RAS基因及EGFR检测在结、直肠癌治疗中的意义(讲课)

RAS及EGFR检测在结、直肠癌治疗中的意义武警安徽总队医院佘明金全RAS测定包括哪些？临床实践中检测的全RAS检测包括哪些？应用西妥昔单抗需要根据RAS突变情况，RAS检测是否要用复发转移后的标本进行检测？西妥昔单抗单药疗效？可以单独用药？关于RAS基因与RAS蛋白1981年科学家们在Harvery鼠肉瘤病毒和Kirsten鼠肉瘤病毒子代基因中发现含有来源于宿主细胞的基因序列，人们将这种宿主细胞基因称为ras。人类有3种ras，即H-ras、K-ras和N-ras，分别定位于11、12、1号染色体，三种ras高度保守，它们均含4个外显子，编码Ras。ras激活主要方式是点突变和基因扩增，常见点突变位点为第11、12、13、18、59、61密码子。胰腺癌、结直肠癌、肺癌等以K-ras突变为主；造血系统肿瘤N-ras的突变常见；泌尿系肿瘤以H-ras突变为主。RAS基因ras认识历程

1981 1985 1993 2006 20072021年6月2021年10月2021年ESMOHarvery发现K-ras基因突变可影响抗EGFR治疗的效果KRAS野生型转移性结肠癌有效K-ras突变检测被写入NCCN结直肠癌临床实践指南检测全ras基因Ras蛋白(简称Ras)分子量为21kD，故又名p21蛋白，活性类似于G蛋白中的α亚基，又因分子量小于G蛋白，又称小G蛋白。Ras属于单体GTP酶Ras超家族，是位于细胞膜胞质面的膜结合蛋白。正常情况下，受体酪氨酸激酶结合配体，形成二聚体，并发生自磷酸化而活化，活化的受体激活Ras，由活化的Ras引起蛋白激酶的磷酸化级联反响。RAS蛋白Sos蛋白激活Ras蛋白Grb2蛋白激活Sos蛋白负性因素：GAP〔GTP酶激活蛋白)正性因素：GEFRAS-GTP正性因素：一、结直肠癌全ras检测结直肠癌“全RAS〞检测全RAS测定包括H-ras、K-ras和N-ras〕,而目前临床实际只是检测K-ras和N-ras外显子2～4外显子。“扩展的ras〞分析〔‘expandedras’analysis〕这一名称似乎更为合理]。最近研究说明，在抗EGFR单抗疗效预测方面，“扩展的ras〞分析优于单纯检测K-ras外显子2基因状态。不同学术组织结、直肠癌指南就ras检测的要求存在差异。NCCN2021：所有mCRC患者应该接受肿瘤的ras突变检测〔K-ras以及N-ras〕，至少应该接受外显子2K-ras突变检测，如果有条件应该同时检测非外显子2以及N-ras的检测ESMO2021：任何使用EGFR抗体的先决条件是检测扩展的ras状态，否那么根据欧洲药品管理局规定不能使用EGFR抗体治疗。FDA最新修订〔2021.4〕的说明书中，西妥昔单抗在结直肠癌的适应证为K-ras野生型、EGFR表达的mCRC，可见只要求检测K-ras，尽管在讨论局部认为N-ras突变者也不能使用该药。CRYSTAL研究OS：RAS亚组比较CiardielloF,etal.2021ASCOAbstract3506.从KRAS野生型患者到RAS野生型的患者,疗效提高了2.3个月KRAS野生型患者中进一步发现15%~20%左右的新RAS突变患者，二、应用西妥昔单抗需要根据RAS突变情况，RAS检测是否要用复发转移后的标本进行检测？K-ras突变是结直肠癌发生中的早期事件，其突变状态在原发肿瘤与转移肿瘤中一致性高达80～97%。因此，K-ras/N-ras检测既可以选择原发瘤组织也可以选择转移灶组织。应该注意的是，EGFR单抗在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期结、直肠癌的辅助治疗中并无作用，因此不推荐对早期患者进行K-ras/N-ras测定。MutationsofKRASandBRAFinPrimaryandMatchedMetastaticSitesofColorectalCancer符合率80%〔12/15〕ArtaleS,Sartore-BianchiA,VeroneseSM,etal.MutationsofKRASandBRAFinprimaryandmatchedmetastaticsitesofcolorectalcancer.JClinOncol2021;26:4217-4219.ConcordantAnalysisofKRASStatusinPrimary

ColonCarcinomaandMatchedMetastasis符合率97%〔1/38〕MarianiP1,LaeM,DegeorgesA,etal.ConcordantanalysisofKRASstatusinprimarycoloncarcinomaandmatchedmetastasis.AnticancerRes.2021;30(10):4229-4235.关于EGFR广义的EGFR〔epidermalgrowthfactorreceptor〕包括：ErbB-1/HER1〔狭义的EGFR〕、ErbB-2(neu,HER2)、ErbB-3(HER3)和ErbB-4(HER4)。头颈部鳞癌几乎所有的标本中均能检测到EGFR表达，而结直肠癌中EGFR表达率25-77%。西妥昔单抗是作用于HER1〔狭义的EGFR〕的单克隆抗体。EGFR在实体瘤中的表达瘤种EGFR表达率（％）头颈部肿瘤95-100神经胶质瘤40-63结肠癌25-77胰腺癌30-50肺癌40-80乳腺癌14-91卵巢癌35-70前列腺癌39-47肾癌50-90膀胱癌31-48HerbstRS,ShinDM.Cancer.2002;1593-1611.RAS与EGFR的关系为什么爱必妥的应用需要检测RAS的状态？为什么爱必妥的应用需要检测RAS的状态？40%ofcoloncarcinomas:EGFRactivated,butK-RASmutated(K-RASmut)mCRC靶向治疗主要的信号转导通路RASSrcPIP2PI3KPIP3RASRAFMEKERKPTENAKTp70s6kMTORRictorMTORRaptorAnti-c-METOnartuzumabHGFEGF

TGF-

HB-EGF

EpiregulinVEGF

PlGFVEGFREGFR(HER1)c-METPI3K下游通路抑制剂正待研究e.g.BKM120,perifosine,MK2206,everolimus,temsirolimusPI3KinhibitorGDC-0941MEKinhibitor

RG7421selumetinibBRAF抑制剂Vemurafenib西妥昔单抗Anti-VEGF贝伐珠单抗阿柏西普Anti-VEGFR瑞戈非尼粗体为获得mCRC治疗适应症的生物制剂Siena,etal.JNCI2021生长因子基因转录突变的ras所编码的Ras蛋白构象改变而呈持续活化状态，即便封闭EGFR，信号仍向下游传导。RAS与EGFR的关系细胞浆细胞核三、西妥昔单抗单药疗效？可以单独用药？体能状况差或/和不能耐受化疗的mCRC患者，如ras为野生型可以考虑西妥昔单抗单药治疗。值得注意的是，这类研究多以经历了多线治疗失败、体能状况较差的患者为研究对象。一项研究共纳入了329例伊立替康耐药的晚期结肠癌患者，分别接受伊立替康+西妥昔单抗〔n=218〕和单药西妥昔单抗〔n=111〕治疗。联合组和单药组反响率〔22.9%vs10.8%〕、中位TTP〔〕，联合组优于单药组，但中位生存无差异〔〕。该研究发表于2004年，ras状态尚未作为变量22.9%(50/218)10.8%(12/111)单药CunninghamD,etal.Cetuximabmonotherapyandcetuximabplusirinotecaninirinotecan-refractorymetastaticcolorectalcancer.NEnglJMed2004;351:337-345.22.9%VS10.8%西妥昔单抗联合伊立替康或单药在伊立替康耐药的转移性结直肠癌中的应用总结了西妥昔单抗单药或联合化疗作为mCRC的一线、二线及三线治疗方案，比较了未经选择的患者、K-ras野生型和K-ras突变型患者在RR、PFS、OS上的差异。BanckMS1,GrotheyA.BiomarkersofResistancetoEpidermalGrowthFactorReceptorMonoclonalAntibodiesinPatientswithMetastaticColorectalCancer.ClinCancerRes.2021;15(24):7492-7501.单药有效率为13%总结全