2023年ICU目标体温管理（全文）

2023年ICU目标体温管理（全文）目标体温是为实现某种治疗目的，期望机体达到的最佳体温值。目标体温管理（targetedtemperaturemanagement,TTM）最常用的方法是亚低温疗法，通过降低脑组织代谢和耗氧量，减轻血脑屏障损伤，减少氧自由基和兴奋性神经递质的产生及释放，是脑保护的重要方法之一，其应用范围涉及心脏骤停、脑卒中、重型卢页脑损伤、新生儿缺血血氧性脑病、肝性脑病等。心脏骤停后目标体温管理2015年，国际复苏联合会和美国心脏学会给出关于心脏骤停后体温管理的建议如下：1、对于院外心脏骤停的患者，如果初始心律为可除颤心律，在自主循环恢复后仍然昏迷时，推荐使用目标性体温管理（强烈推荐，低质量证据）。2、对于院外心脏骤停的患者，如果初始心律为非可除颤心律，在自主循环恢复后仍然昏迷时，建议使用目标体温管理治疗（弱推荐，极低质量证据）。3、对于院内心脏骤停的患者，不论何种初始心律类型，在自主循环恢复后仍然昏迷时，建议使用目标体温管理治疗（弱推荐，极低质量证据）。第三部分卒中后/颅内出血/蛛网膜下腔出血后TTMR3.1成人：早期严重缺血性脑卒中者，我们建议考虑实施维持正常体温的TTM（专家意见）。儿童蛛网膜下腔出血者我们建议考虑实施的目标体温为36-37.5（,以控制颅内压（专家推荐）。R3.2自发性颅内出血的昏迷者，我们建议考虑实施的目标体温为35-37℃,以降低颅内压（专家意见）。R3.3动脉瘤性蛛网膜下腔出血的昏迷者，我们建议考虑实施TTM,以降低颅内压/改善神经功能（专家意见）。第四部分急性细菌性脑膜炎以及癫痫持续状态者实施TTMR4.1成人：顽固性或超顽固性癫痫持续状态者，我们建议考虑实施的目标体温为32-35℃z以控制癫痫发作（专家意见）。儿童：癫痫持续状态者，我们建议考虑实施维持正常体温的TTM,以改善预后（专家意见）。R4.2昏迷的脑膜炎或者脑膜脑炎者，如果发热程度是可以耐受的，我们不建议考虑使用TTM（专家意见）。R4.3昏迷的细菌性脑膜炎患者，如果不存在颅内高压，我们建议考虑维持正常体温，以改善生存率以及神经功能预后（专家意见）OR4.4昏迷的细菌性脑膜炎患者，如果存在颅内高压，我们建议可以考虑实施的目标体温为34-36℃z以改善生存率以及神经功能预后（专家意见）。第五部分休克者TTMR5.1心源性休克时，我们不建议考虑使用低于36C的TTM(GRADE2-)。R5.2脓毒性休克时，我们不建议考虑实施低于36℃的TTM(Grade2?)oR5.3脓毒性休克时，我们建议考虑实施维持正常体温的TTM(Grade2)o第六部分TTM的实施与监测R6.1成人：我们推荐使用具备反馈控制能力的高级降低中心体温的手段以优化TTM(Grade1+)。儿童：我们建议可以考虑使用具备反馈控制能力的高级降低中心体温的手段(专家意见)。R6.2成人：我们建议考虑对复温过程进行控制(专家意见)。儿童：我们建议考虑使用监测中心体温的策略(Grade2+)。R6.3接受TTM的患者，我们建议考虑使用监测中心体温的策略(Grade2+)。R6.4对于接受TTM的患者，我们建议需要考虑监测几种相关并发症(脓毒症，肺炎，心律失常，低钾血症)(Grade2+)o4、采用目标性体温管理时，推荐维持稳定的目标值为32-36℃（强烈推荐，中等质量证据）。某些特定的人群是从较低（32-34℃）还是从较高（36℃）的目标体温中获益还不清楚，有待进一步的研究阐明。5、对于院外心脏骤停的患者，反对院前常规采用在恢复自主循环后立即快速、大量静脉内输注冰液体的降温方式（强烈推荐，中等质量证据）。院前心肺复苏中其他降温措施还没有被充分地研究过，需要进一步的研究。6、采用目标性体温管理时，建议持续的时间至少为24h（弱推荐，极低质量证据）。脑卒中患者的体温管理欧洲卒中组织在2015年专门针对缺血性脑卒中的体温管理问题发布了一份指南，推荐意见如下。1、对于发生高热的缺血性脑卒中患者，目前尚不能给出任何用以改善功能预后和/或存活率的退热治疗推荐。（低质量证据，弱推荐）2、对于正常体温的急性缺血性卒中患者，不建议常规给予预防性退热治疗，作为改善功能预后和/或存活率的手段。（中等质量证据，弱推荐）3、对于缺血性脑卒中患者，不建议使用诱导低温治疗，作为改善功能预后和/或存活率的手段。（极低质量证据，弱推荐）2013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南，推荐如下。1、应当对体温过高（大于38℃）的原因进行鉴别和处理，对于高热的卒中患者，应当给予其退热药物以降低患者体温。（I级推荐，C级证据）2、缺血性卒中患者诱导低体温治疗的效用尚不明确，建议进行进一步试验。（11b级推荐,B级证据）2014年中国急性缺血性卒中诊治指南，推荐如下。1、对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。2、对体温＞38。（：的患者应给予退热措施。2015年，中国重症脑血管病管理共识推荐低温治疗的目标温度为33〜36。。维持24〜72小时。目前低温（33℃）治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者并未显示出获益,而对于大面积脑梗死（2MCA供血区2/3区域）、幕上出血量大（＞25mL）的患者，可考虑低温治疗，意见如下：1、发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症脑血管病患者的体温监测。（II级推荐，C级证据）2、体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过38℃z可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温。（III级推荐，C级证据）创伤性颅脑损伤后的体温管理法国重症医学会以及法国麻醉重症医学会的专家对文献进行了系统分析，发布了国家层面的指南。（强推荐GRADE1+,GRADE1-;弱推荐GRADE2+,GRADE2-）1、成人重型卢页脑损伤建议考虑实施目标体温为35・37P的TTM,以控制卢页内压（GRADE2+）。2、儿童重型TBI推荐实施维持正常体温的TTM（专家意见）3、成人重型TBI建议考虑维持目标体温为35-37（,以提高具有良好神经功能患者的生存率（GRADE2+）。4、儿童重型TB工不推荐实施32-34（的目标体温管理以改善预后或者控制颅内压（GRADE1）。体温管理注意事项2015年加拿大急诊医师协会联合加拿大危重病医学会.神经重症学会.危重病研究协作组联合更新了指南，部分意见如下：1、应用TTM的患者目标体温应达到32~34℃（有条件推荐，高质量证据）2、TTM的降温和复温期间应该连续监测中心体温（强烈推荐，低质量证据）3、推荐食管、彝咽部、膀胱、气管导管套澳或肺动脉都适合于监测中心体温（强烈推荐，中等质量证据）4、应用TTM不推荐特殊的降温手段（没有推荐，低质量证据）5、建议在达到目标体温24h之后进行复温(有条件推荐，低质量证据)6、建议心脏骤停后至少72h内需预防体温升高(核心体温＞37.5()(有条件推荐，低质量证据)参考文献MichaelW.Donnino,MD,LarsW.Andersen,MD,KatherineM.Berg,MD,act.TemperatureManagementAfterCardiacArrestAnAdvisoryStatementbytheAdvancedLifeSupportTaskForceoftheInternationalLiaisonCommitteeonResuscitationandtheAmericanHeartAssociationEmergencyCardiovascularCareCommitteeandtheCouncilonCardiopulmonary,CriticalCare,PerioperativeandResuscitation[J].Circulation.2015;132:171-183.GeorgeNtaios,TomaszDziedzic,PatrikMichel,act.EuropeanStrokeOrganisation(ESO)guidelinesforthemanagementoftemperatureinpatientswithacuteischemicstroke[J].WorldStrokeOrganizationz2015;6(4):125-132.DOI:10.1111/ijs.12579.[3]张斌，李瑞杰,姜生茂，江利冰,蒋守银，张茂.ICU目标体温管理:法国指南[J].中华急诊医学杂志,2017,26(8):858-859.[4]吴冠虹，郑翠红，李华萍.脑卒中发热患者目标体温管理的研究进展[J].护理学杂志,2017,32(9):94-97.[5]赵泽华，聂时南，刘云，刘力行,韩小琴.急诊创伤后患者低体温管理流程的研究进展[J].护理学杂志,2017,32(12):98-102.[6]医脉通，心脏骤停后应用目标性体温管理的加拿大联合指南11410_236.htmlICU目标体温管理法国指南证据质量评分规则：高质量证据：进一步研究几乎不可能改变目前结果中等质量证据：进一步的研究可能改变效应量的可信区间，甚至可能改变效应量本身。低质量证据：进一步的研究很可能改变效应量的可信区间，甚至可能改变效应量本身。极低质量证据：任何效应量的估计很可能是不可能的。推荐水平：强推荐：GRADE1+,GRADE1-弱推荐：GRADE2+,GRADE2-本指南共含30条推荐意见，其中强推荐3条（GRADE1）;弱推荐13条（GRADE2）;专家意见14条。第一部分心脏骤停后TTMR1.1成人：院外心脏骤停（OHCA）如果初始为可电击复律心律（室颤以及无脉性室速），在恢复自主循环后仍然昏迷者，我们推荐使用TTM,以改善神经功能预后良好者的生存率（GRADE1+）o儿童：院外或院内心脏骤停（IHCA）无论初始心律是否可电击复律,在恢复自主循环后如仍处于昏迷状态，我们推荐使用TTM维持正常体温，以改善神经功能预后（专家意见）。R1.2成人：OHCA如果初始为非可电击复律心律（心脏停搏或者无脉性电活动），在恢复自主循环后仍然昏迷者，我们建议考虑使用TTM,以改善神经功能预后良好者的生存率（GRADE2+）。儿童：无论初始心律是否为可电击复律，在恢复自主循环后如仍处于昏迷状态，我们不建议使用32・34。（：的TTM进行改善神经功能预后良好者的生存率（GRADE2-）。R1.3成人IHCA,在恢复自主循环后仍然昏迷者，我们建议考虑使用TTM以改善神经功能预后良好者的生存率（专家意见）OR1.4心脏骤停后，我们建议考虑目标体温维持在32-36（,以改善神经功能预后良好者的生存率（GRADE2+）。R1.5对于心脏骤停患者，我们不建议在转送至医院途中输注大量冰盐水启动TTM（GRADE2-）。第二部分创伤性颅脑损伤（TBI）后TTMR2.1成人重型TBI:我们建议考虑目标体温为35-37℃,以控制颅内压（GRADE2+）。儿童重型TBI:我们推荐实施维持正常体温的TTM（专家意见）。R2.2成人重型TBI:我们建议考虑目标体温为35-37（,改善生存率以及神经功能（GRADE2+）o儿童重型TBI:我们不推荐32・34（区间的目标体温进行改善预后或者控制颅内压（GRADED）。【本段含R2.1与R2.2中儿童部分】一项包括225名