疼痛的规范化治疗2

癌痛综合的治疗

癌痛的规范化治疗癌痛的评估及原则癌痛的治疗原则不良反应的处理关于阿片类药物的认识

对疼痛的认识除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。

S.W.Mitchell,1872中国人对疼痛的认识疼痛要忍受忍痛是美德------------关公刮骨疗毒成为千古佳话疼痛病人药物治疗严重不足！

86％受调查医生表示：“大多数病人未能得到足够的药物镇痛治疗！”VonRoennJH,CleelandCS,GoninR,etal.AnnInternMed,1993

消除疼痛是基本的人权！

Painreliefisabasichumanright！

疼痛是第五生命体征！

Painisthefifthvitalsign!

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR1987

理念的共识：

“疼痛-第五生命体征”疼痛管理新标准：疼痛评价、治疗在临床具有优先地位；疼痛--第五生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压同样重要；病人有权利要求重视其疼痛的诊治。

美国医疗机构评审联合委员会

JamesCampell,美国疼痛协会主席疼痛的评估1.相信患者的主诉：疼痛是一种主观感受病人自我评估为主“患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛”慢性疼痛是一种疾病！！应该象治疗高血压、糖尿病一样治疗慢性疼痛！医务工作者应积极评估和治疗患者的疼痛！！

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910无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度数字分级法（NRS）主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位疼痛强度评分(VAS)Wong-Baker面部表情疼痛分级量表

无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。

急性疼痛与慢性疼痛

vs以时间的不同分类急性疼痛暂时,<3月

组织损伤的结果原发损伤愈合疼痛消失如带状疱疹慢性疼痛持续,≥3至6月原发损伤愈合后疼痛仍持续如带状疱疹后遗神经痛MerskeyHetal,eds.In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.伤害性疼痛与神经病理性疼痛

伤害性疼痛NociceptivePainAnappropriatephysiologicresponsetopainfulstimuli神经病理性疼痛NeuropathicPainAninappropriateresponsecausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystemMerskeyHetal,eds.In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.以疼痛的不同类型分类癌痛的规范化治疗癌痛的评估及原则癌痛的治疗原则不良反应的处理关于阿片类药物的认识

世界卫生组织三阶梯治疗原则口服给药按阶梯治疗按时给药个体化给药注意具体细节1.口服给药简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.权威学会指南推荐口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWH1O3-stepladder123无癌痛强阿片类药物非阿片辅助用药弱阿片类药物非阿片辅助用药非阿片辅助用药疼痛持续或疼痛增加口服首选按阶梯给药按时给药个体化注意细节疼痛持续或疼痛增加2.按阶梯给药：

WHO-3阶梯:传统模式WHO阶梯：事实1986年：WHO发布“缓解癌痛”，是WHO发布的第一版关于缓解癌痛的方法2011年：WHO发布缓解癌痛方法25周年在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”也存在争议，该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005轻度疼痛:应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定；

中度疼痛:应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物；

重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；有指征:任何阶段都可用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物)。WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996123无癌痛强阿片类药物非阿片辅助用药低剂量强阿片类药物非阿片辅助用药非阿片辅助用药疼痛持续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节疼痛持续或疼痛增加WHO-3阶梯:新模式1.更好更有效地缓解疼痛2.需要的治疗改变更少3.当起始治疗改变时，疼痛缓解更好4.治疗满意度更好5.生活质量或身体状况无明显改变MarinangeliF.etal.JPainSympt.ManVol27No5May2004强阿片类药物vs.WHO阶梯治疗按阶梯给药的原则1.不同时使用两种或以上非甾体类消炎药2.不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物3.二阶梯弱化，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯4.一阶梯可以和三阶梯联合5.按阶梯而不是爬阶梯26…作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮，表1)，而非选择可待因或曲马多NEW2012LancetOncol2012;13:e58–68目前的欧洲治疗推荐3.按时给药

即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。镇痛药的给药原则过量

镇痛

疼痛

PRN给药方案持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间4.个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。大剂量口服吗啡的标准Edmonton系统分类法*5.注意具体细节

对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。癌痛的规范化治疗癌痛的评估及原则癌痛的治疗原则不良反应的处理关于阿片类药物的认识

阿片类药物不良反应的处理－便秘预防措施预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！阿片类药物不良反应的处理－恶心强调预防对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎使用DXM如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量专家建议：在处方第一片阿片类药物时，请同时给予胃复安！呼吸抑制需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常（8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因癌痛的规范化治疗癌痛的评估及原则癌痛的治疗原则不良反应的处理关于阿片类药物的认识

五代吗啡的发展史第一代吗啡(1805年)：吗啡单体，极不稳定第二代吗啡(1874年)：醋酸吗啡，稳定性差第三代吗啡(1914年)：酒石酸吗啡,稳定性较差第四代吗啡(1934年)：盐酸吗啡,稳定性提高。第五代吗啡(1941年)：硫酸吗啡,稳定性最高。《肿瘤患者最佳止痛药物与方法》

2010李晓梅阿片类制剂的优势

1.止痛作用强2.长期用药无器官毒性作用3.无封顶效应(无天花板效应)国内常用的控缓释强阿片药物硫酸吗啡控释片（美施康定）盐酸羟考酮控释片（奥施康定）

急性疼痛患者：主张使用速效和短效药物，如即释吗啡片、吗啡针、芬太尼针等。

慢性疼痛患者：主张使用控释药物，如控缓释吗啡，缓释羟考酮，芬太尼透皮贴剂等，以达到最小的药物浓度