心血管危险因素概述和控制课件

心血管危险因素概述和控制

NathanD.Wong.PhD,FACC副教授和课题负责人,心脏病预防课题组,心血管疾病：1995年美国妇女首要死因

COPD=慢性阻塞性肺病引自AndersonRNetal.MonthlyVitalStatisticsReport.Vol45[suppl2]June12,1997.美国CHD现状

CHD是人类最大杀手

—1390万人曾患过心肌梗塞（MI）和/或心绞痛每年110万人患MI—37万人死于MI；25万人死于1小时内到60岁，有1/5的男性和1/17的女性患CHD1998年，心脏病上直接和间接的花费大约为956亿美元5330万成年人LDL-C偏高，需要干预治疗（1994年NHANES数据）—2230万人符合药物治疗条件，550万人接受治疗AHA.1998HeartandStrokeStatisticalUpdate;1997.NationalCenterforHealthStatistics.NationalHealthandNutritionExaminationSurvey(Ⅲ);1994.(Datacollected1991-1994)PDAY：早期动脉硬化中发生于右冠状动脉内膜所占比例PDAY=年轻人群动脉硬化的病理决定因子StrongJP,etal.JAMA.1999;281:727-735不只是胆固醇：21世纪心血管危险因素心血管危险因素脂类HTN糖尿病行为性的止血的致血栓的炎症性的遗传性的有患心血管疾病危险的病人连续群

初级预防

次级预防

低危险性

多危险因子

亚临床动脉粥样硬化症

其他动脉粥样硬化表现

PostMI/心绞痛

CDFurberg授权

即使Total-C正常,低水平的HDL-C

也会增加患冠心病的危险

RiskofCHDbyHDL-CandTotal-Clevels;aged48-83CastelliWPetal.JAMA1986;256:2835-2838

在各种实验中与HDL-C水平

相关的冠心病发病率

调整后比例风险回归系数位于95%置信区间内GordonDJetal.Circulation1989;79:8-15

胆固醇降低的临床益处

最近的一项38个实验后的分析表明TC每降低10%—冠心病死亡率降低15%（P<0.001）

—总死亡率降低11%（P<0.001）各种治疗形式都有降低效应胆固醇降低并不增加非冠心病死亡率

GouldALetal.Circulation.1998;97:946-952

其他公认的危险因子肥胖：传统上定义体重指标>30kg/m2为肥胖，25-30kg/m2为超重腹部肥胖包括男性腰围≥40in，女性腰围≥35物理静止：定义不同JNCⅥ：危险分层及对策

A组简单HTN

B组HTNw/危险因子

C组TOD/CCD/糖尿病

高-普通治疗方案‡（130-139/85-89）

生活方式调整

生活方式调整药物治疗第一阶段治疗方案（140-159/90-99）

生活方式调整(一直到12mo)生活方式调整†(一直到6mo)药物治疗第二和第三阶段治疗方案（≥160/≥100）

药物治疗药物治疗药物治疗JNCⅥ.1997年11月:NIH出版物第2章98-4080

有NIDDM和无糖尿病病人以及有和无MI病史的病人死于冠心病的机率

Kaplan-MeierestimatesHaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-234女性中继发性冠心病的预防：

由CARE实验得到的结果

CARE是5年中在4159名通常血脂水平的男性和女性受试者身上进行的有对照的pravastatin疗法的继发性预防实验

将576名更年期后的女性随机分组，平均年龄为61岁；10%onHRT

平均血脂基准：TC215mg/dL，LDL-C140mg/dL，HDL45mg/dL5年的治疗结果：所有冠脉事件降低46%，PTCA降低48%，CABG降低40%，中风降低56%

JACC1998;32:140-146心脏和雌激素/孕酮替换研究（HERS）：

女性中CHD的继发性预防

在2763名患有CHD，平均年龄67岁的女性中进行的随机化安慰剂对照的E/P疗法与安慰剂效果对比的实验。治疗方案是4年中每天服用0.625mgCEE和2.5mg甲孕酮初级终点：非死亡心肌梗塞和CHD死亡次级终点：CABG，PTCA，不稳定的心绞痛，CHF，PVD，TIAJAMA1998;280:605-613HERS结果

非死亡心肌梗塞HRT116安慰剂129

CHD死亡

HRT71安慰剂58

第一年末CHD事件（HRT）42.5/1000女性·年CHD事件（安慰剂）28/1000女性·年

第4-5年CHD事件（HRT）23/1000女性·年CHD事件（HRT）34.3/1000女性·年

HVT/PE

胆石病

HRT6.3vs.安慰剂2.2HRT84vs.安慰剂62

JAMA1998;280:605-613是否有临床证据表明炎症标志物可以用来预示以后的冠脉事件，如果可以，他们是否提供了传统的危险因素之外的预示性信息？明显健康男性的hs-CRP

和将来患MI的危险RidkerPMetal.NEnglJMed1997;336:973-979

明显健康女性的hs-CRP

和将来患MI的危险RidkerPMetal.Circulation1998;98:731-733

Lp(a)：FraminghamOffspring队列中

男性的一个独立的CHD危险因素RR=相对危险性；HT=高血压；GI=葡萄糖耐受不良

BostomAGetal.JAMA.1996;276:544-548

高半胱氨酸：动脉粥样化

形成过程中的作用1969年将其与动脉硬化的病生理过程联系起来CVD病人的血浆高半胱氨酸水平偏高可能对血管内膜细胞造成损害水平偏高与下列因素有关：

—遗传缺陷

—受毒素侵害

—饮食饮食中多摄入叶酸和维生素B6可以降低CVD的发病率和死亡率目标干预建议脂类控制次级目标

若TG≥200mg/dL，则应使非LDL<130mg/dL若TG≥150mg/dL或HDL<40mg/dL：强调体重控制和身体活动。建议戒烟。若TG200-499mg/dL：考虑在降LDL疗法后使用fibrate或烟酸若TG≥500mg/dL：考虑在降LDL疗法前使用fibrate或烟酸对于TG偏高，考虑使用omega-3脂肪酸作为辅助剂身体活动：最低目标

每周3到4天，每天30分钟最好是每天保持估计危险因素，最好再加上运动测试，来作为处方的指引。提倡最好每天至少30-60min的运动，或至少每周3到4次（散步，慢跑，骑车或其他有氧运动），并以增加每天生活方式中的身体活动（比如工作休息时散步，园艺，家务劳动）。对于中到高危险性的病人推荐有医学监督的计划体重控制：目标

BMI18.5-24.9kg/m2计算BMI并测量腰围作为评定的一部分。监测BMI和腰围随治疗发生的变化。适当进行体重控制和身体活动。理想的BMI范围是18.5-23.9kg/m2。若BMI≥25kg/m2，腰围的目标对于男性就是≤40英寸，对于女性就是≤35英寸糖尿病控制：目标

HbA1c＜7%以HbA1c为指标，采取适当的降血糖疗法来使空腹时血糖平接近正常值。其他危险因素的治疗（比如身体活动，体重控制，血压和胆固醇控制）抗血小板因子/抗凝血剂如果没有禁忌，持续服用阿司匹林75-325mg/d。反之，考虑clopidogrel75mg/d或华法令。对心肌梗塞后或不能服用阿司匹林和clopidogrel的病人控制华法令在国际标准化比例为2.0-3.0之间。