩散的因素在硬膜外腔也可有存在，反之亦然。因此，改行硬膜外麻醉也不一定成功4．改作全麻(Recoursetogeneralanaesthesia)常识和经验是准确决定何时改作全麻的最好依据如果全麻只是作为腰麻阻滞效果不完善的补救措施，此时交感神经阻滞更容易导致低血压的发生如果一或两种方法都无法改善效果时必须考虑改作全麻。对于严重痛苦的病人必须尽早处理而且越早越好对于为什么预期的技术没有采用的迟到解释是非常困难的5．随访活动(Follow-upinitiatives)

5.1临床随访(Clinicalfollow-up)应该作详细的书面记录，术后还应该给病人作必要的道歉以及充分合理的解释给病人一个关于事件经过的简要书面说明以方便其未来的麻醉医师了解情况是非常有帮助的，但要注意避免不必要的医疗纠纷极少数情况下，药物扩散不良是椎管内病理改变的最初指征必要时邀请神经科医生会诊。5.2局部麻醉效应的调查(Investigatinglocalanaestheticeffectiveness遵照公认的操作规程的并且很顺利完成下发生麻醉失败反思：腰麻液？？特别是如果在很短的时间内同一家医院连续发生两例以上类似的失败。应进行流