危重患者的观察与护理课件

危重患者的观察及护理重症医学科

危重患者的护理

危重患者的概念及特点危重患者护理的重要性危重患者护理的内容

概念

危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时护理得当病人可能转危为安。反之则可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作、是争分夺秒的战斗。危重患者的特点？

管道多仪器多并发症多病情变化快老年化预后不确定费用高危重患者护理的重要性及时发现病情变化保证病人治疗效果预防各种并发症预防医疗纠纷提高护理满意度危重患者护理的内容严密的病情观察准时、正确执行医嘱临床基础护理病人的安全管理护理文件书写护患沟通如何判断生命体征？生命体征TPRBPCVP动态连续观测注意基础数据、关注既往史

注意数据真实性有异常时要提出疑问，找原因意识状态

定义：对外界刺激反应的精神状态分型：清醒嗜睡昏睡浅昏迷昏迷深昏迷

-意识、瞳孔变化1、神经外科患者（脑出血、硬膜外血肿、硬膜下血肿）案例12、神经内科患者（脑梗塞、缺血缺氧性脑病）3、呼吸系统疾病患者（II型呼衰）4、内分泌系统疾病患者（酮症酸中毒、低血糖）案例25、本身眼部疾患患者肌力

0级完全测不到肌肉收缩。

1级有肌肉收缩但不能产生动作

2级可以在床上水平移动但不能抵抗重力作用肢体抬不起来。

3级可抬起肢体但不能抵抗外力。4级可抵抗较弱的外力。

5级正常人的肌力。肌力肌力改变要及时发现，追究原因。重点关注对象：外科术后病人

长期卧床病人案例3老年患者呼吸系统管理危重患者特点：术后疼痛、卧床、意识障碍、自主咳嗽排痰能力减弱、气道环境改变。加强胸部物理疗法（翻身、扣背、雾化吸入、咳嗽、呼吸练习、体位引流、吸引）。呼吸系统管理保持呼道通畅，有效吸痰1、无人工气道吸痰（有效的口腔护理、气道湿化、吸痰管润滑、打开气道、严防缺氧）2、人工气道建立（意识、前期准备、配合）3、人工气道吸痰（气道湿化）

案例4

循环系统管理危重患者的特点：器官功能障碍、代偿能力下降、液体失衡、内环境紊乱

需要量化、精细化的液体管理！

循环系统管理易被护士忽略的细节：1、维持液体避免超过100ml的液体。2、尽量减少更换微量泵注射器所用的时间。3、随时观察微量泵及输液泵实际输入的速度与计划速度是否相符。4、注意止血带案例6营养支持重症病人的营养支持应尽早开始营养方案（肠内营养EN、肠外营养PN）学会计算热卡营养支持肠内营养：1、口服（床头抬高防止误吸）2、鼻饲（质量、速度、温度、量、床头抬高、防止堵管）3、经皮内窥境胃/空肠造瘘心理状态了解病人的心理状态，及时给予心理疏导以树立起其战胜疾病的信心预防意外事故的发生危重病人的预见性基础护理危重病人常见护理并发症压疮坠床化学药物渗漏冻伤、烫伤跌倒角膜干燥溃疡关节畸形、肌肉萎缩、垂足非计划性拔管危重病人的预见性护理跌倒的预见性护理进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴认真履行告知义务，防滑倒标识醒目提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“3个3分钟”生活起居原则危重病人的预见性护理角膜干燥、溃疡的预见性护理加强眼部的清洁昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔防止异物入眼危重病人的预见性护理化学药物渗漏的预见性护理选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉危重病人的预见性护理冻伤的预见性护理大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30℃使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接危重病人的预见性护理烫伤的预见性护理普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹热水袋不宜直接接触患者皮肤治疗部位有金属移植物者禁用热疗使用热疗时，加强巡视，班班交接危重病人的预见性护理非计划性拔管的预见性护理妥善固定，标识清楚，班班交接风险评估，床旁监护保护性约束烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管心理护理，健康教育舒适护理危重病人的预见性护理导管相关尿路感染的预见性护理严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性插管和维护人员加强培训3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管保持管路通畅及密闭手卫生标准预防避免为预防感染而频繁更换导管危重病人的预见性护理中心静脉导管相关血流感染的预见性护理遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障选择合适的插管部位，严格无菌操作严格手卫生、标准预防充分的皮肤消毒严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除避免为预防感染而频繁更换导管危重病人的预见性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理无禁忌症者床头抬高30-45度每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机手卫生，标准预防定期使用洗必泰进行口腔护理呼吸机管路定期更换，有污染随时换加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除冷凝水要及时倾倒，防止反流吸痰时注意无菌操作护理记录重要性作为

法庭证据，以确定有无护理责任及责任大小的依据，来决定是否赔偿及赔偿的多少。

严格、规范、及时书写护理记录至关重要！！！护理记录书写规范字迹清楚，正规涂改准确、及时、真实内容简明扼要，使用医学术语医护记录一致护理记录书写内容生命体征及病情变化治疗情况用药情况护理过程护理记录要求生命体征：0.5-1小时／次病情变化：及时书写治疗情况：如胸穿、导尿、吸氧、呼吸机等用药情况：用药时间、滴速、用药反应等护理过程：护理观察情况和治疗经过凡是有护嘱的，在护理记录上一定要有反映！！！护理观察及操作记录内容检查口腔情况记录：每日至少一次检查输液部位皮肤情况（注明输液部位）：每日至少一次有压疮风险的皮肤情况，班班交接记录长期卧床的患者，保持肢体功能位及肢体锻炼要有记录护理观察及操作记录内容翻身、拍背有记录针对疾病的重要健康教育要有记录针对存在安全隐患的安全教育要有记录并签字如患者及家属拒绝治疗和护理，应有记录并签字危重病人的转运科内转运（转床）科间转运（科与科）送检（CT、核磁共振）院间转运危重病人的转运安全转运决策与知情同意

1、遵医嘱执行2、转运前应将转运的必要性和潜在风险告知家属，并征得家属的知情同意并签字。3、在现有的条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效的气道开放、通气及氧合的患者不宜转运，但需要积极外科手术干预的急症，视病情和条件可积极转运。危重病人的转运安全转运前的准备病人评估、转运人员评估、转运工具评估危重病人的转运安全转运中

密切观察生命体征危重病人的转运安全转运交接到达接收科室或医院后，转运人员应与接收科室或医院负责接收医务人员进行正式交接以保持治疗护理的连续性。护理交接内容：生命体征、神志、瞳孔、诊断、病情、治疗、特殊检查阳性结果、仪器参数、皮肤、导管、切口敷料、引流、医疗护理文书完整性、转运过程有意义的