麻醉术前访视流程华西入科培训

四川大学华西医院麻醉科麻醉前访视的流程和方法第一页，共三十六页。目的评估病情，制定围术期管理方案优化身体状况，改善患者预后解答疑问，缓解紧张情绪第二页，共三十六页。手术前病人评估的流程第三页，共三十六页。宣传栏：纸质版→手术间，二线老师电脑：手术排程→手术台次，外科大夫，患者基本信息、住院号（账号：2110，密码：111）查看排班表第四页，共三十六页。排第1位的住院医生负责术前访视第五页，共三十六页。复习病史利用住院号进入His系统，获得病史信息并填写术前访视单1、一般情况：性别、年龄、身高、体重、主诉、生命体征2、外科情况：术前诊断，拟行手术方式

3、个人史，既往史，以往手术，麻醉史和治疗用药史4、辅助检查：胸片、心电图（需在纸质病历里查看），血常规、生化、凝血、血型以及其他检查结果。第六页，共三十六页。有备而来逐项询问及时记录避免涂改做事留名是：阳性否：阴性第七页，共三十六页。

全身情况

Patient访视患者外科情况

合并症

麻醉相关第八页，共三十六页。一全身情况精神状态，意识，发育营养有无贫血、脱水、水肿、发绀、发热、过度消瘦或肥胖

第九页，共三十六页。二外科情况手术方式手术部位、切口、体位切除脏器范围手术难易程度预计出血程度手术需时长短手术危险程度第十页，共三十六页。外科情况包块的位置、大小与周围组织的关系是否影响到器官功能（呼吸、循环）预计是否可能大量失血第十一页，共三十六页。腹部包块

患者以“体检发现腹部包块1月”入院。

包块位于什么部位？大小？与周围组织的关系？（尤其是与血管）增强后有无强化？

术前诊断考虑包块是什么性质？患者有没有发作性高血压表现？血液儿茶酚胺检查结果如何？

第十二页，共三十六页。腹部包块第十三页，共三十六页。纵膈肿瘤患者以“活动后气紧2月”来院。入院后胸部CT提示：纵膈肿瘤是否压迫到气道，压迫的程度如何，患者有无气道梗阻的表现，是否与体位有关，是否存在夜间呼吸困难是否压迫到大血管、心脏，患者是否存在强迫体位，上腔静脉综合征第十四页，共三十六页。第十五页，共三十六页。三

合并症

并存疾病及严重程度当前的治疗情况近期的检查结果是否需要进一步实验室检查是否有相关科室会诊意见第十六页，共三十六页。合并症心血管风险的评估呼吸功能的评估其他系统（按照访视单逐一问诊）第十七页，共三十六页。高血压发现高血压多少年了血压最高多少，有何症状？有无正规诊疗，是否服药控制，具体药物和剂量，血压控制如何入院后是否监测和调整药物（利血平停药时间）有无合并靶器官损害（高心病、脑梗等）第十八页，共三十六页。胸痛（冠心病）病程，心绞痛的诱发因素，疼痛的性质、部位，持续时间，加重或缓解的因素，是否有夜间发作是否合并心累、气紧，阵发性呼吸困难，是否存在黑朦、晕厥是否存在陈旧性心梗，是否安置心脏支架是否正规治疗，服用哪些药物（抗凝药）相关检查:

心电图超声心动图冠脉CT冠脉造影第十九页，共三十六页。NYHA心功能评级Ⅰ级II级III级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。第二十页，共三十六页。问诊：一口气可以上几层楼？第二十一页，共三十六页。哮喘有多少年了，诱发因素，发作情况，喘憋、呼吸困难的程度，发作时是否伴大汗、紫绀、发作持续时间，缓解因素，发作频率，以及夜间发作情况。是否正规诊疗，如何控制，是否采用吸入性激素相关检查：胸片，胸部CT，血气分析，肺功能检查，支气管激发试验第二十二页，共三十六页。哮喘急性发作期轻重度的判断

轻度

中度

重度

危急

气短

行走时

稍事活动

休息时

体位

可以平卧

喜坐位

耸肩俯坐

说话方式

成句有

中断

单字

不能说话

神志

可有焦虑

可有焦虑或烦躁

焦虑烦躁

嗜睡或意识模糊

出汗

常无

可有

大汗淋漓

呼吸频率

稍增加

增加

常>30次/min

辅助呼吸肌常

无

可见

常见

胸腹矛盾运动

收缩与三凹征

哮鸣音

散在呼气末

响亮弥散

响亮弥散

减弱或消失

脉搏（次/分）<100100~120>120>120或心动过缓

奇脉（吸气时

无

可出现

常出现

消失

收缩压下降）[1.33kPa[1.33~3.33kPa>3.33kPa

<10mmHg)](10~25mmHg)](>25mmHg)]（呼吸肌疲劳）

第二十三页，共三十六页。哮喘的分期与严重度分级

非急性发作期（1）间歇：间歇、短暂的症状<1次/周。夜间哮喘≤2次/月。间歇期无症状。肺功能测定PEF或FEV1≥80%预计值（或本人最佳值），PEF变异率<20%，在吸入支气管扩张剂后PEF恢复正常。只需间断使用支气管扩张剂。（2）轻度：发作≥1次/周，<1次天，夜间哮喘>2次/月，PEF或FEV1≥80%预计值（或本人最佳值），PEF变异率20%~30%，用支气管扩张剂后PEF可正常。（3）中度：每日均有症状，活动受限，夜间哮喘.每周1次，PEF为60%~80%预计值（或本人最佳值），PEF变异率>30%。（4）重度：症状频繁发作，夜间哮喘频繁，一年内曾有住院或严重的发作。PEF<60%预计值或本人最大值，PEF变异率>30%。第二十四页，共三十六页。四麻醉相关情况既往麻醉史：插管困难，麻醉药过敏，恶性高热椎管内麻醉：脊柱畸形，凝血功能，既往穿刺史气道：LEMON法则

第二十五页，共三十六页。

LEMON

法则

Lookexternally.

Evaluatethe3-3-2rule.

Mallampati.

Obstruction?

Neckmobility.第二十六页，共三十六页。LookExternally（外观检查）

肥胖（Obesity）颈短粗（Shortbullneck）高腭弓（Higharchingpalate）上门牙突出（ProminentUpperIncisors，BuckTeeth）小下颌（Recedingmandible，Dentures）无牙（Edentulousmouth）面部畸形（Abnormalfacialshape）面部创伤（Facialtrauma）第二十七页，共三十六页。Evaluate3-3-2（3-3-2法则）张口度＞3指，甲颏距＞3指，甲状软骨切迹与舌骨的距离＞2指

第二十八页，共三十六页。Mallampati评级

第二十九页，共三十六页。Obstruction?

（是否存在梗阻因素）肿瘤脓肿血肿会厌炎甲状腺肿大第三十页，共三十六页。NeckMobility

颈椎活动度第三十一页，共三十六页。签署知情同意书1.

本人签字具有法律效力必须患者委托代理人签字的情况：﹤18岁的未成年人（监护人），﹥65岁的老年人没有受过教育、不会签字的患者

ASA分级≧Ⅲ或手术潜在风险大的患者.

若有严重合并症或高风险的情况，需额外写明并让患者委托人签字.

询问是否需要镇痛泵并单独签字第三十二页，共三十六页。高血压药应服用至手术当日降糖药应停服术前禁食时间告知事项第三十三页，共三十六页。麻醉方法的选择由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法、使用自费药物。病情解释不主动告诉患者本人其恶性肿瘤病情或事先询问其家属患者是否知晓病情请问您还有什么问题吗？第三十四