循证医学讲稿-循证检索

第三章循证检索第一节循证证据资源一、循证证据资源分类2006年，加拿大McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授HaynesR.Brian将循证医学证据资源分为五级结构，提出循证资源“5S”模型，即原始研究（studiesX综述（syntheses\证据摘要（synopses\综合证据（summaries\证据系统（sys-tems），形成了以原始研究为基础、以证据系统为终端的金字塔模型（pyramidofevi-dence）（jAi03-1X图3-1循证医学证据资源金字塔模型（一）证据系统证据系统即计算机决策支持系统（computerizeddecisionsupportsystem,CDSS），是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。如果电子病历系统已经整合了计算机决策支持系统，能可靠地将患者的特征与当前的循证治疗指南相连接，就无需检索其他证据。证据系统是证据总结、整理、整合和提供过程的终端，也是证据提供系统的最高形式。现有的数据库尚不能达到如此高智能化程度，只有一些循证医学数据库具有部分功能。（二）综合证据综合证据是总结整合了较低层次当前可得的最佳证据，针对某一具体疾病提供有关其治疗选择的全面证据。因此，现有的总结比单个证据概要、系统综述或原始(一)检索词对拟解决的临床问题进行相关文献检索，首先要正确选择检索词。检索词是表达信息需求和检索课题内容的基本单元，检索词选择恰当与否直接影响检索效果。检索词的确定主要依据PICO原则对提出的临床问题进行分解。通常检索词主要来源于P(研究对象)和I(干预措施)，而较少采用c(对照措施)和0(结果指标1当根据P和I检索结果太多时，可考虑通过c和。进行限定。用于表达文献主要内容的词语属于文献检索语言中的主题检索语言，其中应用较多的是主题词法和关键词法。(二)检索策略检索策略(searchstrategy)是指在解析相关问题的基础上，明确检索的目的和信息需求，选择适当的数据库，确定检索词并构造检索式，从而制订出较为完善的检索计划和方案，根据检索的实际情况适当地修改和调整检索策略，以达到最佳的检索效果。不同数据库检索策略不全相同，因此制订循证医学检索策略，必须要熟悉检索系统的特点，掌握基本检索技巧和方法。1.扩大检索范围，提高查全率当检索记录太少时，可以使用以下方式提高查全率。(1)采用主题词进行检索：(2)采用自由词检索：(3)采用“OR”运算符检索：(4)采用截词检索：(5)采用通配符检索：(6)采用索引词表(Index)检索：2.缩小检索范围，提高查准率如果检索出的文献太多，可以用以下方法来缩小检索范围。(1)采用主题词表进行检索：(2)采用“主题词剧主题词〃组配检索：(3)采用限定字段的检索方式进行检索：(4)采用运算符检索：(5)通过“Suggest”功能选词:四、评价、总结研究证据检索出相关文献后的任务是对证据进行评价和总结。为循证医学实践而评价文献,主要是从证据级别和临床适用性来评价检索结果的临床实践意义，可信的、有意义的结果未必能在所有不同的患者中得到重复，因此还必须对研究结果在具体患者中的外推进行判断，进而才能利用这些证据进行临床决策。五、应用临床证据获得较为满意的最佳证据后，并没有结束循证医学实践过程，因为“证据不会自己作出诊疗决定〃。在最佳证据的基础上，决策还必须考虑临床环境和患者的意愿。现有的费源是有限的，即使富裕的发达国家也没有支付所有现有医学干预措施的能力，选择性地使用医学措施是现实的必然。决定人们选择取向的是人们的价值取向人们总是把有限的资源用在那些他们认为最重要、最有价值的事物上，而事物价值的大小是由人的价值观决定的。检索和搜集证据的基本步骤，如图3-2所示。图3-2循证医学证据检索步骤小结进行循证检索，实践者必须能够提出临床问题，并确定问题的类型，选择合适的数据库，确定相应检索词和制订检索策略，检索和评价相关的文献，最后依据有关的证据、临床环境和患者及家属的意向，作出最佳的临床决策。研究更具优势。（三）证据概要证据概要即循证期刊摘要（evidence-basedjournalabstracts），是经过临床专家对原始文献和系统综述进行严格评估后，对所收集整理的信息资源作出综合、简洁的描述，以概要形式发表。（四）系统综述系统综述是针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后）系统、全面收集所有相关的原始研究，并对原始研究的方法学质量进行评估，进而对其结果进行整理、分析和综合，得出可靠的综合结论。（五）原始研究原始研究是产生和提供证据的基本单位，是所有其他证据衍生品的原始材料。通常只有在上述数据库资源中未能检索到需要的文献时才检索原始研究数据库。二、选择证据资源的标准临床证据具有多样性和无穷性，只要是医学基础研究或临床上存在的知识，都可被视为证据。大规模的随机对照试验得出的结果是证据，一组临床病例观察也是证据；临床试验是证据，动物或细胞实验也是证据；正确的结果是证据，错误的结果也可能被当成正确的证据，但并非所有的临床证据都是循证医学证据，循证医学中的证据，基本都加有限定词"最佳如何从大量的临床文献中发现最佳证据并加以应用呢?我们在选择或评价循证医学证据资源时，应遵循以下四条标准：（-）循证方法的严谨性L循证方法的严谨性循证方法的严谨性是指研究方法的描述包括三方面内容：（1）推论是否严格遵循证据；（2）提出推荐意见时是否给出支持其结论的证据强度；（3）是否为读者提供了证据链接以方便阅读。2.循证医学实践在总结证据资源时，应确定临床问题类型并构建问题，系统全面检索相关证据资源，严格评价每个研究的真实性、重要性和适用性，恰当总结并合成结果。（二）内容的全面性和特异性L内容全面性是指描述的内容是否充分覆盖了该专业领域提出的问题类型（包括治疗、诊断、预后、病因和不良反应12,内容特异性是指证据资源是否专门针对某一类临床实践的具体专业领域。特异性高的数据库资源针对性强，使得临床工作人员检索更方便、快捷。（三）易用性易用性是指证据资源是否能快速、便捷地为循证实践者提供需要的信息。临床医生工作繁忙，在诊疗患者时很难花费大量时间去查寻相关最新证据，所以选择信息检索的资源应该方便快捷。（四）可获得性可获得性是指在需要使用的任何场所均能方便获取，并能支付其费用。理论上讲,“5S〃金字塔模型中越接近顶层的信息姿源，其可靠性和有效性越高，同时，这些资源的价格也相对越高。临床医生通常利用所在医院或医学院校图书馆检索证据资源，个人订阅昂贵的期刊或数据库的可能性极小。第二节常用循证医学数据库资源一、证据系统MapofMedicine是一个正在建设和发展的临床决策证据系统，是疾病诊治的临床路径与相关证据的结合。MapofMedicine的建设是以临床医师可能遇到的临床问题为切入点，以诊治患者的程序作为线索，连接各种类型的研究证据,同时提供当地诊断及治疗指南，并与患者的病情及其他相关信息连接。目前只有英国部分医疗卫生服务机构在使用。二、综合证据(一)临床证据l.ClinicalEvidenceClinicalEvidence().UpToDateUpToDate().PIER(Physicians,InformationandEducationResource)PIER(http:///index.html)(二)临床指南l.NGC(USNationalGuidelinesClearinghouseDatabase)NGC(http://).SIGN(ScottishlntercollegiateGuidelineNetwork)SIGN()3.中国临床指南文库(ChinaGuidelineClearinghouse,CGC)CGC(http://:820)三、证据概要(一)APCJournalClubAPCJournalClub()是由美国内科医师协会创办的，先由工作人员从130种世界最具影响力的临床医学杂志中筛选出那些方法学严谨、涉及临床问题、报告了重要临床结局指标的高质量原始研究和系统评价，再由国际上熟悉研究方法的资深临床专家，针对每项研究的质量、结果、应用和注意事项等进行一个简昭扼要、通俗易懂的总结和述评，整理成证据概要，并以期刊的方式发表。(二)BandolierBandolier()是一种登载使用循证医学方法制作的、为临床工作者提供诊治信息等的印刷型和电子版刊物，收集包括以临床研究为基础制作的系统综述以及从二级研究杂志(secondjounals)中选择的信息等。该出版物的特点是收集内容广泛，选择的主题涉及各临床专业，全国均可使用，评估的证据包括评论或推荐意见。四、系统综述(一)CDSRCDSR(CochraneDatabaseofSystematicReview)常用的中文名称为Cochrane系统评价数据库，发表在Cochrane图书馆()，是现今最重要的系统评价文献库。Cochrane系统评价是Cochrane协作网的评价员按照统一工作手册(CochraneHandbookforSystematicReviewsoflnterventions)，在相应Cochrane评价小组编辑部的指导和帮助下所完成的系统评价。(二)DAREDARE(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects)常用的中文名称为效果评价文摘库，是评价干预措施疗效的免费系统评价数据库。DARE涉及的领域较为广泛，除与健康相关的治疗干预措施外，还包括诊断性试验、公共卫生、健康促进、药理学、外科、心理学等，补充提供了一些Cochrane系统综述尚未涉及(或涉及较少)领域的相关信息。DARE可通过CRDDatabase()和CochraneLi-brary()等检索库免费获取。DARE检索简单方便，对没有充足时间评价文献或不能获取系统评价全文的临床医生非常实用。五、原始研究(一)MedlineMedline是原始研究最权威的文献库之一，是卫生研究和医疗实践的首要数据库。它包含的内容十分全面，而且索引和检索系统完善，是其他所有高级文献库的基础。但是，Medline包含的内容庞杂，从上千万的文献中找几篇或几十篇有关的文献，犹如大海捞针。检索Medline的途径很多，多数通过Ovid()和PubMed()进彳亍检索。(二)PubMedClinicalQueriesPubMedClinicalQueries()可直接获得与临床应用相关的文献资料。PubMed在此部分采用了检索过滤器，即由有关专家在检索系统中预设了针对有关临床问题的检索策略，通过此方式检索可快速了解涉及临床的病因、诊断、治疗、预后及临床预防五个方面的内容。随着循证医学的发展,"ClinicalQueries"于2001年又新增了系统评价方面的内容。该检索简单、快捷，是一个常用的文献检索数据库。(三)EmbaseEmbase()又称生物医学信息库，是欧洲的大型医学文献数据库，存储了超过2300万条索引记录，涵盖了超过7500部经同行评审的近期期刊，重点在药物和卫生领域。由于Embase数据库费用高，可及性差，约70%条目未包括在Medline中，临床医生较少使用此数据库。(四)Cochrane临床对照试验中心注册数据库Cochrane临床对照试验中心注册数据(Cochranecentralregisterofcontrolledtrails)，简称CENTRAL或ClinicalTrails,是随机对照试验和半随机对照试验的数据库，该数据库由Cochrane协助网组织、协调和编制，采用计算机和手工检索相结合的方法，从医学杂志、会议论文集、Medline.Embase及其他文献数据库收集随机对照试验或对照临床试验(controlledclinicaltrails,CCT)信息，并对RCT和CCT按统一规范鉴别及质控，为进行系统评价提供系统、全面和准确的原始资料库。(五)中国生物医学文献数据库(CBM)中国生物医学文献数据库(ChinsesbiomedicalliteraturedatabaserCBM)(http://si-)是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的，是目前中国内地生物医学领域收录期刊齐全、更新速度快的大型专业综合文献数据库。该数据库收录了1978年以来1600余种中国生物医学期刊及汇编、会议论文的文献题录，收录范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学等生物医学的各个领域。（六）中国知网（CNKI）CNKI（）是中国知识基础设施工程（Chinanation-alknowledgeinfrastructure.CNKI）中最重要的数据库。CNKI是目前世界上最大的连续动态更新的中国期刊全文数据库。收录了1994年以来（部分可追溯到1979年或创刊年）国内8200余种期刊，内容覆盖了自然科学、工程技术、农业、哲学、医学、人文社会科学等各种领域，涉及近4000个学科专业。本数据库集题录、文摘、全文文献信息于一体，实现一站式文献信息检索、具体知识分类导航、众多入口等功能。（七）中文生物医学期刊文献数据库（CMCC）中文生物医学期刊文献数据库（Chinesemedicalcurrentcontents,CMCC）是解放军医学图书馆研制开发的中文生物医学文献书目型数据库，也是目前检索国内生物医学文献最常用的光盘数据库之一。涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、医学生物学、中医学、中药学、医院管理及医学信息等生物医学的各个领域，是国家和军队医药卫生科技/新的必备工具。CMCC数据库的数据与CBM的数据自1994年后大部分是相同的，因此检索1994年后的中文医学文献选用其中之一即可。第三节循证证据检索步骤一、确定临床问题类型和