腹腔镜手术的麻醉课件

腹腔镜手术的麻醉

AnesthesiacareforLaparoscopicsurgery

概述

Introduction1911年开始首例腔镜手术；70年代初期，首先在妇科领域内进一步发展；80年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术，继之开展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术腹腔镜、胸腔镜、膀胱镜、鼻腔镜等；优点明显，也有比较突出的不足；腹腔镜时的病理生理特点。Introduction常用的气体：N2O：对腹膜的刺激轻，但应用电凝时产生的火花与O2相遇可能发生爆炸；CO2：CO2气腹对生理的影响来自两方面：CO2所致的腹腔内压力(Intra-abdominalpressure,IAP)升高；CO2本身的影响。通气功能改变VentilatoryChanges

病理生理变化→通气功能改变PathophysiologicChanges→VentilatoryChangesIAP↑，胸廓和肺脏的顺应性↓30-50%；膈肌上抬，功能残气量降低；气道压升高，肺通气/血流比值失调；IAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的顺应性无明显变化；临床研究证实IAP≤14mmHg，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值基本不变。

青岛大学医学院附属医院王明山病理生理变化→通气功能改变PathophysiologicChanges→VentilatoryChanges呼吸压力－容量曲线图无明显改变；监测呼吸顺应性和压力－容量曲线有助于早期发现呼吸系统并发症，如支气管痉挛、气胸和气管导管误入支气管等。

青岛大学医学院附属医院王明山病理生理变化→PaCO2升高

PathophysiologicChanges→IncreaseinPaCO2CO2气腹后，PaCO2进行性升高，15-30min后稳定：EX自主呼吸：呼吸频率和潮气量增加；控制呼吸：增加呼吸频率，一般不调整Vt。密切监测以下指标：呼气末CO2分压(PETCO2)；脉搏氧饱和度(SpO2)；动脉血气分析：PaCO2和血氧饱和度(SaO2)。

病理生理变化→PaCO2升高PathophysiologicChanges→IncreaseinPaCO2密切监测以下指标：PaCO2－PETCO2差值(Δa-ETCO2)：术前肺功能正常者，PaCO2和PETCO2一致；术前肺功能异常者(COPD、ASAⅢ)，PaCO2明显高于PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2；及时监测有创的PaCO2。加强术后呼吸功能监测(残留CO2继续吸收)。青岛大学医学院附属医院王明山病理生理变化→PaCO2升高CO2气腹时pH、PaCO2、PETCO2的改变

PETCO2PaCO2

pH病理生理变化→PaCO2升高

CO2气腹时PaCO2升高的原因

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━CO2自腹腔快速吸收通气/血流比值失调，生理死腔量增加腹腔扩张体位改变机械通气不足心输出量降低代谢增强(麻醉过浅)自主呼吸抑制意外情况CO2气肿(皮下或体腔)CO2气胸CO2气栓━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━循环功能改变HemodynamicFunctionChanges病理生理变化→循环功能改变HemodynamicFunctionChanges高IAP；特殊体位；麻醉因素；高CO2血症；迷走神经反射亢进；多源性心律失常。

腹内压升高引起心输出量降低的可能机理

Intra-abdominalpressure病理生理变化→循环功能改变HemodynamicFunctionChanges对脏器循环功能的影响：肝：门静脉的血流量随IAP升高进行性降低，血流阻力进行性上升，当IAP达25mmHg时，门静脉血流量较气腹前降低34%，门脉压升高2.6倍，门脉—肝内血流阻力上升5.5倍。

肾：高IAP直接压迫肾实质和肾静脉，导致肾血流减少，肾小球滤过率减少，肾小球阻力升高，尿量减少。

青岛大学医学院附属医院王明山病理生理变化→循环功能改变HemodynamicFunctionChanges对脏器循环功能的影响：

脑：高IAP影响静脉回流及高CO2血症有关。当IAP达15mmHg时，颅内压高达

23mmHg。

肺：高IAP使胸内压升高的结果。当IAP

达25mmHg时，肺动脉压、PCWP、肺血管阻力进行性升高。病理生理变化→循环功能改变HemodynamicFunctionChanges心律失常：

CO2气腹后引起的呼气性酸中毒！术中牵拉腹膜引起的迷走神经反射；麻醉浅；术前应用β-受体阻滞剂；气栓。

青岛大学医学院附属医院王明山病理生理变化→循环功能改变

HemodynamicFunctionChanges

气腹使高危病人的心功能进一步恶化：研究发现ASAⅢ-Ⅳ高危病人，虽然手术前血流动力学正常，气腹后SaO2降低；术前即存在血流动力学异常的高危病人，气腹后CO严重下降，甚至引起心跳骤停。青岛大学医学院附属医院王明山手术体位带来的病理生理改变

头低位、头高位和截石位

→体位改变→呼吸功能变化HemodynamicFunctionChanges头低位对换气功能无明显影响，主要抑制通气功能，使功能残气量、肺总容量和肺脏顺应性降低，甚至引起肺不张。头高位有利于呼吸功能维持。麻醉时机械通气，单纯体位改变对呼吸功能无明显影响。青岛大学医学院附属医院王明山体位改变→神经损伤Localnerveinjury臂丛神经损伤：双上肢过度外展；局部皮肤损伤：头低位时肩部支架处护理不当；腓神经和股神经损伤：截石位。青岛大学医学院附属医院王明山非气体性腹腔镜

GaslessLaparoscopy应用扇型腹壁牵引器使腹腔扩张，IAP无改变，循环和呼吸功能稳定，腹腔内器官上的血流量不改变，术后恶心、呕吐发生率低。技术操作比较复杂，主要适于严重的心肺功能障碍患者。

腹腔镜手术的麻醉管理AnesthesiaforLaparoscopy麻醉管理→术前评估Preoperativeevaluation纠正各个器官功能，使其达最价状态：心肺；肾脏：高IAP降低肾血流，术中应维持良好的血流动力学状态，避免应用肾脏毒性药物；颅内高压、低血容量、青光眼、脑室-腹腔分流、腹腔-颈静脉分流的病人慎用气体性腹腔镜，宜应用非气体腹腔镜。麻醉管理→气管内插管全麻诱导：得普利麻、咪唑安定、硫喷妥钠、依托咪酯等。维持；得普利麻、各种吸入麻醉药，充分的肌肉松弛药。青岛大学医学院附属医院王明山麻醉管理→气管内插管全麻呼吸管理：PETCO2、PaCO2、SpO2

关于Vt：Vt―胸内压―CO―通气/血流；关于f：调整f优于Vt；关于PEEP:PEEP―胸内压―CO―通气/血流关于喉罩(Laryngealmaskairway,LMA)；关于IAP。各种全麻药的合理选择。麻醉管理→局部麻醉Anesthesiamanagement→Localanesthesia

适应症：只适于短小手术；优点：恢复快，术后恶心、呕吐发生率低，血流动力学稳定，并发症能早期发现；缺点：精神紧张、疼痛、病人不配合手术；特点：常规复合静脉镇静；需要手术者－麻醉医师－护士密切配合；要求IAP尽可能低。麻醉管理→椎管内麻醉(硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉)适应症：腹腔镜妇科手术；优点：避免应用镇静剂和肌松剂，肌松效果良好；术后椎管内镇痛效果理想；麻醉并发症相对少。缺点与局麻类似。

麻醉管理→术中监测BP、ECG、SpO2、PETCO2；必要时监测CVP、有创动脉压、肺动脉压和食道超声心动图；关于PETCO2和PaCO2；关于SpO2和SaO2；关于Δa-ETCO2：个体差异大。

麻醉管理→术后监测麻醉后恢复室病房ICU(Postanesthesiacareunits,PACU)：继续监测循环、呼吸功能变化，包括血压、心率、ECG、SpO2、PETCO2；准备吸引器，防止呕吐后误吸。青岛大学医学院附属医院王明山腹腔镜的并发症

ComplicationsofLaparoscopy并发症→CO2皮下气肿

Complications→CO2-subcutaneousemphysema

原因：CO2意外地腹膜外充气；根据手术特殊需要有意地腹膜外充气，如腹股沟疝修补术、盆腔淋巴结切除术；腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进入头颈部皮下组织。症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制；处理：暂停手术，降低IAP(IAP<10mmHg)；预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU)并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿

Pneumothorax,Pneumomediastinum,Pneumopericardium

原因：腹腔－胸膜腔，腹腔－心包腔存在潜在的胚胎腔隙，当腹内压升高时潜在的胚胎腔隙开放；膈肌缺损、食道裂空处薄弱、胸膜撕裂；肺大泡患者，过度通气使肺大泡破裂，导致张力性气胸。并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿Pneumothorax,Pneumomediastinum,Pneumopericardium症状：胸廓和肺脏的顺应性降低，气道压升高；循环功能紊乱；PaCO2和PETCO2异常；诊断：胸部听诊和X-ray胸透;腹腔镜观察到一侧膈肌异常活动。

并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿Pneumothorax,Pneumomediastinum,PneumopericardiumCO2气胸处理：停止充气；过度通气；采用PEEP；降低IAP。麻醉、护理、手术医师密切联系。关于胸腔穿刺：CO2迅速吸收；张力性气胸。

并发症→气管导管误入支气管

Complication→Endobronchialintubation原因：

CO2气腹后，膈肌向头侧移位，使得气管隆突也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管；症状：

气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2剧烈升高。并发症→气栓

Complication→Gasembolism气栓的发生率低，但后果最严重！原因：气体直接误入血管；CO2进入腹腔器官内。主要发生于充气初期(充气速度<1l/min)，有手术史的病人更易发生。EX

并发症→气栓Complication→Gasembolism临床表现：气体阻塞(Gaslock)：大量气体误入血管，直接阻塞下腔静脉和右心房，导致静脉回流受阻，CO降低或心跳骤停。脑、冠脉循环的逆行性气栓(Paradoxicgasembolism)：气栓使右心室压急剧升高，原来已经闭合的卵圆孔重新开放。

并发症→气栓Complication→Gasembolism临床表现：心脏Doppler：心音异常和肺动脉高压;(气栓气体<0.5ml/kg)心律失常、血压降低、CVP升高、心音杂音、紫绀、右心室劳损性ECG改变。

(气栓体积>2ml/kg)

青岛大学医学院附属医院王明山并发症→气栓Complication→Gasembolism诊断技术：SpO2和PETCO2：能比较敏感地监测出低氧血症和高CO2血症，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高,Δa-ETCO2增大：心输血量降低和呼吸生理死腔量增大。

青岛大学医学院附属医院王明山并发症→气栓Complication→Gasembolism诊断技术：食道超声心动图、Doppler和漂浮导管：敏感、昂贵、特意性、有创；中心静脉内抽出气体或泡沫性血液：

可靠、有创。青岛大学医学院附属医院王明山

并发症→气栓Complication→Gasembolism治疗：停止充气，解除气腹；保持病人处于左侧头低位(Durantposition)，右心室进入肺循环的气体将减少，气泡依据浮力的作用向机体的尾部移位；采用N2O麻醉时应立即停止吸入N2O，吸入纯O2，纠正低氧血症；并发症→气栓Complication→Gasembolism治疗：过度通气，加快CO2排除；中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体；心肺复苏：胸外心脏按摩可使较大的气栓转为细小的气栓，有利于吸收；体外循环：适于巨大气栓；颅内气栓：高压氧